護(hù)理查房格式

1、護(hù)理查房 時(shí)間： 2012年 4月 18日地點(diǎn)：護(hù)士辦公室 主持人：張敏惠 主查科室： ICU 主查人：李莉娜 參加人員： 查房題目： 內(nèi) 容： 現(xiàn)病史：患者鐘平安，男， 79 歲，因反復(fù)咳嗽，咯痰 8+年，復(fù)發(fā)伴喘息 4 天入院?；颊哂新宰枞苑尾《嗄?，咳嗽咳痰，咳白色粘液狀痰，4 天 前患者再次受涼感冒后復(fù)發(fā)，出現(xiàn)咳嗽，咯痰，為白色稠痰，伴心累，氣 促，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無發(fā)熱，無潮熱盜汗，今至我院就診，門診 擬 支氣管哮喘，糖尿病 收入我科進(jìn)一步診治。本次病程中無雙下肢水腫， 有身軟無力，身痛，身材變矮，易患感冒癥狀。 既往史：既往體質(zhì)差，高血壓病史多年 （具體不詳），最高血壓 1

2、80/94mmHg, 有糖尿病病史；否認(rèn)外傷及血制品使用史，否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核 等傳 染病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不祥。 查體：體格檢查 T37.7 C, P119次/分，R22次/分，BP1O0/55mmHg神志 清，步入病房，自主體位?？诖阶辖C，頸軟無抵抗，無頸靜脈怒張，氣管 居中，甲狀腺無腫大，兩肺呼吸音清晰，雙下肺可聞及散在濕羅音。心率 119 次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無脈搏短絀。腹豐 滿，全腹無壓痛，反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4 次/ 分。神經(jīng)系統(tǒng)陰性。 對(duì)以上情況作出如下護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及其護(hù)理措施： 1. 氣體交換受損 與氣

3、道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和 肺泡呼吸面積減少有關(guān)。 2. 清理呼吸道無效 與痰液粘稠、咳嗽無力、支氣管痙攣有關(guān)。 3. 焦慮 與健康狀況改變，病情危重有關(guān)。 4. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)。 5. 睡眠形態(tài)的紊亂 與咳嗽、呼吸困難、焦慮有關(guān)。 6. 體液過多：水腫 與心功能衰竭有關(guān)。 7. 有窒息的危險(xiǎn) 與咳嗽、咳痰、咯血等有關(guān)。 8. 潛在并發(fā)癥：壓瘡 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 9. 自理能力的缺陷 與年老體弱、病情遷延不愈有關(guān)。 10. 知識(shí)的缺乏 缺乏疾病的有關(guān)知識(shí)。 （二）護(hù)理目標(biāo)： 1. 病人能有效進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，呼吸功能改善。 2. 能進(jìn)行

4、有效咳嗽、排痰，呼吸道通暢。 3. 焦慮情緒得到緩解。 4. 能了解基本飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，合理飲食，營(yíng)養(yǎng)狀況改善。 5. 主訴能夠都到充足的休息。 6. 患者水腫情況減輕。 7. 患者呼吸道通暢。 8. 患者住院期間未發(fā)生壓瘡。 9. 患者能適應(yīng)，家屬能提供生活護(hù)理。 10. 患者（家屬）能夠敘述疾病的有關(guān)知識(shí)。 （三）護(hù)理措施： 1. 氣體交換受損 （1）活動(dòng)與休息 給予病人采取半坐臥位，以改善呼吸。 （2）無創(chuàng)呼吸機(jī)呼吸 遵醫(yī)囑予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。 （3）呼吸功能鍛煉 指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸 2. 清理呼吸道無效 保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病人多飲水，以達(dá)到濕化氣道，稀釋痰液的目的， 遵醫(yī)

5、囑予每日行超聲霧化吸入，指導(dǎo)有效咳痰，協(xié)助病人翻身、拍背， 指導(dǎo)病人深呼吸后有意識(shí)咳嗽，有利于排痰，如晨起時(shí)咳嗽，排除夜間 聚積在肺內(nèi)的痰液，就寢前咳嗽排痰，有利于睡眠。 3. 焦慮 COPD人因長(zhǎng)期患病，社會(huì)活動(dòng)減少，極易形成焦慮和壓抑心理，護(hù)理 人員應(yīng)詳細(xì)了解病人及家屬對(duì)疾病的態(tài)度，關(guān)心體貼病人，了解病人心 理、性格、生活方式等方面因患病而發(fā)生的變化，與病人家屬共同制定 和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，消除誘因，定期進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，合理用藥、減 輕癥狀、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心， 教會(huì)病人緩解焦慮的方法， 如聽輕音樂、 下棋等娛樂活動(dòng)以分散注意力，減輕焦慮。 4. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 因病人反復(fù)呼吸道感染，呼吸困難使

6、消耗增加，進(jìn)食量不足 導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。 （1）給予清淡易消化的高熱量、 高蛋白、高維生素的飲食， 少食多餐。 （2）避免食用產(chǎn)氣事物， 以免腹部脹氣使膈肌上抬而影響肺部換氣功 （3）多食高膳食粗纖維的蔬菜、水果，多飲水，以保持大便通暢。 （4）遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 5. 睡眠形態(tài)的紊亂 （1）評(píng)估病人睡眠形態(tài)，觀察睡眠的時(shí)間、質(zhì)量等。 （2）鼓勵(lì)病人說出失眠的原因。 （3）提供促進(jìn)睡眠的措施：保持環(huán)境安靜，取舒適的體位等。 6. 體液過多：水腫 盡量采取平臥體位，可指導(dǎo)患者將下肢抬高減少水 腫；限制鈉鹽的攝入，飲水限制在 1000ml 左右。 7. 有窒息的危險(xiǎn) 遵醫(yī)囑予以止咳化痰、止血的藥物

7、 ; 鼓勵(lì)患者多咳嗽將痰 液咳出等指導(dǎo)。 8. 潛在并發(fā)癥：壓瘡 （1）指導(dǎo)患者及其家屬如何翻身，按摩受壓部位，在受壓部位墊軟 枕。 （2）評(píng)估患者受壓部位的皮膚情況。 （3）鼓勵(lì)患者變換體位，保持肛周皮膚的清潔與干燥。 9. 自理能力的缺陷 做好指導(dǎo)家屬防護(hù)工作，做好患者二便護(hù)理，安慰患 者；護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房并及時(shí)提供患者生活需要等。 10. 知識(shí)的缺乏 評(píng)估患者對(duì)其病的了解程度及接受知識(shí)的能力；向患者 及其家屬講解疾病的有關(guān)知識(shí)及護(hù)理措施；指導(dǎo)患者注意休息，增加營(yíng)養(yǎng)。 （四）護(hù)理評(píng)價(jià)： 1. 病人經(jīng)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣， 配合休息，藥物治療后，呼吸困難減輕。 4 / 9下載文檔可編輯 2.

8、 能進(jìn)行有效咳嗽、排痰，呼吸道通暢。 3. 未評(píng)價(jià)。 4. 焦慮情緒得到緩解。 5. 患者合理飲食，營(yíng)養(yǎng)狀況稍改善。 6. 主訴睡眠差。 7. 患者水腫情況稍減輕。 8. 病人未發(fā)生窒息。 9. 患者未發(fā)生壓瘡。 10. 患者能做簡(jiǎn)單的日常生活；家屬能做好防護(hù)工作。 11. 患者能簡(jiǎn)單敘述疾病的相關(guān)知識(shí)。 【其他護(hù)理診斷】 1. 活動(dòng)無耐力與機(jī)體缺氧有關(guān)。 2. 有感染的危險(xiǎn)與痰液潴留有關(guān)。 3. 家庭應(yīng)對(duì)無效：無能性 與長(zhǎng)期患病及心理狀態(tài)對(duì)家庭成員的影響有關(guān)。 4. 預(yù)感性悲哀與對(duì)疾病治療喪失信心，感到無望有關(guān)。 5. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致局部循環(huán)障礙有關(guān)。 6. 潛在并發(fā)癥

9、：呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病等。 無創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理 一、無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前 1心理護(hù)理 機(jī)械通氣狀態(tài)下病人常有恐懼、焦急、拒絕、 依賴等不良心理 反應(yīng)。特別是首次利用呼吸機(jī)的患者，更為突出。因此，心理護(hù)理尤為重 要，應(yīng)給玙提供安靜舒適的環(huán)境，陪伴病人給病人提供現(xiàn)實(shí)性的保證。傾聽病人和家屬對(duì)疾病的感受，提供其所需要的信息，鼓勵(lì)病人緩慢深呼吸、 放松全身肌肉，分散病人注意力、保持舒適的體位。每項(xiàng)操作前應(yīng)做好解 釋工作，說明使用呼吸機(jī)治療的安全性和必要性，或請(qǐng)康復(fù)的患者現(xiàn)身說 法使其了解治療效果及預(yù)后增強(qiáng)其信心，消除緊張情緒。與患者建立非語(yǔ) 言交流渠道，由于在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療中，患者需戴上面罩而影響

10、語(yǔ) 言交流，教會(huì)患者與醫(yī)務(wù)人員交流的具體方法，如擊掌、打手勢(shì)、點(diǎn)頭、 搖頭或傳呼器呼喚醫(yī)務(wù)人員來描述不適或需要，使患者感到安全。但由于 COP是慢性疾病，病人長(zhǎng)期經(jīng)受疾病的折磨，營(yíng)養(yǎng)狀況和體力均明顯下降, 加上原有的慢性呼吸功能不全，一旦利用機(jī)械通氣后很容易發(fā)生呼吸機(jī)依 賴，并造成脫機(jī)困難。因此，停機(jī)前仍需對(duì)患者進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋，解 除思想顧慮并教會(huì)患者做好呼吸操訓(xùn)練及縮唇呼吸，鼓勵(lì)患者樹立與疾病 作斗爭(zhēng)的信心，與護(hù)士配合爭(zhēng)取早日撤機(jī)。 二、無創(chuàng)呼吸機(jī)治療中 1舒適護(hù)理應(yīng)用無創(chuàng)通氣后，患者自理能力下降，加強(qiáng)巡視，建立有效 溝通方式，正確判斷患者眼神、表情及手勢(shì)所要表達(dá)的含義更重要。滿足 他們

11、治療過程中的生理需要，如更換體位、咳痰、飲水、排便等。根據(jù)患 者需要，在無創(chuàng)呼吸機(jī)治療中，應(yīng)滿足患者不同的體位，保證接受治療中 的舒適感覺患者治療時(shí)可取半臥位、坐位，可防止嘔吐和誤吸，但要頭、 頸在同一平面上，頭微向后仰，保持氣道通暢。 2營(yíng)養(yǎng)護(hù)理無創(chuàng)通氣的患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求較高，應(yīng)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況 及對(duì)飲食的喜愛，合理安排飲食。足夠高熱量、高蛋白、高維生素、易消 化的飲食。每日補(bǔ)充2200毫升的水分，以利于痰液的排出。根據(jù)病人飲食喜好，給予合理的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，選擇高蛋白、高脂肪、高維生素、低糖清 淡易消化的食物。如瘦肉、魚、蛋、新鮮蔬菜、水果等，并注意補(bǔ)鉀，女口 食用桔子汁、鮮蘑菇等。尿少、水腫

12、者應(yīng)限制水、鹽的攝入。改善病人全 身情況，是避免呼吸機(jī)依賴和撤機(jī)困難的能量保障，且防止并發(fā)癥的發(fā)生。 3鼻面罩護(hù)理 給患者上機(jī)治療時(shí)不要馬上固定面罩，先用手扶著面罩對(duì) 著患者，讓患者有一個(gè)適應(yīng)過程，待患者可以接受后才可以帶上。固定時(shí) 避免壓著眼睛和耳廓，頭帶的松緊度以固定后頭帶課通過2指為宜，過松 易造成漏氣，過緊影響面部血液循環(huán)。為防止鼻梁、鼻翼兩側(cè)皮膚受損， 可在該處墊上適量棉球或貼德濕可保護(hù)。 4動(dòng)態(tài)觀察無創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)，濕化器需用蒸餾水，否則長(zhǎng)期使用灌 底會(huì)出現(xiàn)雜質(zhì)沉淀物。每次使用前講蒸餾水倒入濕化器相對(duì)應(yīng)位置，使氣 體先濕化再進(jìn)入氣道，以防呼吸道干燥，并根據(jù)季節(jié)、室內(nèi)溫度、濕度來 調(diào)

13、節(jié)濕化器溫度。密切觀察呼吸機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo)，注意呼吸機(jī)的 報(bào)警。如有報(bào)警應(yīng)迅速查明原因，及時(shí)處理；同時(shí)注意檢查呼吸管道的銜 接，鼻面罩是否漏氣，氧氣管道是否脫落、扭曲等；及時(shí)調(diào)整及排除障礙， 每天檢測(cè)呼吸模式、參數(shù)等并記錄。 5生命體征檢測(cè) 嚴(yán)密觀察患者的神志、生命體征、出入量及血氧飽和度 及皮膚黏膜紫紺情況，檢測(cè)血?dú)夥治?，觀察是否有代謝性酸中毒、缺氧是 否改善，根據(jù)病情按醫(yī)囑補(bǔ)充堿性藥物隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)模式的工作參數(shù)， 直至能維持滿意的呼吸功能和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果為止，并詳細(xì)記錄。注意 自主呼吸頻率、幅度、節(jié)律和呼吸機(jī)是否同步，如通氣不足或痰液堵塞， 應(yīng)及時(shí)清除痰液或增加通氣量。 8/9下

14、載文檔可編輯 6 健康教育 護(hù)士要做到主動(dòng)與病人溝通 , 并要掌握對(duì)不同年齡不同 性格的病人溝通的技巧 ,建立有效的溝通方式 , 細(xì)心觀察分析病人的眼神、 表情及手勢(shì)所表達(dá)的信息。同時(shí)在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí) , 要向患者講述停 止使用呼吸機(jī)的方法 , 以便咳嗽、吐痰或嘔吐時(shí)能夠緊急處理。上機(jī)后輕度 的壓迫感是常見的 ,如果壓迫感明顯、氣憋、漏氣或有其他不適 , 要及時(shí)告 訴醫(yī)護(hù)人員。另外 ,護(hù)士可幫助病人學(xué)習(xí)一些有關(guān)疾病和治療的知識(shí) , 指導(dǎo) 病人有規(guī)律地放松呼吸 , 在治療過程中 , 可間歇使用呼吸機(jī) , 讓病人精神放 松 , 提高病人適應(yīng)能力。 7 并發(fā)癥的觀察（ 1）腹脹是使用無創(chuàng)呼吸機(jī)最常見的并發(fā)癥。 由于反復(fù) 的吞氣或氣道壓力超過食道噴門括約肌的壓力，使氣體直接進(jìn)入胃。指導(dǎo) 病人抿嘴，用鼻吸氣，減少吞咽動(dòng)作，避免把氣吸到胃內(nèi)，造成胃腸脹氣。 （2）由于患者持續(xù)使用鼻面罩、鼻梁、鼻翼兩側(cè)血液循環(huán)長(zhǎng)期受壓，出現(xiàn) 血液循環(huán)障礙，造成皮膚紅腫、疼痛、甚至破潰。對(duì)連續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機(jī) 的患者應(yīng)每隔 4 小時(shí)放松一次，每次 15-30 分鐘，對(duì)局部皮膚進(jìn)行按摩。 （3）如患者飽餐后上機(jī)應(yīng)取半臥位，避免在使用通氣時(shí)進(jìn)食、飲水，以免 引起誤吸。（ 4）防漏氣可囑病人在送氣時(shí)避免張口，不能配合的患者 可使用下頜托。 三、無創(chuàng)呼吸機(jī)治