第十節(jié) 嘔血與黑便 嘔血

1、第十節(jié)第十節(jié) 嘔血嘔血與黑便 嘔嘔 血血 hematemesis 定義：定義： 嘔血（嘔血（hematemesis）是由上消化道是由上消化道 疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包 括食管括食管、胃胃、十二指腸、肝、膽、胰疾、十二指腸、肝、膽、胰疾 ?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷啦。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷?出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出。出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出。 病因病因 1.食管疾病：食管疾?。?食管靜脈曲張破裂食管靜脈曲張破裂、食管癌、食管異、食管癌、食管異 物、食管噴門粘膜撕裂（物、食管噴門粘膜撕裂（mallory- weiss）、食管裂孔疝等。）、

2、食管裂孔疝等。 2.胃及十二指腸疾病：胃及十二指腸疾?。?最常見為消化性潰瘍最常見為消化性潰瘍（胃及十二指腸（胃及十二指腸 潰瘍），其次為慢性胃炎和應激所引起潰瘍），其次為慢性胃炎和應激所引起 的急性胃粘膜病變，胃癌、胃粘膜脫垂的急性胃粘膜病變，胃癌、胃粘膜脫垂 癥亦可引起嘔血。癥亦可引起嘔血。 3.肝、膽道疾病：肝、膽道疾病： 肝硬化門靜脈高壓肝硬化門靜脈高壓胃底及食管靜脈胃底及食管靜脈 曲張破裂出血曲張破裂出血，肝癌、肝膿腫，膽囊、，肝癌、肝膿腫，膽囊、 膽道結石、膽囊癌等均可引起出血。大膽道結石、膽囊癌等均可引起出血。大 量血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。量血液流入十二指腸，造成嘔血或

3、便血。 4.胰腺疾?。阂认偌膊。?急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰 腺癌。腺癌。 5.血液疾?。貉杭膊。涸l(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性血小板減少性紫癜、 血友病、血友病、dic等。等。 6.急性傳染?。杭毙詡魅静。毫餍行猿鲅獰?、暴發(fā)性流行性出血熱、暴發(fā)性 肝炎等。肝炎等。 7.其他：其他：如尿毒癥等。如尿毒癥等。 綜上所述，嘔血的原因甚多，綜上所述，嘔血的原因甚多，以消以消 化性潰瘍最為常見，其次為胃底或食管化性潰瘍最為常見，其次為胃底或食管 靜脈曲張破裂，再次為急性胃粘膜病變。靜脈曲張破裂，再次為急性胃粘膜病變。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.嘔血前常有上腹部不適及惡心

4、，隨后嘔血前常有上腹部不適及惡心，隨后 嘔吐血性胃內(nèi)容物。嘔吐血性胃內(nèi)容物。 2.顏色：出血量多且在胃內(nèi)停留時間短，顏色：出血量多且在胃內(nèi)停留時間短， 則血色鮮紅或為暗紅色；出血量少且在則血色鮮紅或為暗紅色；出血量少且在 胃內(nèi)停留時間長，嘔吐物可咖啡渣樣棕胃內(nèi)停留時間長，嘔吐物可咖啡渣樣棕 褐色。褐色。 3.黑便：嘔血的同時因部分血液經(jīng)腸道黑便：嘔血的同時因部分血液經(jīng)腸道 排出體外，可形成黑便。排出體外，可形成黑便。 4.消化道外表現(xiàn)：消化道外表現(xiàn)： 出血量在出血量在400-1000ml，可僅表現(xiàn)，可僅表現(xiàn) 為頭暈、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、為頭暈、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、 脈搏增快等急

5、性失血癥狀；脈搏增快等急性失血癥狀； 出血量多大于出血量多大于1000ml，則有急性，則有急性 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，顯示脈搏頻數(shù)微周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，顯示脈搏頻數(shù)微 弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。 5.頭暈頭暈 、黑蒙、口渴、冷汗：、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容提示血容 量不足；量不足；腹鳴、黑便或便血：腹鳴、黑便或便血：提示活動提示活動 性出血。性出血。 伴隨癥狀伴隨癥狀 1.上腹痛： 中青年人，慢性反復發(fā)作的上腹 痛并帶有周期性和節(jié)律性，多為消化性 潰瘍。 中老年人，慢性上腹痛，痛無規(guī) 律性并有厭食及消瘦者，應警惕胃癌。 2.肝脾腫大：肝脾腫大： 脾腫大，皮

6、膚有蜘蛛痣、肝掌，脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌， 腹壁靜脈怒張或有腹水，化驗肝功能障腹壁靜脈怒張或有腹水，化驗肝功能障 礙，提示肝硬化門脈高壓，食管靜脈曲礙，提示肝硬化門脈高壓，食管靜脈曲 張破裂出血。張破裂出血。 肝明顯腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹肝明顯腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹 凸不平或有結節(jié)，血液化驗甲胎蛋白凸不平或有結節(jié)，血液化驗甲胎蛋白 （afp）陽性者多為肝癌。）陽性者多為肝癌。 3.黃疸：黃疸： 黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛 而嘔血者，可能由肝膽疾病所引起；而嘔血者，可能由肝膽疾病所引起； 黃疸、發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出黃疸、發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出 血傾向者，見于某

7、些感染性疾病，如敗血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗 血癥及鉤端螺旋體病等。血癥及鉤端螺旋體病等。 4.皮膚粘膜出血皮膚粘膜出血: 常與血液疾病及凝血障礙的疾病有關。常與血液疾病及凝血障礙的疾病有關。 5.其他其他: 近期有服用非甾體類藥物史、大面近期有服用非甾體類藥物史、大面 積燒傷、顱腦手術、嚴重外傷伴嘔血者，積燒傷、顱腦手術、嚴重外傷伴嘔血者， 應考慮急性胃粘膜病變；應考慮急性胃粘膜病變； 在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應注意食在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應注意食 管噴門粘膜撕裂傷。管噴門粘膜撕裂傷。 問診要點： 1.確定是否嘔血； 2.嘔血的誘因； 3.嘔血的顏色； 4.嘔血量多少； 5.患者的一般

8、情況及伴隨癥狀； 6.過去是否有上腹痛、返酸、呃氣史， 是否有肝病和長期藥物攝入史。 復習思考題： 1.嘔血（hematemesis） 2.柏油便（tarry stool） 3.嘔血的原因以最為常見，其次為 再次為。 4.如何從嘔血的特點和臨床表現(xiàn)來分析 出血部位和出血量？ 例一：如果病人是一位酗酒者，而且有 肝硬化的特征，因大量嘔血而入院，其 出血的最可能原因是什么？ 便血 hematochezia 定義： 消化道出血，血液由肛門排出稱為便 血。便血顏色可呈鮮紅，暗紅或黑色。 少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱 血試驗才能確定者稱為隱性血便（occult biood stool）。 原因：原

9、因： 1.上消化道疾病：黑便上消化道疾?。汉诒? 2.小腸疾?。耗c結核，腸套疊，腫瘤等；小腸疾?。耗c結核，腸套疊，腫瘤等； 3.結腸疾?。杭毙约毦粤〖?，潰瘍性結腸炎，結腸疾?。杭毙约毦粤〖玻瑵冃越Y腸炎， 結腸癌等；結腸癌等； 4.直腸肛管疾?。褐蹦c息肉，直腸癌，痔瘡，肛直腸肛管疾?。褐蹦c息肉，直腸癌，痔瘡，肛 裂等；裂等； 5.全身性疾?。喊籽。“鍦p少性紫癜，血全身性疾?。喊籽?，血小板減少性紫癜，血 友病等。友病等。 臨床表現(xiàn)： 糞便顏色： 上消化道出血或小腸出血柏油便 （tarry stool）； 下消化道出血鮮紅或暗紅； 痔，肛裂，直腸腫瘤出血鮮紅且不與 糞便混合； 急性細菌性痢疾黏液膿性鮮血便； 急性出血壞死性腸炎腥臭洗肉水洋便； 伴隨癥狀： 1.腹痛：慢性反復規(guī)律性消化道潰瘍， 膿血便細菌性痢疾，潰瘍性結腸炎， 腸套疊（小兒），急性出血壞死性腸炎。 2.里急后重（tenesmus）：即肛門墜脹感。 見于痢疾，直腸炎，直腸癌。 3.發(fā)熱：敗血癥，流行性出血熱，白血病。 伴隨癥狀： 4.全身出血傾向：重癥肝炎，流行性出血 熱，白血病，過敏性紫癜，血友病等。 5.皮膚改變：肝掌與蜘蛛痣提示肝硬化； 6.腹部腫塊：惡性淋巴瘤，結腸