楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床課件

1、楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床1 血?dú)夥治雠c臨床 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床2 血?dú)夥治雠c臨床血?dú)夥治雠c臨床 血?dú)夥治鑫覀儜?yīng)用充分了嗎？ 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床3 誰(shuí)需要血?dú)夥治稣l(shuí)需要血?dú)夥治?l哪些內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化的病人。 l循環(huán)衰竭 l呼吸衰竭 l腎衰竭 l胃腸衰竭 l 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床4 Iron Lung Ventilators in the ICU 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床5 GO HARD GO HOMEGO HARD GO HOME 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床6 血?dú)鈾z測(cè)項(xiàng)目血?dú)鈾z測(cè)項(xiàng)目 lHydrogen ion：氫離子 lpH 或cHCarbon dioxide partial pressure： l二氧化碳分壓pCO2Ox

2、ygen partial pressure： l氧分壓pO2Sodium ion： l鈉離子濃度Na+Potassium ion： l鉀離子濃度K+Chloride： l氯離子濃度Cl-Calcium： l鈣離子濃度Ca+Glucose： l葡萄糖GluLactate： l乳酸LacHematocrit： l紅細(xì)胞壓積HctTotal hemoglobin： l血紅蛋白總量tHbOxyhemoglobin： l氧合血紅蛋白 O2HbCarboxyhemoglobin： l一氧化碳血紅蛋白COHbMethemoglobin： l高鐵血紅蛋白MetHbDeoxyhemoglobin或reduced

3、 hemoglobin： l脫氧（還原）血紅蛋白 HHB 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床7 計(jì)算項(xiàng)目計(jì)算項(xiàng)目 lTotal Carbon Dioxide： l二氧化碳總量TCO2In vivo Base Excess： l細(xì)胞外堿剩余BEecf (In vivo)In vitro Base Excess： l全血堿剩余BE(B) (In vitro)Calculated Total Hemoglobin： l計(jì)算出的血紅蛋白總量tHb(c)Ionized Calcium normalize to a pH of 7.4： l酸堿度為7.4時(shí)的鈣離子濃度Ca+ (7.4)Anion Gap： l陰離子間隙n/

4、aArterial partial pressure/inspired oxygen ratio (estimate of gas exchange ratio)： l動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧比率-（氣體交換比率預(yù)測(cè)值）P/F RatioAlveolar oxygen partial pressure： l肺泡氧分壓pAO2Arterial oxygen content： l動(dòng)脈氧氣含量CaO2Mixed venous oxygen content： l混合靜脈氧氣含量CvO2Partial pressure of oxygen in a hemoglobin solution having an

5、 oxygen saturation of 50%： l血氧飽和度為50%時(shí)的氧分壓P50Arterial sample oxygen capacity： l動(dòng)脈血氧容量O2capCalculated Oxygen Saturation (calculated from measured CO-Oximetry analytes)： l氧飽和度計(jì)算值氧飽和度計(jì)算值（從一氧化碳血氧分析結(jié)果計(jì)算出） sO2Calculated Oxygen Saturation： l氧飽和度計(jì)算值sO2(c)Standard bicarbonate： l標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽HCO3- stdActual bicarbon

6、ate： l實(shí)際碳酸氫鹽HCO3- actual 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床8 血?dú)夥治龅淖饔醚獨(dú)夥治龅淖饔?可以判斷可以判斷 呼吸功能呼吸功能 酸堿失衡酸堿失衡 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床9 基本概念基本概念 l血?dú)馐侵肝锢砣芙庠谘褐械难鹾投趸迹獨(dú)馐侵肝锢砣芙庠谘褐械难鹾投趸迹?常用分壓（常用分壓（P）表示。血液的氣體成分和自然）表示。血液的氣體成分和自然 界空氣中的成分一樣，含有氧、二氧化碳、氮界空氣中的成分一樣，含有氧、二氧化碳、氮 氣。由于氮?dú)馐嵌栊詺怏w，在血液中僅有物理氣。由于氮?dú)馐嵌栊詺怏w，在血液中僅有物理 溶解，且在動(dòng)靜脈血中含量一樣，無(wú)交換過(guò)程。溶解，且在動(dòng)靜脈血中含量一樣，無(wú)交換過(guò)

7、程。 因此，血?dú)夥治鲋械臍怏w實(shí)指因此，血?dú)夥治鲋械臍怏w實(shí)指O2和和CO2。 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床10 氧從大氣到細(xì)胞的旅行氧降階 梯O2瀑布 159 149 氣道氣道 105 肺肺 泡泡 100 肺毛細(xì)血肺毛細(xì)血 管管 95 動(dòng)脈血?jiǎng)用}血 40 混合靜脈血混合靜脈血 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床11 人常說(shuō)高山氧氣稀薄，是這樣嗎？ l實(shí)際上氧濃度并不稀薄，只是氣壓低，高山的氧濃度與海平面一 樣均為21%。 l海平面：PB=760mmHg l FiO2=21% l PiO2=150mmHg l高 原 : PB=240mmHg l FiO2=21% l PiO2=(240-47)21%=40mmHg. 相 反 ，

8、 高 壓 氧 艙 治 療 時(shí) P B 變 大 ， 定 為 3 個(gè) 大 氣 壓 （7603=2280mmHg）,吸入氧分壓為469mmHg。 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床12 肺泡氧分壓（PAO2） l與吸入氣的氧分壓不同，因?yàn)镃O2不斷地從 血液排入肺泡，這部分自然使PAO2變小 l。 理論上可用下面公式計(jì)算：理論上可用下面公式計(jì)算： PAO2=PiO2 CO2等影響氣體交換的成 分=PiO2 PaCO2/0.8=150- 40/0.8=100mmHg PAO2比PiO2低50mmHg. 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床13 P（A-a）O2 l P(A-a）O 2=PA O2（肺泡氧分壓）（肺泡氧分壓）- Pa O2（

9、動(dòng)脈氧分壓），（動(dòng)脈氧分壓）， 是反應(yīng)肺換氣功能的指標(biāo)，有時(shí)較是反應(yīng)肺換氣功能的指標(biāo)，有時(shí)較PaO2更為敏感，能較早的更為敏感，能較早的 地反應(yīng)氧攝取狀況。地反應(yīng)氧攝取狀況。P（A-a）O2 的產(chǎn)生原因主要是肺內(nèi)存的產(chǎn)生原因主要是肺內(nèi)存 在生理分流，正常支氣管動(dòng)脈血未經(jīng)氧合而直接進(jìn)入肺靜脈，在生理分流，正常支氣管動(dòng)脈血未經(jīng)氧合而直接進(jìn)入肺靜脈， 其次營(yíng)養(yǎng)心肌的最小靜脈血直接進(jìn)入左心室，這樣的結(jié)果則其次營(yíng)養(yǎng)心肌的最小靜脈血直接進(jìn)入左心室，這樣的結(jié)果則 是正常自左心搏出的動(dòng)脈血中，也有是正常自左心搏出的動(dòng)脈血中，也有3%-5%的靜脈血參雜。的靜脈血參雜。 P（A-a）O2參考值：正常青年人約為參考

10、值：正常青年人約為15-20mmHg（2- 2.7kPa），隨年齡增加而增大，但最大不超過(guò)），隨年齡增加而增大，但最大不超過(guò)30mmHg （4.0kPa） P(A-a)O2=PAO2-PaO2=150 PaCO2 /0.8 PaO2 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床14 主動(dòng)脈夾層術(shù)后主動(dòng)脈夾層術(shù)后 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床15 帶膜支架置入術(shù)后帶膜支架置入術(shù)后 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床16 細(xì)胞氧分壓： 22.5mmHg A V A-VA V A-V PaOPaO2 2 100 40 60 C-OC-O2 2 20 15 5 SOSO2 2 98 75 23 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床17 二氧化碳與肺泡通氣量二氧化碳與肺泡通氣量

11、lPaCO2為肺泡通氣量的指標(biāo)為肺泡通氣量的指標(biāo) l VA=VE-VD=(VT-VD)R=(500- 150)15=4.5l/min 呼吸深度與呼吸頻率對(duì)VA的影響 VT 300ml R 20次/min VA=(300- 150)20=3L/min VT 600ml R 10 次/ min VA=(600- 150)10=4.5L/min 深而慢的呼吸VA比淺而快的呼吸要大。PaCO2僅作為肺泡 通氣量的指標(biāo)，不受環(huán)境和肺換氣功能等其它因素的影響。 PaCO2的高低決定肺泡通氣量是否充分；反之要看肺泡通 氣量是否充分，只要了解PaCO2的值就清楚了。 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床18 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床19

12、 病病 例例 l例 1 PaO2 40mmHg PaCO2 80mmHg( 吸室內(nèi)空氣 ) ， 低氧的原因？ 給氧是否合適？ l 答：答：PaCO2為為80mmHg 肯定有肺泡通氣不足?？隙ㄓ蟹闻萃獠蛔恪?lP(A-a)O2=15080/0.8 40=10(正常正常) l結(jié)論：低氧的原因與換氣功能無(wú)關(guān)，僅由肺泡通氣不足 引起。 l治療：不用給氧，應(yīng)輔助通氣。 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床20 病病 例例 例例2 PaO2 45mmHg PaCO2 60mmHg 低氧的原因？低氧的原因？ 答：答：PaCO2 說(shuō)明有肺泡通氣不足說(shuō)明有肺泡通氣不足 P(A-a)O2=150-60/0.8-45=30(15)

13、結(jié)論：患者不僅有肺泡通氣不足，也有肺泡水平氣體交換障礙。結(jié)論：患者不僅有肺泡通氣不足，也有肺泡水平氣體交換障礙。 治療：給氧治療：給氧 + 改善通氣一起進(jìn)行。改善通氣一起進(jìn)行。 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床21 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床22 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床23 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床24 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床25 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床26 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床27 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床28 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床29 判斷呼吸功能判斷呼吸功能 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈 血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃檠獨(dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃樾秃托秃托?。型?標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下：標(biāo)

14、準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下： 1.型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正?；蛳陆嫡；蛳陆?2.型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250mmHg 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床30 3 3吸吸O O2 2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭可見條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭可見 于以下兩種情況于以下兩種情況 (1)(1)若若PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，PaOPaO2 260mmHg60mmHg 可判斷為吸可判斷為吸O O2 2條件下條件下型呼吸衰竭型呼吸衰竭 (2)(2)若若PaCOPaCO2 250mmHg 50mmHg ，PaOPaO2 260mmHg 60mmHg

15、可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為：可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為： 氧合指數(shù)氧合指數(shù)=PaO=PaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg300mmHg 提示：呼吸衰竭提示：呼吸衰竭 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床31 舉例舉例: :鼻導(dǎo)管吸鼻導(dǎo)管吸O O2 2流量流量2 L/min2 L/min PaO PaO2 280 mmHg80 mmHg FiO FiO2 20.210.210.040.042 20.290.29 氧合指數(shù)氧合指數(shù)=PaO=PaO2 2/FiO/FiO2 2 =80/0.29 =80/0.29300mmHg 300mmHg 提示：呼吸衰竭提示：呼吸衰竭 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床32 判斷酸堿失衡判斷酸

16、堿失衡 應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治隹蓪?duì)酸堿失衡作出正確的應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治隹蓪?duì)酸堿失衡作出正確的 判斷，傳統(tǒng)認(rèn)為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸判斷，傳統(tǒng)認(rèn)為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸 堿失衡四型。堿失衡四型。 由于預(yù)計(jì)代償公式、陰離子隙和潛在由于預(yù)計(jì)代償公式、陰離子隙和潛在HCOHCO3 3- -在酸在酸 堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用，目前可判斷混合性酸堿失衡有堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用，目前可判斷混合性酸堿失衡有 五種類型。五種類型。 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床33 可能生存范圍可能生存范圍（寧酸勿堿）（寧酸勿堿） 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床34 1. 1.單純性酸堿失衡單純性酸堿失衡 (Simple Acid Base Disorders

17、)(Simple Acid Base Disorders) 常見有四型常見有四型 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒( (呼酸呼酸) ) 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒( (呼堿呼堿) ) 代謝性酸中毒代謝性酸中毒( (代酸代酸) ) 代謝性堿中毒代謝性堿中毒( (代堿代堿) ) 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床35 2.2.混合型酸堿失衡混合型酸堿失衡 (Mixed Acid Base Disorders)(Mixed Acid Base Disorders) (1)(1)傳統(tǒng)四型傳統(tǒng)四型 呼酸并代酸呼酸并代酸 呼酸并代堿呼酸并代堿 呼堿并代酸呼堿并代酸 呼堿并代堿呼堿并代堿 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床36 (2)2)新的混合性酸堿

18、失衡類型新的混合性酸堿失衡類型 混合性代酸混合性代酸( (高高AGAG代酸高代酸高ClCl- -性代酸性代酸) ) 代堿并代酸代堿并代酸 包括代堿并高包括代堿并高AGAG代酸代酸 代堿并高代堿并高ClCl- -性代酸性代酸 三重酸堿失衡三重酸堿失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD)(Triple Acid Base Disorders,TABD) 包括呼酸型三重酸堿失衡包括呼酸型三重酸堿失衡 呼堿型三重酸堿失衡呼堿型三重酸堿失衡 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床37 酸堿平衡的判斷方法 兩規(guī)律兩規(guī)律 三推論三推論 三個(gè)概念三個(gè)概念 四個(gè)步驟四個(gè)步驟 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床38 兩兩

19、 規(guī)規(guī) 律律 l規(guī)律規(guī)律1：HCO3- 、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性代償?shù)耐蛐院蜆O限性 同向性同向性：機(jī)體通過(guò)緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持：機(jī)體通過(guò)緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持 血液和組織液血液和組織液pH于于7.40.05（ HCO3-/PaCO2 = 20/1 ） 的生理目標(biāo)的生理目標(biāo) 極限性極限性：HCO3-原發(fā)變化，原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為繼發(fā)代償極限為 10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為繼發(fā)代償極限為 1245mmol/L。 l規(guī)律規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化：原發(fā)失衡的變化 代償變化代償變化 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床39 三推論 l推論推論

20、1 ：HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡相反變化必有混合性酸堿失衡 l推論推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/ PaCO2明顯異常而明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡正常常有混合性酸堿失衡 l推論推論3：原發(fā)失衡的變化決定原發(fā)失衡的變化決定PH偏向偏向 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床40 三個(gè)概念 1.陰離子間隙（陰離子間隙（AG） 定義：定義：AG 血漿中未測(cè)定陰離子（血漿中未測(cè)定陰離子（UA) 未測(cè)定陽(yáng)離子（未測(cè)定陽(yáng)離子（UC) 根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽(yáng)離子數(shù)根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽(yáng)離子數(shù)陰離子數(shù)，陰離子數(shù)， Na+ Na+為主要

21、陽(yáng)離子，為主要陽(yáng)離子，HCO3-HCO3-、CL-CL-為主要陰離子，為主要陰離子， Na+ + UC Na+ + UC HCO3- + CL- + UA HCO3- + CL- + UA AG AG UA UA UC UC Na+ - Na+ -（HCO3- + HCO3- + CL-CL-） 參考值：參考值：8 816mmol16mmol 意義：意義：1 1）16mmol16mmol，反映，反映HCO3-+CL-HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、以外的其它陰離子如乳酸、 丙酮酸堆積，即高丙酮酸堆積，即高AGAG酸中毒。酸中毒。 2）AG增高還見于與代酸無(wú)關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥增

22、高還見于與代酸無(wú)關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥 物、骨髓瘤病人釋出過(guò)多本周氏蛋白物、骨髓瘤病人釋出過(guò)多本周氏蛋白 3）AG降低，僅見于降低，僅見于UA減少或減少或UC增多，如低蛋白血癥增多，如低蛋白血癥 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床41 三個(gè)概念 2.潛在潛在HCO3- 定義定義：高：高AG代酸（繼發(fā)性代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋降低）掩蓋HCO3- 升高。升高。 潛在潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3- + AG，即無(wú)高，即無(wú)高AG代代 酸時(shí)，體內(nèi)酸時(shí)，體內(nèi) 應(yīng)有的應(yīng)有的HCO3-值。值。 意義意義：1）排除并存高）排除并存高AG代酸對(duì)代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正掩蓋作用，正 確反映高確反映高AG代酸時(shí)等量的代酸時(shí)等量的HCO3-下降。下降。 2）揭示被高）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡 中代堿的存在中代堿的存在 。 楊海衛(wèi)血?dú)馀c臨床42 單純性酸堿紊亂代償預(yù)計(jì)公式 原發(fā)失衡原發(fā)失衡 原發(fā)改變?cè)l(fā)改變 代償反應(yīng)代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式 代償時(shí)限代償時(shí)