醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案申請登記表

1、附件3備案號：備案日期： 年 月 日內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案申請登記表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療技術(shù)名稱：申請備案時間：內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計生委制精品資料填表說明1. 本表及相關(guān)備案資料均須用 a4 紙打印。2. 本表填寫內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，不得涂改。3. 填寫前請認(rèn)真閱讀醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范。4. “備案號”和“備案日期”由自治區(qū)衛(wèi)生計生委審查后統(tǒng)一編寫。5. 需要備案的醫(yī)療技術(shù)指限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（ 2015 版） 和附件 1 所列醫(yī)療技術(shù)。精品資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱登記號法定代表人地址（郵編）聯(lián)系人聯(lián)系電話申請備案醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門審批是口

2、含口申請備案醫(yī)療技術(shù)為擬新開展的醫(yī)療技術(shù)是口 含口申請科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話相應(yīng)診療技木規(guī)范要求的診療科目、輔助科室、必備設(shè)備情況診療科目設(shè)置情況輔助科室情況必備設(shè)備情況按照手術(shù)分級管理要姓名性別年齡學(xué)歷職稱從事專業(yè)經(jīng)過相應(yīng)診療技木系統(tǒng)培訓(xùn)笄考核合格是口含口求獲準(zhǔn)手術(shù)授權(quán)的醫(yī)師情況是口含口是口含口是口含口是口含口是口含口是口含口是口含口是口含口是口含口是口含口是口含口醫(yī)療機(jī) 構(gòu)自我 評估情 況（確認(rèn) 后在各 項前的 口內(nèi)打匚有衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目；有與開展該項醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件；冊在本機(jī)構(gòu)注冊的、能夠勝任該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的主要專業(yè)技術(shù)人員；匚主要專業(yè)技術(shù)人員

3、經(jīng)過相應(yīng)診療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)笄考核合格；匚對主要專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)能力進(jìn)行審核并授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限；口亥項醫(yī)療技術(shù)通過本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查；匚完成相應(yīng)的臨床試驗研究，有安全、有效的結(jié)果；qr 3年相關(guān)業(yè)務(wù)尢/、良記錄；匚有與該項醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；匚符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和相應(yīng)診療技術(shù)規(guī)范的其他要求。本機(jī)構(gòu)鄭重承諾:備案單位保證書盟市衛(wèi) 生計生 行政部 門初審 意見內(nèi)蒙古 醫(yī)師協(xié) 會初審 意見一、本備案登記表中所填寫的內(nèi)容真實，符合相關(guān)法律法規(guī)。二、對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理承擔(dān)主體責(zé)任。三、嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法有關(guān)要求，建立完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，按照手術(shù)分級管理要求對醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)授權(quán)并動態(tài)管理。四、建立健全醫(yī)療技術(shù)評估和管理檔案制度，注重病例資料整理和分析，及時總結(jié)評估。五、嚴(yán)格遵守相應(yīng)診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，科學(xué)、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人（簽字）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日匚同意備案 匚不同意備案 其他意見：（蓋章）年 月 日匚同意備案 匚不同意備案不同意備案的原因：（蓋章）年 月 日自治區(qū) 衛(wèi)生計 生委備 案審查 意見匚同意備案口、同意備案其他意見：（蓋章）年月日附件3內(nèi)蒙古目治區(qū)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案匯總表盟市衛(wèi)生計生委（蓋章）序號申請備案醫(yī)療技術(shù)名稱申請備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱該技術(shù)已經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門審批（打