醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(村衛(wèi)生室版)

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書 （村衛(wèi)生室版） 申請(qǐng)單位（章） 法定代表人 （主要負(fù)責(zé)人）（章） 登記號(hào) （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 申請(qǐng)日期 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)名稱開業(yè)日期年 月 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證代碼） 所有制形式（1）國(guó)營(yíng)（2）集體經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)（3）私營(yíng)（4）中外合資合作（5）其他 （） 隸屬 關(guān)系 （1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3 ）直轄市區(qū)、省轄市、 地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、市轄市屬（5 ）縣（旗）屬（6）街 道辦事處屬（7 ）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（） 主管單位名稱 服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 郵政編碼電話傳真 法 疋

2、代 表 人 姓名性別男女 主 要 負(fù) 責(zé) 人 姓名性別 男女 出生年月專業(yè) 出生年月專業(yè) 職務(wù)職稱 職務(wù)職稱 最咼學(xué)歷 最咼學(xué)歷 占地 面積m2 建筑 面積m2 建筑面積中 業(yè)務(wù)用房面積m2 資金總計(jì)萬(wàn)元 固定資金 萬(wàn)元 流動(dòng)資金 萬(wàn)元 服務(wù)方式 口門診口急診口住院口家庭病床口巡診其他 床位數(shù) 0牙科診椅數(shù)0 備注 人員情況 姓名 性別 出生 年月 學(xué)歷 執(zhí)業(yè) 資格 資格證號(hào) 備注 儀器設(shè)備情況 名稱 數(shù)量 名稱 數(shù)量 * 普 通 設(shè) 備 *醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫200元以上設(shè)備數(shù),不夠可另附頁(yè) 年度業(yè)務(wù)工作概況 服務(wù)量 門診 人次 出診 人次 人均 診療 費(fèi) 元 收入合計(jì) (元) 支出合計(jì) (元) 收

3、入 藥品費(fèi) 公共衛(wèi)生服 務(wù)經(jīng)費(fèi) 其他 支出分類 人員 補(bǔ)助 藥品 購(gòu)置 其他 分類 提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見、校驗(yàn)人員意見 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書 ( ) 申請(qǐng)校驗(yàn)登記 2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本 ( ) 提交文件、證件 3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格證明 ( ) 4其他 ( ) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申 請(qǐng)校驗(yàn)意見 法定代理人 年 月 日 上級(jí)主管部 門簽署意見 蓋章 年 月 日 審查(調(diào)查核實(shí)) 人員意見 簽字：年 月日 校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng) 年度校驗(yàn) 校驗(yàn)日期：年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃2）: 合格（ ）暫緩（ ）暫緩至 年 月日 暫緩原因： 1. 不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn) 2. 評(píng)審不合格 3. 未參加評(píng)審 4. 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開放 5. 發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6. 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱 7. 限期改正期間 8