基礎(chǔ)班兒科學(xué)講義

1、第三單元呼吸系統(tǒng)疾病急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染主要病原體及臨床表現(xiàn)中醫(yī)病因病機(jī)及治療原則小兒上呼吸道感染的特殊類型常見兼夾證（夾痰、夾滯、夾驚）的中醫(yī)病因病機(jī)及治療原則中醫(yī)辨證論治主要病原體及臨床表現(xiàn)1.主要病原體 以病毒為主，占原發(fā)上呼吸道感染的90%以上，細(xì)菌感染多為繼發(fā)。2.臨床表現(xiàn) 病情輕重程度相差較大，與年齡、感染病原體和機(jī)體抵抗力有關(guān)。輕癥病例僅有鼻部癥狀；重癥病例可引起很多并發(fā)癥，如中耳炎、風(fēng)濕熱、心包炎、骨髓炎等疾病。上感分為一般類型和特殊類型。中醫(yī)病因病機(jī)及治療原則小兒感冒發(fā)生的原因，以感受風(fēng)邪為主，常兼寒、熱、暑、濕、燥等。小兒肺常不足，當(dāng)機(jī)體抵抗力低下時(shí)，外邪易于

2、乘虛侵人而發(fā)為感冒。外邪客于肺衛(wèi)，導(dǎo)致衛(wèi)陽受遏，肺氣失宣，因而出現(xiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)、鼻塞流涕、噴嚏及咳嗽等癥。因此，小兒感冒的病機(jī)關(guān)鍵為肺衛(wèi)失宣。病變部位主要在肺，亦常累及肝、脾等臟。治療原則：以疏風(fēng)解表為基本原則。根據(jù)不同的證型分別治以辛溫解表、辛涼解表、清暑解表、清熱解毒。治療兼證，在解表基礎(chǔ)上，分別佐以化痰、消導(dǎo)、鎮(zhèn)驚之法。小兒上呼吸道感染的特殊類型皰疹性咽峽炎：由柯薩奇A組病毒所致。好發(fā)于夏秋季。表現(xiàn)為急性發(fā)熱，體溫大多在39以上，流涎、咽痛等。體檢時(shí)可見咽部紅腫，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處可見24mm大小的皰疹，周圍紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍。病程約1周左右。咽-結(jié)合膜熱：由腺病毒3、7型所

3、致。好發(fā)于春夏季，多呈高熱，咽痛，眼部刺痛。體檢時(shí)可見咽部充血，一側(cè)或兩側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎，頸部、耳后淋巴結(jié)腫大。病程約12周。常見兼夾證（夾痰、夾滯、夾驚）的中醫(yī)病因病機(jī)及治療原則常見兼夾證的中醫(yī)病因病機(jī)1.夾痰 由于小兒肺臟嬌嫩，感邪之后，失于宣肅，氣機(jī)不利，津液不得敷布而內(nèi)生痰液，痰壅氣道，則咳嗽加劇，喉間痰鳴，此為感冒夾痰。2.夾滯 小兒脾常不足，感邪之后，脾運(yùn)失司，有飲食不節(jié)，致乳食停積，阻滯中焦，則脘腹脹滿、不思乳食，或伴嘔吐、泄瀉，此為感冒夾滯。3.夾驚 小兒神氣怯弱，肝氣未盛，感邪之后，熱擾心肝，易致心神不安，睡臥不寧，驚惕抽風(fēng)，此為感冒夾驚。治療原則（1）夾痰 偏于風(fēng)寒者，治

4、以辛溫解表，宣肺化痰；偏于風(fēng)熱者，治以辛涼解表，清肺化痰。（2）夾滯 解表兼以消食導(dǎo)滯。（3）夾驚 解表兼清熱鎮(zhèn)驚。中醫(yī)辨證論治（一）主證 風(fēng)寒感冒證候：發(fā)熱輕，惡寒，無汗，頭痛，鼻流清涕，噴嚏，咳嗽，口不渴，咽部不紅腫，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊或指紋浮紅。治法：辛溫解表。 方藥：荊防敗毒散加減。 風(fēng)熱感冒證據(jù)：發(fā)熱重，惡風(fēng)，有汗或少汗，頭痛，鼻塞，鼻流濁涕，噴嚏，咳嗽，痰稠色白或黃，咽紅腫痛，口干渴，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫。 治法：辛涼解表。 方藥：銀翹散加減。 暑邪感冒證候：發(fā)熱，無汗或汗出熱不解，頭暈，頭痛，鼻塞，身重困倦，胸悶泛惡，口渴心煩，食欲不振，或有嘔吐、泄瀉，小便短黃，

5、舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)或指紋紫滯。治法：清暑解表。 方藥：新加香薷飲加減。 時(shí)邪感冒證候：起病急驟，全身癥狀重。高熱，惡寒，無汗或汗出熱不解，頭痛，心煩，目赤咽紅，肌肉酸痛，腹痛，或有惡心、嘔吐，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈數(shù)。 治法：清熱解毒。 方藥：銀翹散合普濟(jì)消毒飲加減。 （二）兼證1.夾痰證候：感冒兼見咳嗽較劇，痰多，喉間痰鳴。治法：辛溫解表，宣肺化痰；辛涼解表，清肺化痰。方藥：在疏風(fēng)解表的基礎(chǔ)上，風(fēng)寒夾痰證加用三拗湯、二陳湯加減。風(fēng)熱夾痰證加用桑菊飲加減。2.夾滯證候：感冒兼見脘腹脹滿，不思飲食，嘔吐酸腐，口氣穢濁，大便酸臭，或腹痛泄瀉，或大便秘結(jié)，小便短黃，舌苔厚膩，脈滑。治法：解表兼以消食導(dǎo)

6、滯。方藥：在疏風(fēng)解表的基礎(chǔ)上，加用保和丸加減。3.夾驚證候：感冒兼見驚惕哭鬧，睡臥不寧，甚至驟然抽風(fēng)，舌質(zhì)紅，脈浮弦。治法：解表兼以清熱鎮(zhèn)驚。 方藥：在疏風(fēng)解表的基礎(chǔ)上，加用鎮(zhèn)驚丸加減。另服小兒回春丹或小兒金丹片?！続1型題】風(fēng)寒感冒的首選方劑是A.荊防敗毒散B.小青龍湯C.桂枝湯D.銀翹散E.桑杏湯答疑編號1【正確答案】A【A1型題】小兒感冒（AURI）病原90%以上是A.葡萄球菌B.病毒C.肺炎支原體D.衣原體E.立克次氏體答疑編號2【正確答案】B小兒肺炎肺炎常見病原體及發(fā)病機(jī)制中醫(yī)病因病機(jī)臨床分類方法支氣管肺炎、腺病毒肺炎、合胞病毒肺炎、支原體肺炎的臨床特點(diǎn)肺炎心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)及主要治療方

7、法抗生素藥物選擇原則中醫(yī)辨證論治常見病原體及發(fā)病機(jī)制1.常見病原體 發(fā)達(dá)國家中小兒肺炎病原以病毒為主，發(fā)展中國家則以細(xì)菌為主。其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌是重癥肺炎的主要病因。兒童肺炎支原體感染、嬰兒衣原體感染有增多的趨勢。2.發(fā)病機(jī)制 病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺。中醫(yī)病因病機(jī)本病外因責(zé)之于感受風(fēng)邪，或由其他疾病傳變而來；內(nèi)因責(zé)之于小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固。小兒外感風(fēng)邪，外邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺衛(wèi)，肺失宣降，清肅之令不行，致肺被邪束，閉郁不宣，化熱爍津，煉液成痰，阻于氣道，肅降無權(quán)，從而出現(xiàn)咳嗽、氣喘、痰鳴、鼻扇、發(fā)熱等肺氣閉塞的證候，發(fā)為肺炎喘嗽。肺炎喘

8、嗽病位主要在肺，而肺氣郁閉是本病的主要病理機(jī)制。臨床分類方法1.病理分類 按解剖部位分為：小葉性肺炎（支氣管肺炎）、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎、毛細(xì)支氣管炎等。其中以支氣管肺炎最為多見。2.病因分類 按病因可分為感染因素引起的肺炎如細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、原蟲性肺炎；非感染因素引起的肺炎如吸入性肺炎、墜積性肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎等。3.病程分類 病程1月者，稱為急性肺炎；13個(gè)月稱為遷延性肺炎；3月者稱為慢性肺炎。4.病情分類（1）輕癥呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無全身中毒癥狀。（2）重癥除呼吸系統(tǒng)受累外，其他系統(tǒng)亦受累，且全身中毒癥狀明顯。支氣管肺炎、腺病毒肺炎、合胞病毒

9、肺炎、支原體肺炎的臨床特點(diǎn)支氣管肺炎為小兒時(shí)期最常見的肺炎，發(fā)病急，發(fā)病前多有上呼吸道感染表現(xiàn)。以發(fā)熱、咳嗽、氣促為主要癥狀。重者可出現(xiàn)三凹征。肺部體征早期可不明顯或僅有呼吸音粗糙，以后可聞及固定的中、細(xì)濕啰音若病灶融合，可出現(xiàn)肺實(shí)變體征。新生兒肺炎肺部聽診僅可聞及呼吸音粗糙或減低，病程中亦可出現(xiàn)細(xì)濕啰音或哮鳴音。腺病毒肺炎為腺病毒引起。多見于6個(gè)月至2歲嬰幼兒。發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難為主要癥狀。起病急驟，開始一二日體溫突然高達(dá)39以上，至第34日多呈稽留熱或不規(guī)則的高熱?？人暂^劇，頻咳或陣咳。呼吸困難多開始于第36日。重者可出現(xiàn)鼻翼扇動、三凹征、喘憋及口唇甲床青紫。肺部體征出現(xiàn)較晚，初期聽診僅

10、有呼吸音粗糙或干啰音，發(fā)熱45日后方可聞及濕啰音。合胞病毒肺炎多見于2歲以內(nèi)，尤以26月嬰兒多見。以高熱、咳嗽、喘憋為主要癥狀。中、重癥患兒有喘憋、呼吸困難，出現(xiàn)呼吸增快、三凹征、鼻翼煽動及口唇發(fā)紺。肺部聽診可聞及喘鳴音、肺底部可聞及細(xì)濕啰音。毛細(xì)血管炎在喘憋發(fā)作時(shí)，往往聽不到濕啰音。支原體肺炎多見于年長兒，嬰幼兒感染率也可高達(dá)25%69% 。發(fā)熱、咳嗽、咯痰為主要癥狀。熱型不定，熱程13周。刺激性劇烈咳嗽為突出表現(xiàn)，有時(shí)陣咳酷似百日咳樣咳嗽，咯痰黏稠，甚至帶有血絲。年長兒常伴有咽痛、胸悶及胸痛等癥狀。嬰幼兒則起病急，病情重，常有呼吸困難及喘憋。肺部體征因年齡而異，年長兒大多缺乏顯著的肺部體征

11、，嬰幼兒叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱，有時(shí)可聞及濕啰音。部分嬰兒可聞及哮鳴音。肺炎心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)及主要治療方法心率突然加快，超過180次/分；呼吸突然加快，超過60次分；突然發(fā)生極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，皮膚蒼白發(fā)灰，指（趾）甲微血管再充盈時(shí)間延長；心音低鈍，有奔馬律，頸靜脈怒張；肝臟迅速增大；顏面、眼瞼或下肢水腫，尿少或無尿。 若出現(xiàn)前五項(xiàng)，即可診斷為心力衰竭。抗生素藥物選擇原則根據(jù)病原菌選擇敏感藥物；早期治療；選用滲入下呼吸道濃度高的藥物；足量、足療程；重癥宜聯(lián)合用藥，經(jīng)靜脈給藥。中醫(yī)辨證論治（一）常證風(fēng)寒閉肺證候：惡寒發(fā)熱，無汗，嗆咳不爽，呼吸氣急，痰白而稀，口不渴，咽不紅，舌質(zhì)不紅，舌苔薄

12、白或白膩，脈浮緊，指紋浮紅。治法：辛溫宣肺，化痰止咳。方藥：華蓋散加減。風(fēng)熱閉肺證候：初起證候稍輕，發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽氣急，痰多，痰稠黏或黃，口渴咽紅，舌紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。重證則見高熱煩躁，咳嗽微喘，氣急鼻扇，喉中痰鳴，面色紅赤，便干尿黃，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，指紋紫滯。 治法：辛涼宣肺，清熱化痰。方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減。 痰熱閉肺證候：發(fā)熱煩躁，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻扇，喉間痰鳴，口唇紫紺，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈象弦滑。治法：清熱滌痰，開肺定喘。方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。 毒熱閉肺證候：高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣急鼻扇，甚至喘憋，涕淚俱無，鼻孔干燥如煙

13、煤，面赤唇紅，煩躁口渴，溲赤便秘，舌紅而干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，瀉肺開閉。方藥：黃連解毒湯合三拗湯加減。陰虛肺熱證候：病程較長，低熱盜汗，干咳無痰，面色潮紅，舌紅少津，舌苔花剝、苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰清肺，潤肺止咳。方藥：沙參麥冬湯加減。肺脾氣虛證候：低熱起伏不定，面白少華，動則汗出，咳嗽無力，納差便溏，神疲乏力，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)無力。治法：補(bǔ)肺健脾，益氣化痰。方藥：人參五味子湯加減。（二）變證 心陽虛衰證候：驟然面色蒼白，口唇紫紺，呼吸困難或呼吸淺促，額汗不溫，四肢厥冷，虛煩不安或神萎淡漠，右脅下出現(xiàn)痞塊并漸增大，舌質(zhì)略紫，苔薄白，脈細(xì)弱而數(shù)，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)

14、。治法：溫補(bǔ)心陽，救逆固脫。方藥：參附龍牡救逆湯加減。邪陷厥陰證候：壯熱煩躁，神昏譫語，四肢抽搐，口噤項(xiàng)強(qiáng)，雙目上視，舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)，或透關(guān)射甲。治法：平肝息風(fēng)，清心開竅。方藥：羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減?！続1型題】下列哪項(xiàng)不是肺炎合并心力衰竭的診斷要點(diǎn)A.心率突然超過180次分B.呼吸突然加快，超過60次分C.突然極度煩躁不安，發(fā)紺D.左肋緣下可捫及脾臟E.心音低鈍，頸靜脈怒張答疑編號3【正確答案】D【A1型題】小兒肺炎按病程分類，急性肺炎是指A.13個(gè)月B.36個(gè)月C.68個(gè)月D.1個(gè)月以內(nèi)E.810個(gè)月答疑編號4【正確答案】D【A2型題】患兒患肺炎喘嗽反復(fù)不愈2周余，低熱

15、起伏，咳嗽無力，多汗、四肢欠溫，面色白，納呆便溏，舌質(zhì)偏淡，舌苔白滑，指紋淡紅而滯，在風(fēng)關(guān)，治療應(yīng)選A.桂枝湯B.麻黃湯C.四君子湯D.補(bǔ)中益氣湯E.人參五味子湯答疑編號5【正確答案】E反復(fù)呼吸道感染 反復(fù)呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)辨證論治診斷標(biāo)準(zhǔn)1.02歲，上呼吸道感染每年7次，下呼吸道感染每年3次；年齡35歲，上呼吸道感染每年6次，下呼吸道感染每年2次；年齡612歲，上呼吸道感染每年5次，下呼吸道感染每年2次以上。2.上呼吸道感染第2次距第1次至少要間隔7天以上。中醫(yī)病因病機(jī)小兒反復(fù)呼吸道感染多因正氣不足，衛(wèi)外不固，造成屢感外邪，邪毒久戀，稍愈又作，往復(fù)不已之勢。其發(fā)病機(jī)理大致有以下幾方面。1.稟賦不足，體質(zhì)虛弱 2.喂養(yǎng)不當(dāng)，調(diào)護(hù)失宜3.少見風(fēng)日，不耐風(fēng)寒 4.用藥不當(dāng)，損傷正氣5.正虛邪伏，遇感乃發(fā)總之，小兒臟腑嬌嫩，肌膚薄弱，藩籬疏松，陰陽二氣均較稚弱，復(fù)感兒則肺、脾、腎三臟更為不足，衛(wèi)外功能薄弱，對外邪的抵抗力差；加上寒暖不能自調(diào)，一旦偏頗，六淫之邪不論從皮毛而人，或從口鼻而受，均及于肺。正與邪的消長變化，導(dǎo)致小兒反復(fù)呼吸道感染。中醫(yī)辨證論治營衛(wèi)失和，邪毒留戀證候：反復(fù)感冒，惡寒怕熱，不耐寒涼，平時(shí)汗多，肌肉松弛；或伴有低熱，咽紅不退，扁桃體腫大；或肺炎喘嗽后久不康復(fù)；舌淡紅，苔薄