惡性心律失常的識別與處理

1、惡性心律失常的 識別與處理 一病區(qū) 上官麗仙 惡性心律失常概述及分類 概述概述：能在短時間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙， 導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù) 心律失常的程度及性質(zhì)分類的一種嚴(yán)重心律失 常，也是一種需要緊急處理的心律失常。 分類分類：快速型心律失常 嚴(yán)重的緩慢型心律失常 快速型心律失常 持續(xù)性室性心動 過速 心室撲動 心室顫動 預(yù)激綜合征伴心 房顫動 嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 高度或III度房室傳導(dǎo)阻滯 嚴(yán)重的緩慢型心律失常嚴(yán)重的緩慢型心律失常 惡性心律失常的病因和誘因 1 1、器質(zhì)性心臟病、器質(zhì)性心臟病 2 2、急性心肌梗死、急性心肌梗死 3 3、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重心力衰竭 4

2、 4、急性心肌炎、急性心肌炎 5 5、電解質(zhì)紊亂主要是低血鉀或高血鉀、電解質(zhì)紊亂主要是低血鉀或高血鉀 6 6、抗心律失常藥物、抗心律失常藥物 7 7、心肺復(fù)蘇后綜合癥、心肺復(fù)蘇后綜合癥 8 8、急性中毒、急性中毒 9 9、感染、感染 1010、ARDSARDS、MODSMODS 心電圖： 1. 3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)； 2. QRS寬大畸形，時間0.12，有繼發(fā)性ST-T改變 ； 3. 心室率通常為100250次/分，整齊； 4. 房室分離； 5. 心室奪獲和室性融合波； 6. 通常發(fā)作突然開始 室性心動過速室性心動過速 室性心動過速 多形性室速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 紊亂性室速 心率逐漸加快有蛻

3、變?yōu)槭翌澋氖宜?心率過快（230次/分）的持續(xù)性單形性 室速 單形性室速 多形性室速 心電圖上QRS波群形態(tài)多變 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 1.QRS波群振幅和方向每隔波群振幅和方向每隔310個心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；個心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)； 2.發(fā)作時發(fā)作時QRS頻率頻率160 280bpm； 3.基礎(chǔ)心率時大多有基礎(chǔ)心率時大多有QT間期延長傾向間期延長傾向 心室撲動心室顫動 1.QRS及ST-T無從分辨 2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動，頻率約150250 bpm 3.室顫，混亂波動，頻率約250500bpm 心室率快而不規(guī)則， 常達(dá)200 bpm以上， QRS波群寬大畸形 預(yù)激綜合癥預(yù)激綜合癥 合并房顫合并

4、房顫 嚴(yán)重的緩慢性心律失常 過緩的交界性逸搏心律并不齊 P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān) P波頻率快于QRS波頻率 心室起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧?度房室傳導(dǎo)阻滯 嚴(yán)重的緩慢性心律失常嚴(yán)重的緩慢性心律失常 竇性停搏 P波：正常之P波會在竇性節(jié)律中出現(xiàn)，但 卻消失于竇性停止的心律失常中 沒有P波出現(xiàn)時便沒有PR間段 ,沒有 QRS波群 心率：一般是正常的，但也有過慢的情況 惡性心律失常的急診治療 考慮的問題： 是否伴有器質(zhì)性心臟?。?是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？ 處理的原則： 基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素 的處理 循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) 相應(yīng)指南的建議 與具體

5、患者的情況相結(jié)合 處理心律失常不能只著眼于心律失常本身處理心律失常不能只著眼于心律失常本身 惡性心律失常的急診治療 目的目的： 終止心律失常（盡可能短時間內(nèi)） 恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定 治療原發(fā)疾病及誘因 惡性心律失常的急診治療惡性心律失常的急診治療 方 法 惡性心律失常的急診治療 室撲、室顫和無脈搏室速：心肺復(fù)蘇 首先進(jìn)行心肺復(fù)蘇+電除顫 時機(jī)是關(guān)鍵；成功電除顫取決于從心律失常 發(fā)生到行首次電除顫治療的時間，每延遲除 顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7-10%，超過10分 鐘，除顫成功可能性極小。 電除顫不成功，改善通氣，應(yīng)用抗心律失常 藥物 首選胺碘酮 單形性室速 血流動力學(xué)不穩(wěn)：同步直流電復(fù)律 血流動

6、力學(xué)穩(wěn)定：藥物治療 1.胺碘酮： 首次負(fù)荷劑量：1.5-2.5mg/Kg稀釋后于10分鐘 內(nèi)緩慢靜注，可重復(fù)，直到總量達(dá)9mg/Kg。 維持劑量：1.0-1.5mg/min 6小時后減量至 0.5mg/min，24小時總量可達(dá)20mg/Kg。 起效時同時開始口服制劑。 胺碘酮： 多形性室速 血流動力學(xué)不穩(wěn)：按室顫處理血流動力學(xué)不穩(wěn)：按室顫處理 血流動力學(xué)穩(wěn)定：有無血流動力學(xué)穩(wěn)定：有無QTQT間期延長間期延長 有有QTQT間期延長：間期延長： 1. 補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂（1-2g稀釋后靜注，繼 以1-8mg/min持續(xù)靜點(diǎn)）。 2.臨時起搏：適用于心動過緩和長間 歇導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速 3.異丙腎上腺素：

7、可作為起搏前的臨 時治療措施，不適用于缺血性心肌病及 高血壓、左室肥厚的病人。 方法：1-4 g/min，靜滴，隨時調(diào) 整劑量，使心室率維持在90-110次/分之 間。 無無QTQT間期延長：糾正病因和誘因間期延長：糾正病因和誘因 預(yù)激并房顫者 心房激動沿房室旁道前傳，心室率快而不規(guī) 則，常達(dá)200bpm以上，QRS波群異常。 當(dāng)平均預(yù)激性RR間期250ms或最短預(yù)激性 RR間期180ms時，患者易發(fā)生嚴(yán)重血流動力 學(xué)改變或蛻變?yōu)槭翌?，稱為高危預(yù)激綜合征。 治療：抑制旁道傳導(dǎo)，控制室率；改變心房 肌不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度，終止房顫 預(yù)激并房顫者 藥物：胺碘酮 普魯帕酮 普魯卡因酰胺 高危預(yù)激綜合征和

8、藥物治療不佳者， 直流電復(fù)律 惡性緩慢型心律失常急診處理 l藥物治療藥物治療 阿托品0.51 mg+5%GS10 ml靜脈推 柱 （注意：伴有青光眼患者禁用，前列 腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用）。 異丙腎上腺素0.55g靜脈泵（或滴） 入 （注意：對伴有心絞痛、心肌梗塞、 甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用）。 l安置臨時（或永久）人工心臟起搏器安置臨時（或永久）人工心臟起搏器 l治療原發(fā)疾病和誘因治療原發(fā)疾病和誘因 惡性緩慢型心律失常急診處理 l藥物治療藥物治療 阿托品0.51 mg+5%GS10 ml靜脈推 柱 （注意：伴有青光眼患者禁用，前列 腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用）。 異丙腎

9、上腺素0.55g靜脈泵（或滴） 入 （注意：對伴有心絞痛、心肌梗塞、 甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用）。 l安置臨時（或永久）人工心臟起搏器安置臨時（或永久）人工心臟起搏器 l治療原發(fā)疾病和誘因治療原發(fā)疾病和誘因 電風(fēng)暴 定義定義：24小時內(nèi)發(fā)生3次或以上的室速或室顫，每次持續(xù)30秒，間 隔5分鐘，多有血流動力學(xué)異常。 緊急處理要點(diǎn)緊急處理要點(diǎn)： 1.轉(zhuǎn)入CCU； 2.給予心臟裝置重新程控； 3.糾正潛在問題，如缺血、電解質(zhì)紊亂、致心律失常藥等 4.給予受體阻滯劑、胺碘酮等抗心律失常治療； 5.機(jī)械性血流動力學(xué)支持； 6.神經(jīng)調(diào)節(jié)治療（如胸椎硬膜外麻醉、心臟交感神經(jīng)切除術(shù)）; 7.導(dǎo)管消融

10、術(shù)； 8.左室輔助裝置或心臟移植。 惡性心律失常小結(jié) 快速型、緩慢型 寬QRS波的鑒別診斷 血流動力學(xué)穩(wěn)定與否 快速型：不穩(wěn)：電復(fù)律 穩(wěn)定：藥物 緩慢型：藥物/臨時起搏器 進(jìn) 一 步 評 價 和 治 療 房 顫 進(jìn) 一 步 評 價 和 治 療 窄 Q R S 心 動 過 速 進(jìn) 一 步 評 價 和 治 療 室 上 速 心 功 能 好 電 轉(zhuǎn) 復(fù) 普 魯 卡 因 胺 、 胺 碘 酮 心 功 能 不 好 電 轉(zhuǎn) 復(fù) 胺 碘 酮 診 斷 不 清 進(jìn) 一 步 評 價 和 治 療 室 速 鑒 別 診 斷 寬 Q R S 心 動 過 速單 形 或 多 形 室 速 穩(wěn) 定 準(zhǔn) 備 電 轉(zhuǎn) 復(fù) 不 穩(wěn) 定 血

11、 流 動 力 學(xué) 評 價 惡性心律失常的護(hù)理 護(hù)理評估護(hù)理評估 健康史 癥狀與體征 輔助檢查 心理社會評估 惡性心律失常的護(hù)理 （一）健康史 1.評估病人的心律失常是何種因素引起 a.新陳代謝需要量的增加 例如飲酒，情緒 激動，劇烈運(yùn)動等 b.血容量的突然減少 例如：失血性休克 c.全身性的感染 d.藥物的副作用 例如：洋地黃中毒 e.電解質(zhì)紊亂 f.心臟本身疾病 例如：冠心病 風(fēng)心病 心 肌病 充血性心衰 g.其他系統(tǒng)疾病 例如：甲亢 呼衰導(dǎo)致的嚴(yán) 重低氧血癥 h.機(jī)械性刺激 例如：開胸手術(shù) 氣管插管 等 （二）癥狀和體征（二）癥狀和體征 護(hù)士應(yīng)注意觀察和詢問心律失常引起 的癥狀的程度，持續(xù)

12、的時間及給病人日 常生活帶來的影響。 1.心悸 、心跳脫漏感 2.頭暈 、乏力 、黒蒙 、暈厥 3.胸悶 、胸痛 、心絞痛 4.呼吸困難 5.脈搏短絀 6.血栓栓塞的癥狀 7.血壓下降 8.摸不到脈搏 、心跳停止、 意識喪失 （三）輔助檢查（三）輔助檢查 1.心電圖檢查 2.持續(xù)的心電監(jiān)測 3.特殊檢查：Hotler 食道內(nèi)心電圖 食道調(diào)博 檢查 心內(nèi)心電圖檢查 4.實驗室檢查：血?dú)夥治?血清電解質(zhì) 心肌酶測 定 血清藥物濃度 ( (四）心理社會評估四）心理社會評估 護(hù)士除了評估病 人焦慮，恐懼與挫折程 度外，還應(yīng)評估病人的 應(yīng)激能力和自我認(rèn)同障 礙等問題。 護(hù)理措施護(hù)理措施 心電監(jiān)測 生命體

13、征的觀察 電復(fù)律和電除顫 應(yīng)用抗心律失常藥物的護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理 心理護(hù)理 健康教育 心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù) 護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任感及較高的心電專業(yè)知 識,能準(zhǔn)確識別各種心律失常表現(xiàn),對心律失常的 高發(fā)時間、特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理,減少或避免猝死 的發(fā)生。對已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生的心律失常進(jìn)行 24h連續(xù)心電監(jiān)護(hù),觀察并記錄心率、心律變化。 在監(jiān)測過程中要重視惡性心律失常的預(yù)警信號。 當(dāng)發(fā)生多源性室性早搏、頻發(fā)成對室性早搏，Q-T 間期較長、陣發(fā)室速、扭轉(zhuǎn)型室速、低血鉀、高 度心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等應(yīng)引起高度重視。 RonTRonT現(xiàn)象現(xiàn)象 生命體征變化觀察生命體征變化觀察 連續(xù)心電監(jiān)護(hù)的同時,嚴(yán)密觀察生命體

14、征變化 及臨床表現(xiàn),并詳細(xì)記錄。在護(hù)理過程中重視患者 主訴。當(dāng)患者原有癥狀發(fā)生改變或有新的癥狀出 現(xiàn)時,應(yīng)提高警惕性。在出現(xiàn)惡性心律失常時,病 人多有疲乏、胸悶、眩暈、氣促等癥狀,嚴(yán)重者出 現(xiàn)休克、呼吸困難、暈厥,甚至發(fā)生室撲、室顫而 猝死。因此,一旦病人出現(xiàn)上述癥述,應(yīng)立即通過 心電監(jiān)護(hù)觀察加以證實,并積極做好預(yù)防措施,控 制病情進(jìn)一步發(fā)展。 電復(fù)律和電除顫電復(fù)律和電除顫 對房顫、 房撲 、室上性心動過速單形 、室 性心動過速等心律失常，若藥物療效不佳,應(yīng)積極 考慮施行同步電復(fù)律。如心室撲動、心室顫動一 旦出現(xiàn),心臟立即喪失排血功能,循環(huán)處于停頓狀 態(tài)。因此應(yīng)立即施行非同步電除顫。在電除顫的

15、 同時,要進(jìn)行有效地心肺復(fù)蘇,以提高除顫的成功 率。由于除顫需爭分奪秒,對預(yù)測可能出現(xiàn)惡性心 律失常的病人,應(yīng)將除顫器放置床旁,并經(jīng)常檢查、 充電,以保證性能良好,隨時使用。 應(yīng)用抗心律失常藥物的護(hù)理應(yīng)用抗心律失常藥物的護(hù)理 正確按醫(yī)囑使用抗心律失常藥物。用藥過程中, 注意心率、心律變化及藥物的療效、副作用及藥 物的致心律失常作用等。如:胺碘酮具有擴(kuò)張冠狀 動脈、改善冠脈循環(huán)及減少心肌耗氧量的作用,對 于室性或室上性快速性心律失常有一定的療效,臨 床上較常用。靜脈注射可導(dǎo)致血壓下降、心源性 休克及心功能不全、靜脈炎等。因此臨床上注意 控制用藥濃度及速度,密切觀察生命體征變化,注 重患者主訴。 心理護(hù)理心理護(hù)理 當(dāng)發(fā)生惡性心律失常時,病人一般多有焦慮、恐 懼心理,應(yīng)及時與病人溝通,進(jìn)行心理疏導(dǎo),讓其適 時地釋放心理壓力,并提供家庭及