可疑醫(yī)療器械不良事件報告表(模版)_第1頁
可疑醫(yī)療器械不良事件報告表(模版)_第2頁
可疑醫(yī)療器械不良事件報告表(模版)_第3頁
全文預覽已結束

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

1、WOR格式 可疑醫(yī)療器械不良事件報告表 報告日期：年月曰編碼： 報告來源：生產企業(yè)經營企業(yè)使用單位單位名稱: 聯(lián)系地址：郵編：452370聯(lián)系電話： 專業(yè)資料整理 A患者資料C醫(yī)療器械情況 1.姓名：2 .年齡：出生日期：23.事件報告狀態(tài)： 已通知使用單位已通知生產企業(yè) 已通知經營企業(yè)已通知藥監(jiān)部門 D.關聯(lián)性評價 *24、使用醫(yī)療器械與已發(fā)生/可能發(fā)生的傷害事件之間是否 具有合理的先后時間順序？是否 *25、發(fā)生/可能發(fā)生的傷害事件是否屬于所使用醫(yī)療器械可 能導致的傷害類型？是否無法確定 26、已發(fā)牛/可能發(fā)牛的傷害事件是否可以用合并用藥和I / 或械的作用、患者病情或其他非醫(yī)療器械因素來

2、解釋？ 是否無法確定 關聯(lián)性評價結果 很有可能可能有關可能無關不能確定 11 .產品名稱: 稱：3.性別男女患者聯(lián)系電話： 4.預期治療疾病或作用 3：*13 .注冊證號： B.不良事件情況 生產企業(yè)地址： 器械故障： *5 .事件主要表現(xiàn) 主要傷害： 6.事件發(fā)生日期：2013年月曰 7 .發(fā)現(xiàn)或者知悉時間：2013年月曰 8.醫(yī)療器械 醫(yī)療機構家庭其它（請注明）： *9.事件后果 死亡（時間）； 危及生命； 可能導致機體功能機構永久性損傷； 需要內、外科治療避免上述永久損傷； 其它（在事件陳述中說明）。21.事件發(fā)生初步原因分析： *10.事件陳述：（至少包括器械使用時間、使用目的、使 用依據(jù)、使用情況、出現(xiàn)的不良事件情況、對受害者影 響、采取的治療措施、器械聯(lián)合使用情況） 12 .商品名 14 .生產企業(yè)名稱: 企業(yè)聯(lián)系電話： 75.型號規(guī)格: 產品編號： 產品批號： 16.操作人：專業(yè)人員非專業(yè)人員患者 其它（請注明）： 17.有效期至：年月日 18 生產日期：年月曰 19. 停用日期：年月日機體功能結構永久性損傷; 20. 植入日期（若植入）：年月日 *22.事件初步

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論