家庭醫(yī)生簽約工作計劃

1、豐滿區(qū)前二道鄉(xiāng)家庭醫(yī)生簽約工作計劃為了更好地進行簽約工作，我院以“分片包干、團隊合 作、責任到人”的服務(wù)形式構(gòu)建家庭醫(yī)生責任制度，形成以 “契約式”、“家庭醫(yī)生服務(wù)團隊式”為特點的家庭醫(yī)生服 務(wù)模式，實施以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)整體健康 維護為方向的長期的負責式照顧和健康管理，力爭早日實現(xiàn) “戶戶擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務(wù)”的目標。具體工 作計劃如下：一、成立團隊工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)工作需要及人員變動，對團隊人員進行了合理調(diào)整， 以便更好的服務(wù)于廣大居民。第一團隊：團隊長：郭俊峰、張金花；隊員：熊奇、史克哲、關(guān)宏君、佟海龍、馬里、關(guān)秀萍第二團隊：團隊長：黃艷、紀大力；隊員：佟偉、楊建華

2、、程紹英、于海東、張明、李穎；二、服務(wù)對象主要以轄區(qū)內(nèi) 65 歲以上老年人（尤其是空巢老人）、慢 性?。ㄓ绕涫歉哐獕骸⑿吞悄虿。┗颊摺⒕癫】祻?fù)者、 生活不便的殘疾人、貧困人群、低保人群、流動人口、計劃 生育特殊家庭、 06 歲兒童、孕產(chǎn)婦、結(jié)核病患者以及其他 有簽約服務(wù)需求的農(nóng)村居民 。三、服務(wù)方式（一）提供基本醫(yī)療服務(wù)1、常見病、多發(fā)病的預(yù)約、診療服務(wù)。2、門診預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)。建立“雙向轉(zhuǎn)診綠色通道”。 做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù)，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技 術(shù)水平。（二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)1、建立居民健康檔案：團隊工作按團隊服務(wù)人口比率完 成建檔任務(wù)，且確保每份檔案都要真實有效。2、 重點人

3、群健康管理服務(wù)：對簽約家庭中的65 歲以上 老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血壓、型 糖尿?。┗颊?、精神病康復(fù)者、生活不便的殘疾人、貧困人 群、低保人群、流動人口、計劃生育特殊家庭、 06 歲兒童、 孕產(chǎn)婦、結(jié)核病患者 。對于行動不便、臥床不起的慢性病人，家庭醫(yī)生服務(wù)團 隊提供上門隨訪、上門換藥等服務(wù)；對于一般慢性病人，家 庭醫(yī)生服務(wù)團隊提供電話隨訪、面對面隨訪、社區(qū)集中隨訪 服務(wù)；對于產(chǎn)婦，家庭醫(yī)生服務(wù)團隊提供產(chǎn)后隨訪等服務(wù)。3、健康教育咨詢和指導(dǎo)： 在家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的支持下， 定期在責任區(qū)域組織開展健康講座、義診、咨詢等有針對性 的健康教育與健康促進活動。家庭醫(yī)生服務(wù)團隊將為簽

4、約家庭成員提供有關(guān)生理、心 理健康相關(guān)知識以及家庭功能方面的咨詢，并發(fā)放各種人群 保健知識宣傳單，同時開展嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、兒童保健指導(dǎo)、 婚前計劃生育指導(dǎo)、孕產(chǎn)期保健指導(dǎo)、家庭飲食營養(yǎng)指導(dǎo)、 家庭用藥指導(dǎo)、傳染病防治指導(dǎo)、不良行為指導(dǎo)等服務(wù)。4、結(jié)合全民健康體檢，對臨床隨訪的居民進行基本體格 檢查，為首診居民進行免費健康體檢，為有需求的居民進行 個體化得健康體檢項目。為居民提供健康危險因素評價，進 行健康方式指導(dǎo)，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)保健咨詢服 務(wù)。對社區(qū)高危人群進行健康干預(yù)。四、工作措施1、團隊長制定本團隊工作計劃，進行人員合理分工，團 結(jié)協(xié)作，明確目標，按時間進度完成任務(wù)。2、為確保團

5、隊成員技術(shù)水平足以開展社區(qū)工作，高質(zhì)量 的完成社區(qū)活動。 2018 年進行系統(tǒng)的團隊培訓(xùn)工作， 培訓(xùn)活 動以團隊長根據(jù)轄區(qū)需求進行課件準備、邀請上級單位進行 針對性指導(dǎo)等形式開展，培訓(xùn)活動至少每月開展一次。3、社區(qū)公示：制作統(tǒng)一的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊公示欄，在 責任區(qū)域內(nèi)公示家庭醫(yī)生服務(wù)團隊成員的基本信息、培訓(xùn)學(xué) 習(xí)經(jīng)歷、技術(shù)專長、服務(wù)內(nèi)容、聯(lián)系方式等主要內(nèi)容。4、統(tǒng)一服務(wù)形象，塑造家庭醫(yī)生的社會影響力，家庭醫(yī) 生服務(wù)團隊成員應(yīng)按照要求統(tǒng)一著裝，佩戴統(tǒng)一的工作牌， 配置統(tǒng)一的交通工具和服務(wù)包，做到統(tǒng)一家庭醫(yī)生形象，讓 城鄉(xiāng)居民逐步了解、熟悉并自愿選擇家庭醫(yī)生。5、建立自愿服務(wù)者組織，組建自我管理小

6、組，每月對慢 性病患者開展一次自我管理活動。6、定期開展下轄區(qū)服務(wù)：家庭醫(yī)生服務(wù)團隊每年必須在 責任區(qū)域內(nèi)安排 4 次以上下鄉(xiāng)服務(wù)活動，每次活動不少于 3 小時，加強與轄區(qū)居民的溝通，逐步提高簽約服務(wù)率。7、強化政策宣傳，充分利用轄區(qū)宣傳欄、轄區(qū)活動，下 轄區(qū)擺點，健康宣傳日，大力宣傳家庭醫(yī)生責任制；大力營 造“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復(fù)回轄區(qū)”的就診理念； 樹立良好的社會形象，引導(dǎo)轄區(qū)居民積極參與。&團隊每月至少開展一次關(guān)于兒童、婦女、老年人、慢 性病防治、戒煙、無償獻血、愛國衛(wèi)生運動、重大傳染病防 治、中醫(yī)等內(nèi)容的健康教育活動。9、及時進行資料歸檔，對于每次轄區(qū)活動需及時進行資 料收集、

7、整理、匯總，每個月召開一次團隊工作會議，進行 對一月工作匯報與小結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，不斷提高服務(wù) 質(zhì)量，同時也為轄區(qū)診斷分析提供有效科學(xué)依據(jù)。10、每月以看資料與上門現(xiàn)場考核的方法對團隊人員進 行考核，按工作量及居民滿意度進行特崗津貼發(fā)放。五、工作目標通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，進一步轉(zhuǎn)變衛(wèi)生服務(wù)模 式，提升我衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的服務(wù)能力，滿足農(nóng)村居民就 近健康服務(wù)需求，增強群眾對村醫(yī)信任度，推動國家基本公 共衛(wèi)生服務(wù)項目和醫(yī)改目標任務(wù)落到實處，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生和 居民契約服務(wù)關(guān)系”的工作目標。每季度應(yīng)完成全年任務(wù)總數(shù)的 25%半年時應(yīng)完成全年 總?cè)蝿?wù)數(shù)的50%到2018年年末家庭醫(yī)生簽約服務(wù)普通居

8、民 覆蓋率達30濃上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達 60%以上, 特殊人群簽約服務(wù)覆蓋率達 100濃上。從2018年1月份開始每個月月末上報本月家庭醫(yī)生簽約工作進展情況及簽約數(shù)，各村不能有月報報0情況。六、基本原則堅持“四個結(jié)合”，即自愿簽約與政策引導(dǎo)相結(jié)合，基 礎(chǔ)服務(wù)與個性化服務(wù)相結(jié)合，村醫(yī)服務(wù)與衛(wèi)生院團隊服務(wù)相 結(jié)合，區(qū)域劃分與有序競爭相結(jié)合。（一）堅持以居民健康為中心。要緊緊圍繞轄區(qū)居民健康，開展家庭醫(yī)生式服務(wù)，對轄區(qū)居民及其家庭進行健康管 理，滿足居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。（二）堅持充分告知、自愿簽約。通過廣泛宣傳，使轄區(qū)居民了解農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)地點、服務(wù)團隊聯(lián)系方式和服 務(wù)內(nèi)容、家庭醫(yī)生

9、式服務(wù)概念。在堅持居民自愿的前提下， 與居民簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書，開展家庭醫(yī)生式服務(wù)。（三）簽約服務(wù)重點對象。簽約服務(wù)對象面向全鄉(xiāng)群眾，2018年，我鄉(xiāng)簽約服務(wù)重點對象為 65歲以上老年人（尤其 是空巢老人）、慢性病（尤其是高血壓、型糖尿病）患者、 精神病康復(fù)者、生活不便的殘疾人、貧困人群、低保人群、 流動人口、計劃生育特殊家庭、06歲兒童、孕產(chǎn)婦、結(jié)核病患者以及其他有簽約服務(wù)需求的農(nóng)村居民。（四）簽約服務(wù)方式。1、在充分了解簽約服務(wù)內(nèi)涵的前 提下，由服務(wù)對象按照“自愿選擇”的原則，以人為單位，與選定的村衛(wèi)生室及選定的鄉(xiāng)村醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議2、確保履約服務(wù)質(zhì)量。七、管理內(nèi)容所有團隊、鄉(xiāng)村醫(yī)生在

10、衛(wèi)生院的組織領(lǐng)導(dǎo)下，在村委會 的協(xié)調(diào)參與下，以主動服務(wù)、上門服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等方式開 展服務(wù)。（一）開展工作宣傳。 在村委會的配合下，積極爭取群 眾的大力支持，向居民提供服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生姓名、 服務(wù)項目、 服務(wù)時間、聯(lián)系方式和監(jiān)督電話等內(nèi)容 ，讓每個居民知曉自 己的家庭醫(yī)生。開展健康教育活動、建立居民健康檔案和門 急診等工作機會，大力宣傳家庭醫(yī)生式服務(wù)。（二）建立鄉(xiāng)村醫(yī)生分片包戶制。根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力和服務(wù)區(qū)域的村莊、家庭和居民數(shù)，對服務(wù)區(qū)域進行合理 地分片（分組、分家庭），確定負責的戶數(shù)。對戶籍居民實 施健康管理包戶制。（三）實施上門服務(wù)巡診制。服務(wù)團隊要根據(jù)自己所服務(wù)的家庭數(shù)量和健康管理需求

11、，合理安排在農(nóng)村衛(wèi)生室的工 作時間和到村莊、至像庭的上門服務(wù)巡診時間，及時收集、 整理以家庭為中心的居民健康信息，并將信息輸入農(nóng)村衛(wèi)生 服務(wù)信息系統(tǒng)。為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時掌握居民評價，根據(jù)居民反映，對服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量進行改進和提高。各農(nóng)村衛(wèi)生室應(yīng)及時總結(jié)，并定期收集、上報工作動態(tài)。（四）建立信息交流平臺。充分發(fā)揮各種現(xiàn)代通訊、電子郵箱、QQ網(wǎng)絡(luò)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息網(wǎng)作用，構(gòu)建與居民的信息交流平臺。服務(wù)團隊、鄉(xiāng)村醫(yī)生要與所服務(wù)的居民建立 朋友式的關(guān)系，為其提供親人般的關(guān)懷。（五）開展其它服務(wù)工作。鼓勵村衛(wèi)生室結(jié)合實際，開拓創(chuàng)新，拓寬服務(wù)渠道，豐富工作內(nèi)容，更好地為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生式服務(wù)。

12、八、工作步驟（一）制定方案。2018年1月前制定家庭醫(yī)生式服務(wù)實 施方案（二）宣傳發(fā)動。2018年4月前各村衛(wèi)生室要結(jié)合村委 會進行廣泛宣傳家庭醫(yī)生式服務(wù)對農(nóng)村居民健康的促進作用，使之深入人心，變被動簽約為主動簽約。（三）具體實施。2018年1月到2018年12月，村衛(wèi)生 室根據(jù)實際情況，開始簽約工作，提供各項服務(wù)。（四）督導(dǎo)考核。2018年12月底，衛(wèi)生院對轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng) 村衛(wèi)生室開展家庭醫(yī)生式服務(wù)工作情況進行考核。并將考核結(jié)果納入全年鄉(xiāng)村醫(yī)生的績效考核。（五）工作指標。 每季度應(yīng)完成全年任務(wù)總數(shù)的25%半年時應(yīng)完成全年總?cè)蝿?wù)數(shù)的50%到2017年年末家庭醫(yī)生簽約服務(wù)普通居民覆蓋率達30濃上，重點

13、人群簽約服務(wù)覆蓋率達60%以上，特殊人群簽約服務(wù)覆蓋率達100%以上。從2018年1月份開始每個月月末上報本月家庭醫(yī)生簽 約工作進展情況及簽約數(shù)，各村不能有月報報0情況。九、工作要求（一）高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)、強化責任。各村衛(wèi)生室要將推進家庭醫(yī)生式服務(wù)作為今年一項重要工作來抓。落實責任，統(tǒng)籌安排，分工協(xié)作，認真組織實施。衛(wèi)生院把家庭醫(yī) 生式服務(wù)工作納入對村衛(wèi)生室的績效考核。各衛(wèi)生室要把簽 約戶數(shù)、簽約人數(shù)、服務(wù)落實情況、服務(wù)對象滿意度等納入 每個鄉(xiāng)村醫(yī)生的績效考核。鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期進行工作督導(dǎo)，督 導(dǎo)結(jié)果納入全年考評的績效考核。（二）深入發(fā)動，廣泛宣傳。每個村要按照服務(wù)工作要求，在居民易于看見的位置安裝公示牌或宣傳欄，公示牌要 標明團隊人員姓名、聯(lián)系電話、投訴電話；家庭醫(yī)生式服務(wù) 宣傳單發(fā)放至每一戶家庭，做到社區(qū)、深入家庭、家庭醫(yī)生 式服務(wù)深入人心。（二）加大投入，激發(fā)活力。各村衛(wèi)生室應(yīng)優(yōu)化和完善現(xiàn)有人員