醫(yī)療保險制度改革情況匯報──積極擴面強化管理扎實推進醫(yī)療保險制度改革

1、醫(yī)療保險制度改革情況匯報一積極擴面強化管理扎實推進醫(yī)療保險制度 改革 醫(yī)療保險制度改革情況匯報一積極擴面強化管理扎實推進醫(yī)療保險 制度改革 積極擴面強化管理 扎實推進醫(yī)療保險制度改革 遼陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理范文先生版權(quán)所有, 去年月 遼陽市從某年月份啟動實施基本醫(yī)療保險制度改革；面對起步晚、擴 面任務重、管理基礎薄弱的壓力；我們牢固樹立最大限度保障參保人醫(yī)療 權(quán)益思想，始終堅持擴面與管理兩手抓；經(jīng)過三年來的艱苦探索和不懈努 力，已經(jīng)建立起比較完備的醫(yī)療保險政策體系、以人為本的管理服務體系 和多層次的保障體系，我市醫(yī)療保險走向了規(guī)范發(fā)展， 平穩(wěn)運行，醫(yī)、患、 保三方基本滿意的良性循環(huán)軌道，實

2、現(xiàn)了高點起步、跨越發(fā)展。 、我市醫(yī)保改革的基本情況和主要特點 截止到去年月，全地區(qū)參保人數(shù)已達人，覆蓋面；基金累計征繳萬元, 累計支出萬元，節(jié)余率；參保人住院特殊病種門診醫(yī)療個人負擔比例從啟 動之初的降為此確定定點醫(yī)療機構(gòu)家，定點零售藥店家，形成了布局合理、 功能齊全的就醫(yī)、購藥服務體系；以遼陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行 辦法等個政府文件為主體，一系列擴面、就醫(yī)、管理、結(jié)算文件相配套 的政策體系基本形成；在實施基本醫(yī)療保險基礎上，建立了超限額補充醫(yī) 療保險、公務員醫(yī)療補助、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險和 離休人員醫(yī)療保障制度，全市多層次醫(yī)療保障體系已經(jīng)形成。 我市醫(yī)療保險制度改革有四

3、個突出特點 一是擴面進展快，中直大企業(yè)全部參加醫(yī)療保險。 去年的總參保人數(shù)比啟動之初凈增倍，遼化、慶化、十九局和弓長嶺 礦等四大企業(yè)計萬名職工全部參加基本醫(yī)療保險，二是靈活就業(yè)人員參保 持續(xù)形成熱潮，靈活就業(yè)人員醫(yī)保已成為全市醫(yī)療保險重要增長點。 到去年月，靈活就業(yè)人員參保已達人，共收繳靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險 費萬元，支出萬元，基金當期節(jié)余率此比單位參保的基金節(jié)余率高近個百 分點。 靈活就業(yè)人員醫(yī)保工作保證了并軌失業(yè)人員及時接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系; 為維護社會穩(wěn)定和促進醫(yī)療保險自身發(fā)展起到了重要的作用。 三是兩個定點管理力度大，基本杜絕了定點醫(yī)療機構(gòu)分解住院、串換 藥品、串換病種和亂收費等嚴重違規(guī)和定

4、點零售藥店串換藥品、保健品的 違規(guī)問題。 啟動實施醫(yī)保改革以來；我市始終將對兩個定點的監(jiān)督管理工作作為 醫(yī)療保險工作的一項重要內(nèi)容來抓；三年來，共查處違規(guī)定點醫(yī)院家次, 扣除保證金萬元，其中一次扣除保證金五萬元以上的有兩家市第二醫(yī)院和 遼化醫(yī)院；查處違規(guī)定點藥店家次，取消定點資格一家；暫停三個月醫(yī)保 服務資格八家；扣除保證金萬元。 四是醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡建設起點高，實現(xiàn)了網(wǎng)上實時監(jiān)控和參保人 就醫(yī)購藥一卡通。 即參保人可以持卡到全市任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就 醫(yī)購藥，進一步促進了醫(yī)藥市場資源的優(yōu)化和整合，達到了方便快捷和質(zhì) 優(yōu)價廉的目的。 二、主要做法 -大力實施擴面，分類指導，不拘

5、一格，實現(xiàn)應保盡保醫(yī)保啟動之初 的擴面是先將效益好、退休人員少的單位納入醫(yī)保，盡快形成基金積累。 在隨后的擴面中，難度越來越大，我們因地制宜，堅持原則性與靈活 性統(tǒng)一，多種措施并舉，分別將不同人群納入醫(yī)保范圍，基本實現(xiàn)應保各 保。 1.落實擴面目標責任制。 將省下達擴面指標分解到縣區(qū)、部門和單位，納入市政府對縣區(qū)政府 和政府有關(guān)部門政績考核的重要內(nèi)容。 市政府成立以常務副市長為組長的醫(yī)療保險改革領導小組，不定期深 入到縣區(qū)和大企業(yè)督促擴面；每季度通報擴面情況，對擴面中的問題多次 專題召幵會議研究解決辦法。 各單獨統(tǒng)籌縣區(qū)分別成立醫(yī)療保險領導機構(gòu)，主要領導親自抓擴面, 并將擴面指標層層分解到基層

6、； 制定了完成任務的時間表，實現(xiàn)責任到人。 2因地制宜，對不同的單位和人群制定不同的參保政策一是對大企業(yè), 實行統(tǒng)一政策、委托管理。 即大企業(yè)向市醫(yī)保中。 心繳費，醫(yī)保中心將上繳的統(tǒng)籌部分扣，其余的統(tǒng)籌基金和個人賬戶 基金按照超支不補、節(jié)余歸己的原則于以返還，委托該企業(yè)自行管理，職 工就醫(yī)年內(nèi)不放幵，待遇支付嚴格按照市統(tǒng)一政策規(guī)范運作。 大企業(yè)按此政策參保，即增加了參保的權(quán)重，又產(chǎn)生了重大的示范效 應，推動了擴面的深入幵展。 二是對有能力繳費但退休人員比例高的單位，按基本醫(yī)療保險政策繳 費的同時，對退休人數(shù)超過在職職工以上部分，征收風險調(diào)劑金，保證一 些企業(yè)如有機化工廠在職職工僅人，退休人員人

7、、市橡膠廠在職人、退休 人、市塑料廠在職人、退休人及時參保，比常規(guī)思維下的分期分批納入醫(yī) 保縮短年時間。 三是對困難企業(yè)降低繳費比例，但待遇不降低。 我市規(guī)定困難企業(yè)繳費率為比正常參保企業(yè)降低個百分點，但是其退 休人員同樣建立個人賬戶。 按此辦法，戶困難企業(yè)人納入保障范圍，最大限度地保證了退休人員 的基本醫(yī)療權(quán)益，這在全省是首創(chuàng)的。 四是對醫(yī)改前破產(chǎn)企業(yè)，實行同級財政按每位退休人員元標準繳費; 對無繳費能力單位退休人員，實行由單位或單位主管部門籌集資金為主, 同級政府配比補助為輔的辦法。 即單位或主管部門籌集元，同級財政配比補助元。 退休人員實行住院費用統(tǒng)籌，不建立個人帳戶。 現(xiàn)已將人納入了醫(yī)

8、療保險范圍。 五是對靈活就業(yè)人員，實行退休后建立個人帳戶，工齡視為保齡的政 策鼓勵接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系。 堅持保障醫(yī)療權(quán)益與防范風險相結(jié)合的原則，在繳費標準確定為上年 市社會平均工資的叫，繳費年限為年其中實際繳費年限至少滿年，在風險 控制上設立參保時限和醫(yī)療待遇等待期，對超過規(guī)定期限個月參保的，個 月以后享受待遇，并且退休后不手建立個人帳戶。 3加大宣傳力度，掀起靈活就業(yè)人員參保熱潮。 市勞動保障局會同市委宣傳部聯(lián)合下發(fā)醫(yī)療保險宣傳方案，對宣傳工 作進行總體安排和周密部署；一是每年月份確定為全市醫(yī)療保險宣傳月； 以問答和圖表的形式編輯了醫(yī)療保險改革宣傳提綱人印發(fā)宣傳單萬份， 編印醫(yī)療保險政策法規(guī)匯

9、編冊，開展聲勢浩大的宣傳活動；二是利用 新聞媒體開展大型新聞發(fā)布會，在電臺、電視臺、報紙設立專欄宣傳參保 政策；三是針對靈活就業(yè)人員參保從政策上不能實行強制，只有在宣傳上 下功夫的實際情況，市勞動保障部門和醫(yī)保中。 心的領導班子分片包干，組織醫(yī)保中。 心工作人員和定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員余人深入全市個社區(qū)，開展專門 的靈活就業(yè)醫(yī)保宣傳活動，形成靈活就業(yè)人員參保熱潮。 范文先生版權(quán)所有， 4加大監(jiān)察力度，依法推進擴面工作幵展。 在擴面工作中。 我們注意發(fā)揮勞動監(jiān)察作用，建立勞動部門內(nèi)部的聯(lián)動機制，市勞動 保障行政部門委托醫(yī)保中。 七下達參保繳費通知單，凡未按規(guī)定期限參保的，移交勞動監(jiān)察支隊 強制執(zhí)行

10、。 僅去年就對戶拖不參保和欠費斷保單位實行處罰，督促參保人。 二強化管理，不斷提高醫(yī)療保險管理和服務水平實現(xiàn)用比較低廉的費 用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，努力滿足廣大群眾的基本醫(yī)療服務需要的目 標，管理至關(guān)重要。 我們在不斷擴大覆蓋面的同時，始終將管理工作同步進行，推動全市 醫(yī)保納入擴面帶動管理、管理促進擴面的良性運作軌道。 1適時調(diào)整政策，減輕個人負擔。 某年我市對個人負擔醫(yī)療費的政策進行了大規(guī)模調(diào)整。 取消部分乙類藥品的先行自負比例，降低診療項目自負比例，降低參 保人住院支付的統(tǒng)籌基金起村標準以上、最高文件限額以下的個人負擔比 例，取消精神病住院的起村標準和年度內(nèi)第三次以上腫瘤化療的起村標準。

11、 同時提高基本醫(yī)療保險和超限額補充醫(yī)療保險的最高文件限額，將原 年度累計支付萬元提高到萬元。 使參保人住院個人負擔比例由降為。 2加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店監(jiān)督管理，規(guī)范服務行為。 一是嚴格定點資格審查，建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店主要崗位 負責人醫(yī)療保險從業(yè)資格準入制度；二是引入競爭機制；將家民營醫(yī)療機 構(gòu)納入醫(yī)保范圍，有效地牽制了大醫(yī)院醫(yī)療費惡性增長的勢頭，三級醫(yī)院 部分腫瘤手術(shù)平均降幅元；三是對足點醫(yī)療機構(gòu)實施高質(zhì)量年終考核，對 考核結(jié)果在分以下家單位通過新聞媒體予以暴光，并將扣留的保證金作為 獎勵基金；建立起有獎有罰、鼓勵先進、鞭策后進的激勵機制；四是突出 加強對定點零售藥店管理，在全

12、省率先建立定點零售藥店考核制度，對銷 售日常生活用品、營養(yǎng)保健品等嚴重違規(guī)行為實行一票否決。 同時；在全省創(chuàng)造性地建立了醫(yī)保藥品付貨票制度，從根本上杜絕了 串換藥品行為。 嚴格監(jiān)管進一步規(guī)范了定點醫(yī)院和藥店的服務行為，使參保人滿意率 從啟動之初的提高到以上。 3加強基金管理，確保基金安全。 一是強化基金征繳，認真幵展繳費稽核，提高收繳率。 市醫(yī)保中心成立稽核小組；按照社會保險費征繳暫行條例人加強對 參保單位職工人數(shù)、工資總額和財務狀況的稽核，稽核參保單位人稽核面 超過參保單位總數(shù)地糾正瞞報、漏報和騙取醫(yī)療保險基分行為起，追回損 失萬元。 每年征繳率均達到以上。 二是加強基金使用管理。 制定科學

13、合理的結(jié)算辦法，實行總量控制、定額管理、超支分擔、節(jié) 余獎勵的辦法為主，同時將各個醫(yī)院的市級以上重點?？谱鳛閱尾》N結(jié)算 品種；如市中心醫(yī)院的腫瘤、心血管病，市二院的糖尿病，三院的婦產(chǎn)科 疾病等，用結(jié)算杠桿調(diào)整醫(yī)療服務行為，鼓勵醫(yī)院走科技興醫(yī)之路。 按照年終決算，對三家超出總量控制指標的單位，累計減少撥付醫(yī)療 費萬元。 我市兩年來的醫(yī)療保險改革取得了一定成績，但是同國內(nèi)先進城市相 比，還有相當大差距，我們將進一步解放思想，樹立超常規(guī)跨越式發(fā)展的 理念，爭取在今后工作中再創(chuàng)佳績，幵創(chuàng)遼陽醫(yī)保工作新局面。 員元標準繳費；對無繳費能力單位退休人員，實行由單位或單位主管 部門籌集資金為主，同級政府配比補

14、助為輔的辦法。 即單位或主管部門籌集元，同級財政配比補助元。 退休人員實行住院費用統(tǒng)籌，不建立個人帳戶。 現(xiàn)已將人納入了醫(yī)療保險范圍。 五是對靈活就業(yè)人員，實行退休后建立個人帳戶，工齡視為保齡的政 策鼓勵接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系。 堅持保障醫(yī)療權(quán)益與防范風險相結(jié)合的原則，在繳費標準確定為上年 市社會平均工資的叫，繳費年限為年其中實際繳費年限至少滿年，在風險 控制上設立參保時限和醫(yī)療待遇等待期，對超過規(guī)定期限個月參保的，個 月以后享受待遇，并且退休后不手建立個人帳戶。 3加大宣傳力度，掀起靈活就業(yè)人員參保熱潮。 市勞動保障局會同市委宣傳部聯(lián)合下發(fā)醫(yī)療保險宣傳方案，對宣傳工 作進行總體安排和周密部署；一是

15、每年月份確定為全市醫(yī)療保險宣傳月; 以問答和圖表的形式編輯了醫(yī)療保險改革宣傳提綱人印發(fā)宣傳單萬份, 編印醫(yī)療保險政策法規(guī)匯編冊，幵展聲勢浩大的宣傳活動；二是利用 新聞媒體幵展大型新聞發(fā)布會，在電臺、電視臺、報紙設立專欄宣傳參保 政策；三是針對靈活就業(yè)人員參保從政策上不能實行強制，只有在宣傳上 下功夫的實際情況，市勞動保障部門和醫(yī)保中。 心的領導班子分片包干，組織醫(yī)保中。 心工作人員和定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員余人深入全市個社區(qū)，開展專門 的靈活就業(yè)醫(yī)保宣傳活動，形成靈活就業(yè)人員參保熱潮。 范文先生版權(quán)所有， 4加大監(jiān)察力度，依法推進擴面工作幵展。 在擴面工作中。 我們注意發(fā)揮勞動監(jiān)察作用，建立勞動部

16、門內(nèi)部的聯(lián)動機制，市勞動 保障行政部門委托醫(yī)保中。 七下達參保繳費通知單，凡未按規(guī)定期限參保的，移交勞動監(jiān)察支隊 強制執(zhí)行。 僅去年就對戶拖不參保和欠費斷保單位實行處罰，督促參保人。 二強化管理，不斷提高醫(yī)療保險管理和服務水平實現(xiàn)用比較低廉的費 用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，努力滿足廣大群眾的基本醫(yī)療服務需要的目 標，管理至關(guān)重要。 我們在不斷擴大覆蓋面的同時，始終將管理工作同步進行，推動全市 醫(yī)保納入擴面帶動管理、管理促進擴面的良性運作軌道。 1適時調(diào)整政策，減輕個人負擔。 某年我市對個人負擔醫(yī)療費的政策進行了大規(guī)模調(diào)整。 取消部分乙類藥品的先行自負比例，降低診療項目自負比例，降低參 保人住院支

17、付的統(tǒng)籌基金起村標準以上、最高文件限額以下的個人負擔比 例，取消精神病住院的起村標準和年度內(nèi)第三次以上腫瘤化療的起村標準。 同時提高基本醫(yī)療保險和超限額補充醫(yī)療保險的最高文件限額，將原 年度累計支付萬元提高到萬元。 使參保人住院個人負擔比例由降為。 2加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店監(jiān)督管理，規(guī)范服務行為。 一是嚴格定點資格審查，建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店主要崗位 負責人醫(yī)療保險從業(yè)資格準入制度；二是引入競爭機制；將家民營醫(yī)療機 構(gòu)納入醫(yī)保范圍，有效地牽制了大醫(yī)院醫(yī)療費惡性增長的勢頭，三級醫(yī)院 部分腫瘤手術(shù)平均降幅元；三是對足點醫(yī)療機構(gòu)實施高質(zhì)量年終考核，對 考核結(jié)果在分以下家單位通過新聞媒體予以

18、暴光，并將扣留的保證金作為 獎勵基金；建立起有獎有罰、鼓勵先進、鞭策后進的激勵機制；四是突出 加強對定點零售藥店管理，在全省率先建立定點零售藥店考核制度，對銷 售日常生活用品、營養(yǎng)保健品等嚴重違規(guī)行為實行一票否決。 同時；在全省創(chuàng)造性地建立了醫(yī)保藥品付貨票制度，從根本上杜絕了 串換藥品行為。 嚴格監(jiān)管進一步規(guī)范了定點醫(yī)院和藥店的服務行為，使參保人滿意率 從啟動之初的提高到以上。 3.加強基金管理，確?；鸢踩?一是強化基金征繳，認真幵展繳費稽核，提高收繳率。 市醫(yī)保中心成立稽核小組；按照社會保險費征繳暫行條例人加強對 參保單位職工人數(shù)、工資總額和財務狀況的稽核，稽核參保單位人稽核面 超過參保單位總數(shù)地糾正瞞報、漏報和騙取醫(yī)療保險基分行為起，追回損 失