急性心肌梗死綠色救治通道濟(jì)醫(yī)附院經(jīng)驗(yàn)分享李清賢

1、急性心肌梗死綠色救治通道急性心肌梗死綠色救治通道 濟(jì)醫(yī)附院經(jīng)驗(yàn)分享濟(jì)醫(yī)附院經(jīng)驗(yàn)分享 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科 李清賢李清賢 認(rèn)識(shí)急性心肌梗死認(rèn)識(shí)急性心肌梗死 l缺血性胸痛臨床病史：75ami表現(xiàn)胸痛。應(yīng) 注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他 不典型表現(xiàn) ,女性常表現(xiàn)為不典型胸痛 ,而老 年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難 lecg系列變化：段抬高對(duì)診斷的特 異性為 91 % ,敏感性為 46 %。50病人不表 現(xiàn)st抬高 急性心肌梗死診斷模式急性心肌梗死診斷模式 +1+1項(xiàng)心肌缺血證據(jù)：項(xiàng)心肌缺血證據(jù)： 心肌缺血的癥狀心肌缺血的癥狀 新的新的stst段改變或段改變或lbbbl

2、bbb 出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性q q波波 影像學(xué)證實(shí)新的活力心肌喪失或新的影像學(xué)證實(shí)新的活力心肌喪失或新的 區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常 text 心肌生化標(biāo)記物增高（超過參心肌生化標(biāo)記物增高（超過參 考上限值的考上限值的9999百分位值百分位值) )1 1 急性心肌梗死治療關(guān)鍵急性心肌梗死治療關(guān)鍵 l盡快開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，使心肌得到再灌注 血運(yùn)重建 ami的血運(yùn)重建方法的血運(yùn)重建方法 l溶栓溶栓: :早期溶栓重建血供可縮小梗死范圍早期溶栓重建血供可縮小梗死范圍 lptcaptca：最安全有效的恢復(fù)心肌再灌注：最安全有效的恢復(fù)心肌再灌注 lcabgcabg：旁路手術(shù)：旁路手術(shù) lstem

3、i 的血運(yùn)重建目的 開通梗塞相關(guān)血管，挽救瀕臨壞死的心肌細(xì)胞， 無論采取何種方法進(jìn)行再灌注，獲益均呈時(shí)間依 賴性 ami治療的風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)遇治療的風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)遇 l流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性stemi死亡患者中，約50 在發(fā)病后l h內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律 失常（如心室顫動(dòng)）所致。stemi發(fā)病12 h內(nèi)、持續(xù) st段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機(jī) 械性再灌注治療獲益明確(i，a)。而且，應(yīng)該強(qiáng)調(diào) “時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌”，盡量縮短發(fā)病至 入院和再灌注治療的時(shí)間。院前延遲占總時(shí)間延遲的 主要部分，取決于公眾的健康意識(shí)和院前急救醫(yī)療服 務(wù) 何為綠色通

4、道？何為綠色通道？ 急救綠色生命通道就是為搶救病人生命, 用特殊管理手段和強(qiáng)力醫(yī)療措施所構(gòu)成的 非常醫(yī)療場(chǎng)所 ,是醫(yī)院為危急重癥病人提供 的快速、高效服務(wù)系統(tǒng) 急性心肌梗死綠色通道特點(diǎn)急性心肌梗死綠色通道特點(diǎn) l心血管病醫(yī)生24小時(shí)“全天候”應(yīng)診 l各項(xiàng)檢查立即進(jìn)行，不必預(yù)交全部費(fèi)用,先救命 后補(bǔ)費(fèi) l將病人直接從急診送入心導(dǎo)管室 l先開通血管,后補(bǔ)辦其它手續(xù) l急救中心、急診科、心內(nèi)科、檢驗(yàn)科、導(dǎo)管室、 監(jiān)護(hù)病房協(xié)同作戰(zhàn) 濟(jì)醫(yī)附院急性心肌梗死綠色通道救治流程圖綠色通道救治流程圖 綠色通道實(shí)施綠色通道實(shí)施 l急救中心迅速接診，進(jìn)行充分院前處理急救中心迅速接診，進(jìn)行充分院前處理 診斷不明的：密切

5、監(jiān)護(hù)，完善基本生命體征檢查，建 立靜脈通道、行心電圖檢查，進(jìn)行初步查體等 初診明確的：完善心電圖、服用負(fù)荷量藥物、建立靜 脈通道、完善生命體征檢查等 l迅速查體，明確診斷迅速查體，明確診斷 病史采集、體檢和18導(dǎo)聯(lián)ecg描記 常規(guī)行心肌肌鈣蛋白、心肌酶譜等實(shí)驗(yàn)室檢查（不應(yīng) 因之而延誤再灌注治療的實(shí)行） 疑有主動(dòng)脈夾層的患者,應(yīng)行超聲、胸部ct、mri等檢 查明確診斷 綠色通道實(shí)施綠色通道實(shí)施 綠色通道中再灌注治療措施的選擇綠色通道中再灌注治療措施的選擇 通常首選溶栓治療通常首選溶栓治療 發(fā)病時(shí)間短（3h）而介入治療時(shí) 間需延遲 介入治療不可能完成 導(dǎo)管室正占用 血管入路困難 無熟練的pci中心

6、 介入治療需延遲 轉(zhuǎn)運(yùn)病人 就診至球囊時(shí)間90min 介入治療需等待1h而溶栓可立即 開始 通常首選介入治療通常首選介入治療 有外科支持的熟練的pci中心 術(shù)者經(jīng)驗(yàn)75例/年 中心每年直接pci36例 就診球囊時(shí)間90min 高危的stemi 心源性休克 killip3 對(duì)溶栓治療禁忌 尤其增加腦出血危險(xiǎn)者 就診晚 發(fā)病3h 診斷不肯定 ck- mb or troponin troponin elevated or not 非st段持續(xù)抬高的 急性冠脈綜合征 st段持續(xù)抬高的 急性冠脈綜合征 血管未完 全閉塞 不穩(wěn)定心絞痛，非st段抬高心梗st段抬高心梗 死亡/猝死進(jìn)展為st段抬高心梗 血管完

7、 全閉塞 acs的治療策略的治療策略 lst段抬高的急性冠脈綜合征段抬高的急性冠脈綜合征 病理：閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主 原則：盡早恢復(fù)冠脈血流 目的：避免形成q 波 方法：直接ptca或者溶栓 lst段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 病理：非閉塞性血栓，血小板成分為主 原則：避免冠狀動(dòng)脈閉塞 目的：避免形成st段抬高的心肌梗死 方法：抗栓（抗血小板、抗凝）+抗缺血+pci（不能溶栓） st 段抬高急性心梗的治療段抬高急性心梗的治療 l溶栓治療溶栓治療 適應(yīng)證拓寬：溶栓治療的時(shí)間窗已放寬至發(fā)病后 12h 年齡已不再是溶栓治療的禁忌證 對(duì)高危患者（ 75 歲以上的老年

8、人及低體重者），應(yīng)將溶栓藥物的劑量 調(diào)整為正常的 75% ，即通常所稱的 7575 原則 st 段抬高急性心梗的治療段抬高急性心梗的治療 l溶栓治療的不足溶栓治療的不足 僅33%-50% ami患者接受溶栓治療，不能溶栓者病死率高 再通率60-80%，且再通后仍有殘余狹窄；timi 3級(jí)者僅 55%左 右；而 timi 2 級(jí)雖再通，但死亡率下降不明顯，再梗塞率高 15-30%缺血復(fù)發(fā)或再閉塞， 1% 2% 的嚴(yán)重出血并發(fā)癥 不能精確判斷是否再通 l經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 直接pci適用于在發(fā)病12內(nèi)能被有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，在有條件的醫(yī)院 進(jìn)行pci的stemi患者（ia） 要求患

9、者入院至開通閉塞血管（door-to-balloon） 時(shí)間95%，且達(dá)到timi 3 級(jí)血流者在90%以上 幾乎不出現(xiàn)腦出血 住院時(shí)間短，再次住院少 聯(lián)合終點(diǎn)事件（死亡、再梗死、再次血管重建需要或致殘性出血 等）減少 st 段抬高急性心梗的治療段抬高急性心梗的治療 綠色通道急診護(hù)理綠色通道急診護(hù)理 l護(hù)士5min內(nèi)給予患者吸氧2 -4 l/ min、建立靜脈通路、 心電血壓檢測(cè),10 min 內(nèi)做心電圖和采集血液標(biāo)本查心 肌酶譜,同時(shí)遵醫(yī)囑給予硝酸甘油舌下含服及阿司匹林、 氯吡格雷各600mg嚼服（或院前給予） l15min內(nèi)完成心電圖檢查報(bào)告,如硝酸甘油不能緩解癥狀 給予嗎啡鎮(zhèn)痛、硝酸甘油

10、靜脈輸注并通知心導(dǎo)管室準(zhǔn)備 就緒 l30min內(nèi)辦理住院手續(xù),同時(shí)根據(jù)病人不同程度的恐懼焦 慮狀況做好心理護(hù)理;嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，觀察心肌梗死的并 發(fā)癥,及時(shí)處理惡性心律失常、休克等 l40min內(nèi)病人吸氧和心電監(jiān)護(hù)下由急診護(hù)士和醫(yī)師送入心 導(dǎo)管室 導(dǎo)管室護(hù)理（導(dǎo)管室護(hù)理（1） l至少2名醫(yī)師、2名護(hù)士、1名技師 l兩條可靠的靜脈通路，螺旋口輸液器、注射泵 l體表除顫起搏電極接除顫儀備用 l抽吸利多卡因、阿托品、多巴胺、比伐盧定 l生命體征評(píng)估，血壓、血氧飽和度曲線 l關(guān)注腎臟功能，常規(guī)選用等滲造影劑 導(dǎo)管室護(hù)理（導(dǎo)管室護(hù)理（2） l癥狀體征等的觀察：st-t改變，心率、節(jié)律 l有無心力衰竭：心率

11、快慢、呼吸困難 l血栓負(fù)荷的處理：欣維寧、硝酸甘油 l術(shù)中再灌注心律失常：對(duì)癥處理 l無復(fù)流：微導(dǎo)管給藥硝酸甘油、欣維寧 l護(hù)理記錄：出入室時(shí)間、肝素用量、導(dǎo)絲進(jìn)入 時(shí)間、球囊擴(kuò)張時(shí)間、指引導(dǎo)管退出時(shí)間等 ccu護(hù)理護(hù)理 l了解術(shù)中情況 l觀察穿刺部位 l定時(shí)復(fù)查心電圖、心肌酶、腎功能、電解質(zhì) l特殊管道的護(hù)理：iabp、臨時(shí)起搏電極 l觀察相關(guān)并發(fā)癥：全身和局部 對(duì)在無對(duì)在無pcipci條件的醫(yī)院就診的患者，條件的醫(yī)院就診的患者， 轉(zhuǎn)院行轉(zhuǎn)院行pcipci是否可行？是否可行？ 5項(xiàng)比較溶栓和轉(zhuǎn)院項(xiàng)比較溶栓和轉(zhuǎn)院pci的研究的研究 轉(zhuǎn)院的可行性和安全性prague 1 + 2試驗(yàn) 共轉(zhuǎn)運(yùn)626

12、 例病人 轉(zhuǎn)運(yùn)距離: 5 120 km 共死亡2 例(0.3%) 轉(zhuǎn)運(yùn)期間共5例 發(fā)生vfs (0.8%) 因此，轉(zhuǎn)院是安全、可行的因此，轉(zhuǎn)院是安全、可行的 雙向轉(zhuǎn)診模式雙向轉(zhuǎn)診模式 l急性心?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院確診并初步處理 后直接轉(zhuǎn)運(yùn)至我院轉(zhuǎn)運(yùn)患者 l當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因介入經(jīng)驗(yàn)或條件，不能即刻實(shí) 施急診pci，在積極完善術(shù)前準(zhǔn)備前提下， 我院可派有經(jīng)驗(yàn)介入醫(yī)師前往協(xié)助處理 轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生 綠色通道費(fèi)用問題綠色通道費(fèi)用問題 l先治療、先手術(shù)后交錢對(duì)于縮短救治時(shí)間 意義重大（在我院，只需盡快辦理入院手續(xù)， 在電子系統(tǒng)中能有患者住院信息即可） l醫(yī)護(hù)擔(dān)心最多的是患者欠費(fèi)問題實(shí)踐證明， 費(fèi)用問題是并不是影響綠色通道的重要問題 綠色通