武隆縣人民醫(yī)院護(hù)理部護(hù)士工作手冊(cè)(改)

1、第一章 護(hù)理規(guī)章制度一、護(hù)理核心制度（一）查對(duì)制度1. 處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì) 患者的床號(hào)、 姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。 醫(yī)囑要班班查對(duì)， 每天總查對(duì)。每周大查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)參加并簽名。每次查對(duì)后進(jìn)行 登記，參與查對(duì)者簽名。2. 執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要做到“三查、八對(duì)” 。 三查：操作前、操作中、操作后查對(duì)； 八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度、有效期。3. 一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù) 士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確定無(wú)誤后執(zhí)行，并暫保留用過(guò)的空安瓿。 搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑（不超過(guò) 6 小時(shí)）。4. 輸血：取血時(shí)應(yīng)和

2、血庫(kù)發(fā)血者共同查對(duì)。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好； 八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn) 結(jié)果、血液種類(lèi)及劑量。在確定無(wú)誤后方可取回， 輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍。 輸 血完畢應(yīng)保留血袋 24 小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。將血袋上的條形碼粘 貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。5. 使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號(hào)和藥品質(zhì) 量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對(duì)后再執(zhí)行。6. 抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對(duì)標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi) 容，確保無(wú)誤。7. 手術(shù)查對(duì)制度（1）六查十二對(duì)：六查：（1）到病房接患者時(shí)查（ 2 ）患者入手術(shù)間時(shí)查（ 3）麻

3、 醉前查（ 4）消毒皮膚前查（ 5）開(kāi)刀時(shí)查（ 6）關(guān)閉體腔前后查。十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、 手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過(guò)敏史及有無(wú)特殊感染、 手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。（2）手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無(wú)誤后方可與病理 檢驗(yàn)單一并送檢。（ 3）手術(shù)標(biāo)本送檢過(guò)程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)，并雙方簽字。（4）認(rèn)真落實(shí)手術(shù)安全核查制度。8. 供應(yīng)室查對(duì)制度（ 1）回收器械物品時(shí)：查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量，初步處理情況，器物 完好程度。（ 2）清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。（3）包裝時(shí)：查

4、對(duì)器械敷料的名稱(chēng)、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。（ 4）滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。（5）滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無(wú)濕包。植入 器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。（ 6）發(fā)放各類(lèi)滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌 標(biāo)識(shí)等。（ 7）隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條 件是否符合要求。（ 8）一次性使用無(wú)菌物品：要查對(duì)批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽 樣檢查。（9）及時(shí)對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。（二）護(hù)理交接班制度1. 病房護(hù)士實(shí)行 24 小時(shí)三班輪流值班制，值班人員履行各班職 責(zé)護(hù)理患者。2.

5、每天晨會(huì)集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過(guò)15 分鐘。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危、手術(shù)、分娩及新入院患者的病情、診 斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)。 護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)， 扼要的布置當(dāng) 天的工作。3. 交班后，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對(duì)危重患者、手 術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床 頭交接班。4. 對(duì)規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交 接清楚并簽字。5. 除每天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前 15 30 分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。 交班者向接班者交清患者病情，并對(duì)危重、手術(shù)、小兒患者以及新入 院患者進(jìn)

6、行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開(kāi)崗位。凡因交 接不清所出現(xiàn)的問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)。6. 值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品， 保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。7. 交班內(nèi)容患者的心理情況、 病情變化、 當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患 者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、 分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊 標(biāo)本的留取等。8. 交班方法（ 1）文字交接：每班書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。（ 2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手 術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。（ 3）口頭交接：

7、一般患者采取口頭交接。（三）分級(jí)護(hù)理制度1. 確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理 能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。2. 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)， 并根據(jù)患者 的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。3. 護(hù)理級(jí)別的確定（ 1）特級(jí)護(hù)理： 病情危重，隨時(shí)發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； 重癥監(jiān)護(hù)患者； 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者； 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的 的患者； 其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（ 2

8、）一級(jí)護(hù)理： 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 生活完全不能自理的患者； 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（ 3）二級(jí)護(hù)理 : 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 生活部分自理的患者； 行動(dòng)不便的老年患者。（4）三級(jí)護(hù)理： 生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者； 生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。4. 護(hù)理要點(diǎn)（1）護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括： 密切觀察患者的生命體征和病情變化； 正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； 提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。（2）特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)： 嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征， 監(jiān)測(cè)患者的體溫

9、、 脈搏、呼吸、 血壓； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥； 準(zhǔn)確測(cè)量 24 小時(shí)出入量； 正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施， 實(shí)施安全措施； 保持患者的舒適和功能體位； 實(shí)施床旁交接班。（3）一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)： 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，每日測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥； 正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施， 實(shí)施安全措施； 對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。（4）二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)： 每 2-3 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；

10、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥； 根據(jù)患者身體狀況，實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； 對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。（5）三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)： 每 3-4 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥； 對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。5. 護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)舉止端莊，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，禮貌待 人，同情、關(guān)心和體貼患者。6. 護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者病情變化、出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。（四）醫(yī)囑執(zhí)行制度1. 醫(yī)囑一般在上班后 2 小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚、 轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改，如需要更改或撤銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)當(dāng)

11、用 紅筆填“取消”二字并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚，醫(yī)囑要按 時(shí)開(kāi)寫(xiě)和執(zhí)行，執(zhí)行或取消醫(yī)囑必須簽名和注明時(shí)間。2. 醫(yī)師寫(xiě)出醫(yī)囑后要復(fù)查一遍， 護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑必須查對(duì)清楚后 方可執(zhí)行；除在搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑， 下達(dá)的口頭醫(yī)囑時(shí)， 護(hù)士需復(fù)誦一遍， 經(jīng)醫(yī)師核實(shí)后方可執(zhí)行， 醫(yī)師要對(duì)口頭醫(yī)囑進(jìn)行及 時(shí)補(bǔ)記。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容， 嚴(yán)禁不看病員就開(kāi)寫(xiě)出醫(yī) 囑的草率作風(fēng)。3. 每班護(hù)士都要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑；每周由護(hù)士長(zhǎng)組織一次對(duì)本周全部醫(yī)囑的總查對(duì)、轉(zhuǎn)抄和核對(duì)，并由護(hù)士簽字。整理后的醫(yī)囑，需經(jīng)另一護(hù)士查對(duì)后，方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí) 醫(yī)囑，要交待清楚。4. 手術(shù)或

12、分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑，并分別 轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。5. 凡需下班執(zhí)行的醫(yī)囑要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。6. 醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理，但遇搶救危 重病員的緊急情況下， 醫(yī)師不在時(shí)， 護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處 理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。醫(yī)囑執(zhí)行流程閱讀T查對(duì)T確認(rèn)T打印醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行（操作前、操作中、操作后）T療效及不良反應(yīng)觀察（五）口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程1. 在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。2. 危重?fù)尵冗^(guò)程中，醫(yī)生可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行前需重復(fù)一 遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。 開(kāi)立口頭醫(yī)囑的醫(yī)師必須是患者的管 床醫(yī)師或現(xiàn)場(chǎng)急救職稱(chēng)最高、年資最長(zhǎng)的醫(yī)師。3. 在