藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 科室：考核日期: 項(xiàng) 目 分 值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 得 分 1.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作， 科主任不了解科室全面質(zhì)量管理內(nèi)容，對(duì)質(zhì) 1 落實(shí)科室質(zhì)量管理小組工作制度，體現(xiàn)科 量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺之計(jì)劃性。 3 室全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。有本科工作 科室質(zhì)量管理小組未有效開展質(zhì)量管理，科 1 、 質(zhì) 量 管 理 10 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，各類登記本登記規(guī)范。 室質(zhì)量存在冋題改進(jìn)力度不夠，相冋質(zhì)量?jī)疹} 重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)。 工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，各類登記本登記缺陷。 1 2.每月召開一次科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作 未按規(guī)疋召開科至質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議。 1 2 會(huì)議，內(nèi)容要

2、體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理， 缺改進(jìn)措施及督辦記錄，未體現(xiàn)全面、全過(guò) 1 有記錄 程質(zhì)量官理。 3.制定科室全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以 缺科室培訓(xùn)計(jì)劃。 1 3 上專業(yè)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃。醫(yī)師每月進(jìn) 缺科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄；缺考核記錄。 1 行科內(nèi)理論考核1次，一季度操作考核 1 次。 抽查考核不合格，每人次扣1分。 1 2 4.科室必須建立藥學(xué)技術(shù)人員檔案；落實(shí) 無(wú)藥學(xué)技術(shù)人員檔案。 1 醫(yī)院藥劑科各項(xiàng)規(guī)章制度。 抽查藥劑科各項(xiàng)規(guī)章制度一項(xiàng)落實(shí)不利。 1 1.在臨床用藥全過(guò)程中貫徹落實(shí)藥品管 缺相關(guān)法律法規(guī)文件。 2 理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 處 工作人員對(duì)相關(guān)法律內(nèi)容不了解。 1 5 方管理

3、辦法等有關(guān)法律規(guī)范，制定醫(yī)院 缺醫(yī)院“藥品目錄”；未及時(shí)更新醫(yī)院“藥 2 、 依 法 “藥品目錄”，滿足臨床及醫(yī)?；颊叩挠?藥要求。 品目錄”。 2.建立醫(yī)院藥事管理委員會(huì)并正常開展 藥事委員會(huì)未正常開展工作或開展工作無(wú) 2 執(zhí) 業(yè) 15 工作。要求藥劑科主持院藥事管理委員工 記錄。 作，人員組成符合規(guī)定，有明確職責(zé)，定 藥事委員會(huì)活動(dòng)內(nèi)容記錄不規(guī)范。 2 10 期召開會(huì)議，有記錄，制疋本院抗生素應(yīng) 用相關(guān)制度及規(guī)定。 討論同意引進(jìn)新藥和 未對(duì)臨床用藥及藥品引進(jìn)與刪除進(jìn)行討論 與干預(yù)。 藥劑科對(duì)藥事委員會(huì)討論決定的事項(xiàng)未能 2 2 刪除的藥品，討論醫(yī)院用藥中存在的冋 題，并提出干預(yù)措施，建立新

4、藥申請(qǐng)制度 進(jìn)行貫徹執(zhí)行。 與程序。 未建立新藥申請(qǐng)制度與程序或未得到落實(shí)。 2 三、 1門診：要求門診藥房實(shí)行窗口發(fā)藥，有 無(wú)文明服務(wù)規(guī)范及用語(yǔ)或工作人員未落實(shí)。 2 服 向患者進(jìn)行交待用藥注意事項(xiàng)，有文明服 無(wú)合理用藥宣教設(shè)施。 2 務(wù) 務(wù)規(guī)范及用語(yǔ)，有合理用藥的宣教設(shè)施。 未設(shè)立用藥咨詢或藥師提供的咨詢不能滿 2 與 10 設(shè)立門診用藥咨詢服務(wù)，有藥師為患者提 足患者合理需要。 安 供咨詢服務(wù)。有門診處方審核制度，要求 門診處方復(fù)核率達(dá)不到 100% 2 全、 15 處方復(fù)核率100%處方合格率95% 處方合格率不達(dá)標(biāo)。 2 5 2.急診：設(shè)立急診藥房，應(yīng)有急診用藥 目錄”，并確保藥品供

5、應(yīng)，急診藥品應(yīng)能 滿足急診、危重病人突發(fā)公共衛(wèi)生事件藥 品應(yīng)急管理預(yù)案、制度及程序。 無(wú)急診用藥目錄”；未及時(shí)更新目錄。 藥品供應(yīng)不能滿足各種應(yīng)急情況的救治需 要或儲(chǔ)備不足。 未制定急救應(yīng)急用藥應(yīng)對(duì)預(yù)案。 2 2 1 1.建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系：藥劑科有質(zhì)量 缺質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案。 P 3 管理與持續(xù)改進(jìn)方案，成立質(zhì)量監(jiān)控組 未建立質(zhì)量監(jiān)控組織。 3 織，有藥品發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題時(shí)的應(yīng)急措施 無(wú)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題時(shí)處理的應(yīng)急措施。 2 12 （換藥、召回）和實(shí)施情況，質(zhì)量管理組 質(zhì)量管理工作未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 2 織應(yīng)定期召開工作會(huì)議，體現(xiàn)質(zhì)量管理的 科室工作人員對(duì)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作 2 四、 藥 品

6、 質(zhì) 量 監(jiān) 控 25 持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院使用的藥品應(yīng)全部是國(guó)家 批準(zhǔn)上市的藥品。 情況不知曉。 2.藥品供應(yīng)、調(diào)劑管理：藥品應(yīng)在安全、 藥品未分類定位儲(chǔ)存。 2 整齊、清潔的環(huán)境中分類定位儲(chǔ)存、準(zhǔn)備 麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥物藥品、放射性 2 和配發(fā)，對(duì)麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、 藥品等未按規(guī)定管理儲(chǔ)存。 放射性藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和 檢查麻醉、精神藥品登記本缺陷。 2 儲(chǔ)存，有嚴(yán)格的使用管理規(guī)范與程序。要 藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序未 3 13 求庫(kù)內(nèi)藥品標(biāo)簽清楚，儲(chǔ)存適當(dāng)，避熱避 得到切實(shí)執(zhí)行或發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過(guò)期藥品。 光，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度 未對(duì)麻醉、精神藥品處

7、方進(jìn)行有效審查與核 2 與程序，并能得到切實(shí)執(zhí)行。有對(duì)處方的 對(duì)或發(fā)現(xiàn)問(wèn)題未給予及時(shí)有效干預(yù)。 審查（如配伍禁忌、超劑量、濫用等）、 出現(xiàn)藥品調(diào)配差錯(cuò)，未及時(shí)上報(bào)或未米取補(bǔ) 2 核對(duì)、調(diào)劑、發(fā)藥的程序與管理制度。藥 品調(diào)配差錯(cuò)按規(guī)定程序及時(shí)報(bào)告 救措施。 1.實(shí)施臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作， 無(wú)臨床藥師培訓(xùn)與教育的計(jì)劃。 2 指導(dǎo)臨床合理用藥。有臨床藥師培訓(xùn)機(jī) 臨床藥師未參與臨床藥學(xué)工作。 2 五、 合 理 用 藥 管 理 35 制，臨床藥師參與臨床查房、會(huì)診、搶救 臨床醫(yī)師對(duì)臨床藥師工作情況不了解。 1 10 及病例討論，提出藥物診療意見，為醫(yī)師、 不能提供臨床藥師參與查房、會(huì)診、搶救、

8、3 提供臨床用藥信息咨詢。 病例討論的記錄。 臨床藥師參與臨床查房、會(huì)診、搶救及病例 討論記錄不規(guī)范。 2 2.建立與完善藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)制，開 發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)漏報(bào)情況，每次扣1分。 1 展臨床合理用藥管理， 有藥物不良反應(yīng)報(bào) 藥物不良反應(yīng)工作記錄缺陷。 2 10 告制度、程序及相關(guān)工作記錄。 缺處方點(diǎn)評(píng)制度。 3 3.建立處方點(diǎn)評(píng)制度并落實(shí)。 處方點(diǎn)評(píng)制度未落實(shí)。 2 隨機(jī)抽查每月門診處方點(diǎn)評(píng)10份，1份不 合格扣2分。 2 15 4.定期或不定期出版藥訊，舉辦講座， 與院感、檢驗(yàn)科聯(lián)合為臨床醫(yī)師發(fā)布合理 使用抗菌藥物的信息，為臨床提供多種形 式的合理用藥教育。 科主任及各專業(yè)組負(fù) 責(zé)人應(yīng)主動(dòng)下臨床科室征求意見。應(yīng)為臨 床提供藥品使用注意事項(xiàng)及相關(guān)信息，特 未能開展多種形式的合理用藥教冃。 藥訊出版不及時(shí)或內(nèi)容無(wú)指導(dǎo)作用。 不能及時(shí)下臨床征求意見。 未給臨床提供新藥品使用注意事項(xiàng)及相關(guān) 信息。 常用藥物出現(xiàn)缺藥。 現(xiàn)場(chǎng)了解臨床醫(yī)師、患者對(duì)缺藥的評(píng)價(jià)及對(duì) 藥劑科工作的滿意情況， 若不滿意，每人次扣 0.5 分。 未發(fā)布抗菌藥物使用