2021年醫(yī)療質量管理制度范文.doc

1、2021年醫(yī)療質量管理制度范文科室質量與安全管理小組工作記錄目錄第一部分科室質量與安全管理小組成員組成第二部分第三部分第四部分第五部分第六部分第七部分第八部分科室醫(yī)療質量與安全管理制度科室醫(yī)療質量與安全管理小組職責科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范（另備）科室質量與安全管理小組工作計劃科室質量與安全管理小組專題活動記錄手術患者預防性使用抗生素管理辦法急診中心醫(yī)師管理制度與崗位職責（另備）醫(yī)療質量管理小組工作制度質量與安全管理小組_：組長：副組長：組員：1、醫(yī)療質量管理小組在分管院長和院長的領導下進行工作，負責完成全科醫(yī)療質量管理，對全科醫(yī)療質量進行綜合評估，對全科的業(yè)務發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。2、

2、醫(yī)療質量管理小組每季度開會一次，討論和審定臨床工作中質量管理存在的問題，達到持續(xù)改進的目的。3、負責_和實施醫(yī)療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。4、_疑難病例、死亡病例、重大手術或罕見疾病、糾紛病案的討論。5、_醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的調查、協(xié)調處理和匯報工作。6、對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。7、參加各種醫(yī)療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。8、醫(yī)療質量管理小組的全體成員要自覺加強業(yè)務知識學習，不斷提高業(yè)務水平，要熟悉和了解各種質量指標以及具體的考核標準。9、每年終召開總結會議，總

3、結當年工作，制定次年工作計劃。10、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術：重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。11、病歷書寫。病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習。病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。體檢的全面性和準確性。上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的

4、規(guī)范性。日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。治療知情同意記錄的規(guī)范性，包括住院病人48小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄。處方（包括精神、麻醉（范本）處方）的合格率等。歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。12、護理及醫(yī)院感染管理：（1）各班職責落實情況；（2）基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；

5、（3）?？谱o理到位情況；（4）病房管理情況是否安靜、整潔、舒適、安全；（5）護理文書書寫的規(guī)范性；（6）急救藥品、器械的管理；（7）醫(yī)院感染_應急處理能力；（8）醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；（9）清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；（11）.抗菌藥物合理使用；（12）一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；（14）醫(yī)療廢物的管理；（15）加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。醫(yī)療質量管理小組職責1.負責全科醫(yī)療、醫(yī)技工作的質量監(jiān)督和管理。嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，按照安全生產的要求進行監(jiān)管。2.負責制定全科醫(yī)療、醫(yī)技工作質量管理年度工作計劃。3.負責制定和完善全科醫(yī)療質量管理制度、持續(xù)改進方案對對各項醫(yī)療質量標準

6、、各種診斷治療技術操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。（范本）4.對全科醫(yī)療、醫(yī)技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并對其存在的問題及時提出改進措施。5.審議制定有關醫(yī)療質量管理具體實施措施。對全科醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。6.制定全科新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。7.負責討論、決定全科醫(yī)療工作中的差錯、過失和事故等事件的科內處理意見，并上報主管院長和醫(yī)務處。8.負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識對開展對全科醫(yī)務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全科醫(yī)、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。認真貫徹“預防為主，安全第一”的原則。切

7、實落實各項安全生產措施。9.定期_相關人員對全科醫(yī)療質量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質量標準規(guī)范醫(yī)療每個環(huán)節(jié)，使質量水平不斷提高。10.對醫(yī)護人員進行安全生產宣傳教育及有關的法制教育。加強消防安全，醫(yī)療安全監(jiān)督，每年對職工進行消防安全知識培訓。安全管理小組在節(jié)假日前后對全科醫(yī)療區(qū)域進行安全檢查。科室質量與安全管理小組工作計劃一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會醫(yī)療事故處理條例精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固

8、樹立“質量與安全第一”的觀點。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常_典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。三、完善科室醫(yī)療質量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期_檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質量。充分發(fā)揮

9、科室質量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。_要定期召開醫(yī)療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程、四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。五、

10、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術質量。強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質量。六、重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用，在醫(yī)療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對

11、這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字。在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。八、嚴格科室技術準入，加強醫(yī)療質量考核。醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的

12、醫(yī)療服務。質量與安全管理學習一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會醫(yī)療事故處理條例精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常_典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病

13、人安全的同時加強自我保護。三、完善科室醫(yī)療質量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期_檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質量。充分發(fā)揮科室質量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。_要定期召開醫(yī)療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程、四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各

14、項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術質量。強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質量。六、重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用，在醫(yī)療

15、糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字。在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意

16、見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。八、嚴格科室技術準入，加強醫(yī)療質量考核。醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。_年度住院部質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質

17、量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標（二）病歷書寫1.病歷書寫規(guī)范的再學習和領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。3.體檢的全面性和準確性。4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性。5.日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。6.治療知

18、情同意記錄的規(guī)范性，包括住院病人48小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M藥品和器械知情同意談話記錄等。7.治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄。處方包括精神、麻醉（范本）處方的合格率等。8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。（三）護理及醫(yī)院感染管理1.各班職責落實情況。2.基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。3.?？谱o理到位情況。4.病房管理情況，是否安靜、整潔、舒適、安全。5.護理文書書寫的規(guī)范性。6.急救藥品、器械的管理。7.醫(yī)院感染_應急處理能力。8.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況。9.清潔、消毒、滅菌

19、執(zhí)行情況。10.手衛(wèi)生與自身防護落實。11.抗菌藥物合理使用。12.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。13.多重耐藥菌的預防與控制。14.醫(yī)療廢物的管理。15.加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2.科室實施全程質量管理重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。3.認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，檢查處理情況及時進行通報。4.每月_進行“三基”培訓，每季度_技能操作考核。5.加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6.提高科室