產(chǎn)前篩查管理制度

1、標(biāo)本采集與管理制度 一、產(chǎn)前篩查標(biāo)本采集與保存制度 1、人員要求：篩查工作必須由經(jīng)過專門培訓(xùn)的有資質(zhì)的人員承擔(dān)； 2、產(chǎn)前篩查需按知情同意、孕婦自愿的原則： 醫(yī)務(wù)人員告知孕婦或其家屬產(chǎn)前篩查的性質(zhì)、目的以及與診斷性檢查相比篩查的局限性，孕婦 和/或家屬簽署知情同意書后方可進(jìn)行篩查操作； 3、篩查孕婦資料登記要求 所有參與產(chǎn)前篩查孕婦資料應(yīng)按照產(chǎn)前篩查申請(qǐng)單內(nèi)容逐項(xiàng)登記清楚，隨血樣一道送至產(chǎn)前篩 查機(jī)構(gòu)。 4、使用唯一編碼 編碼要求準(zhǔn)確、清楚，每位孕婦使用唯一編碼，要求復(fù)讀給孕婦聽；編碼操作者固定，做到三 “三查七對(duì)” 操作時(shí)三查：即查編碼、查離心管、查血清管； 5、血樣登記表與本人七對(duì)：即對(duì)姓

2、名、年齡、對(duì)編碼、對(duì)末次月經(jīng)、對(duì) B 超孕周、對(duì)地址、 對(duì)通訊電話； 6、血清管編碼的書寫要求：編號(hào)要求字跡清楚，準(zhǔn)確無誤； 7、血樣的處理要求：全血于室溫放置 2 小時(shí)待血液完全凝集后再進(jìn)行離心，分離血清時(shí)要仔 細(xì)，避免溶血現(xiàn)象，他離出的血清用一次性吸管轉(zhuǎn)入血清管中，血清管蓋須擰緊，防止血清漏出， 標(biāo)本如能在7天內(nèi)檢測(cè)完畢，則置 2-8 C保存；如檢測(cè)時(shí)間超過 7天，則置-20 C冰箱保存。 篩查結(jié)果的原始數(shù)據(jù)和血清標(biāo)本必須保存至少一年，血清標(biāo)本須保存于-70 C,以備復(fù)查。 8、篩查時(shí)孕周計(jì)算盡可能按 B 超孕齡，如不能取得 B 超孕齡 ，則按末次月經(jīng)推算，但如遇 孕婦朋經(jīng)不規(guī)則的或末次月

3、經(jīng)記不清楚，則必須進(jìn)行B 超孕齡測(cè)量，孕齡 測(cè)量需精確到天數(shù)，早孕 期統(tǒng)一以關(guān)臀長為準(zhǔn)，中孕期統(tǒng)一以雙頂徑孕周為準(zhǔn)。 專科檔案建立與管理制度 一、?？茩n案建立與管理制度 1、中心建立獨(dú)立的產(chǎn)前篩查檔案室，產(chǎn)前篩查中心書寫、保存在本中心進(jìn)行產(chǎn)前篩查者的檔 案，由產(chǎn)前篩查中心辦公室專職信息人員負(fù)責(zé)檔案的管理工作。 2、檔案內(nèi)容包括產(chǎn)前篩查的文字資料、影像資料及其他相關(guān)資料。為便于管理和查閱，應(yīng)將 每項(xiàng)服務(wù)技術(shù)項(xiàng)目資料分類歸檔管理。 3、所有的資料實(shí)行登記管理。 4、所有檔案定點(diǎn)存放保留 50 年，不得拆放、涂改或丟失。 5、檔案的查閱不得違反國家及本中心的有關(guān)規(guī)定。 6、工作人員應(yīng)尊重產(chǎn)前篩查者的

4、隱私權(quán)并嚴(yán)格保密，所有資料不得向他人泄漏密。 7、保存形式：紙質(zhì)文件、電子記錄及移動(dòng)硬盤。 二、產(chǎn)前篩查的檔案管理 1、工作人員應(yīng)按照產(chǎn)前篩查的各項(xiàng)規(guī)章制度和程序文件認(rèn)真完成產(chǎn)前篩查的資料管理工作。 2、及時(shí)、完整填寫各項(xiàng)記錄，每項(xiàng)記錄冊(cè)有指定人員負(fù)責(zé)檢查。字跡清楚，不得隨意涂改， 專人負(fù)責(zé)保存； 3、每份病歷要登記病人的詳細(xì)資料：姓名、年齡、性別、籍貫、聯(lián)系方式、診斷等； 4、每份檢查結(jié)果均應(yīng)錄入電腦數(shù)據(jù)庫，由專人管理； 5、將篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)、臨界風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)的病人資料及其隨訪資料分類歸檔保管，并將資 料分類報(bào)四川省產(chǎn)前診斷中心； 6、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)產(chǎn)前篩查孕婦的?？茩n案的建立，孕婦產(chǎn)前篩查

5、的檔案存入產(chǎn)前篩查中心保 管。中心保存的每份產(chǎn)前篩查資料包括：已簽的產(chǎn)前篩查知情同意書、產(chǎn)前篩查申請(qǐng)單、產(chǎn)前篩查 結(jié)果、隨訪結(jié)果； 7、對(duì)保存的病歷資料不得撕毀，拆散，涂改或丟失，用后必須歸還遠(yuǎn)處，如因管理不善造成 資料丟失，追究當(dāng)事人的責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。產(chǎn)前篩查中心辦公室負(fù)責(zé)產(chǎn)前篩查的專科 檔案的管理，并負(fù)責(zé)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦妊娠結(jié)局的追蹤和隨訪工作。 8、孕婦檔案實(shí)行保密，嚴(yán)禁檔案外借。 疑難病例會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診制度及跟蹤觀察制度 一、 疑難病例會(huì)診制度 1、產(chǎn)前篩查中心遇疑難病例或需他科協(xié)助處理的病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診； 2、中心內(nèi)會(huì)診：由專業(yè)組長提出會(huì)診申請(qǐng)，主任召集中心有關(guān)人員參加會(huì)診

6、，作好記錄。 3、科間會(huì)診：由產(chǎn)前篩查中心專業(yè)組長提出會(huì)診申請(qǐng)，中心主任同意并簽名后填寫會(huì)診 單，應(yīng)邀科室一般應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)安排副主任或以上醫(yī)師參加會(huì)診，并填寫會(huì)診記錄。會(huì)診時(shí)由中心 專業(yè)組長或?qū)I(yè)組成員陪同。 4、全院會(huì)診：凡涉及到多科室的會(huì)診，由中心主任提出申請(qǐng)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科同意，醫(yī)務(wù)科組 織全院會(huì)診討論。 5、院外會(huì)診：在中心會(huì)診的前提下，由中心主任提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，產(chǎn)由醫(yī)務(wù)科與 上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由中心主任主持，中心全體醫(yī)技人員及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員參加。 二、疑難病例轉(zhuǎn)診制度 1、由于技術(shù)或設(shè)行條件的限制，中心無法實(shí)施的產(chǎn)前篩查技術(shù)部，向四川省產(chǎn)前診斷中心 進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

7、 2、需要轉(zhuǎn)四川省產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行診斷的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診請(qǐng)求并填寫轉(zhuǎn)診單， 經(jīng)中心主任簽字同意后方能轉(zhuǎn)診。 3、所有轉(zhuǎn)診的病例必須進(jìn)行登記備案，并進(jìn)行追隨蹤，追隨蹤結(jié)果記載入病例的檔案中。 三、產(chǎn)前篩查跟蹤隨訪制度 1、醫(yī)師填寫產(chǎn)前篩查申請(qǐng)單時(shí)須包括被篩查人的電話號(hào)碼 或聯(lián)系地址，以便隨訪。 2、應(yīng)將篩查結(jié)果及時(shí)通知高危孕婦，并由有關(guān)遺傳咨詢醫(yī)生進(jìn)行解釋和給予相應(yīng)的醫(yī)學(xué)建 議。 3、對(duì)于高危孕婦，若患者同意進(jìn)一步進(jìn)行產(chǎn)前診斷，應(yīng)追蹤診斷結(jié)果。若孕婦不同意產(chǎn)前 診斷，應(yīng)繼續(xù)追隨蹤隨訪至分娩后，了解孕期是否順利及胎兒或新生兒是否正常； 4、對(duì)篩查結(jié)果為非高危孕婦也應(yīng)進(jìn)行隨訪至分娩后，以便了

8、解篩查試驗(yàn)的假陰性。 5、應(yīng)將隨訪結(jié)果登記在產(chǎn)前篩查隨訪結(jié)果記錄本上，并定期總結(jié)統(tǒng)計(jì)分析。 統(tǒng)計(jì)匯總和上報(bào)制度 一、 統(tǒng)計(jì)匯總及上報(bào)制度 1、利用四川省產(chǎn)前診斷中心的產(chǎn)前診斷計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)軟件對(duì)中心產(chǎn)前篩查的所有資 料進(jìn)行微機(jī)化管理。 2、中心每月對(duì)產(chǎn)前篩查的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。中心主任主 持產(chǎn)前篩查工作總結(jié)，并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，由專人記錄。 3、按照四川省衛(wèi)生廳的要求，定期將產(chǎn)前篩查的相關(guān)數(shù)據(jù)和結(jié)果向衛(wèi)生行政部門和四 川省產(chǎn)前診斷中心上報(bào)。 患者知情同意制度和知情告知環(huán)節(jié) 一、 知情同意制度 1、病人享有知曉病情、診斷、治療措施、預(yù)后、費(fèi)用等方面的情況的權(quán)利。 2、所

9、有產(chǎn)前篩查涉及的的檢查項(xiàng)目必須獲得被檢查者的知情同意，并簽定書面同 意書后方能進(jìn)行檢查。 3、知情同意書必須向被檢查者說明檢查的性質(zhì)、檢查的目的、可能的受益和風(fēng) 險(xiǎn)、可供選擇的其他檢查方法，使被檢查者充分了解和理解這些信息，在有強(qiáng)迫、不正當(dāng)和引誘的 情況下，自愿做出是否進(jìn)行檢查的決定； 4、知情同意書應(yīng)符合以下要求： （ 1）有清楚易懂的解釋。未使用過分技術(shù)性語言； （ 2）檢查目的，應(yīng)該有被檢查者認(rèn)為有益的一面，也有可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)。 （ 3 ）描述檢查時(shí)不使用過分樂觀的表達(dá)。； （ 4）完整描述檢查步驟。 （ 5）準(zhǔn)確描述保密程度。 （ 6）知情同意書在倫理委員會(huì)批準(zhǔn)前不能使用。 二、 產(chǎn)前篩

10、查知情同意制度 1、產(chǎn)前咨詢醫(yī)師應(yīng)向孕婦解釋 21 三體綜合征及神經(jīng)管缺陷的基本知識(shí)，包括疾 病發(fā)生率、患兒情況以及孕婦高危因素等。 2、產(chǎn)前咨詢醫(yī)師應(yīng)向婦解釋開展產(chǎn)前篩查的意義； 3、產(chǎn)前咨詢醫(yī)師應(yīng)向孕婦解釋篩查實(shí)驗(yàn)的效率及其局限性，特別是篩查試驗(yàn)并非 診斷手段，有一定的假陰性率，對(duì)高危者需進(jìn)一步行產(chǎn)前診斷。 4、實(shí)施產(chǎn)前篩查自愿和知情同意的原則，嚴(yán)禁執(zhí)行強(qiáng)制性篩查。 5、孕婦若同意篩查必須在知情同意書上簽字。 三、知情告知環(huán)節(jié) 1、對(duì)所有產(chǎn)前檢查的孕婦進(jìn)行宣傳，說明產(chǎn)前篩查的意義、目的，盡可能達(dá)到所 有小于 35 歲的孕 15 20 周的孕婦有機(jī)會(huì)進(jìn)行知情選擇接受產(chǎn)前篩查。 2、對(duì)篩查高風(fēng)

11、險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行知情告知，并建議其進(jìn)行產(chǎn)前診斷確診。 3、對(duì)所有35歲的孕婦進(jìn)行知情告知，建議進(jìn)行產(chǎn)前診斷； 4、對(duì)夫婦之一有染色體畸變或出生過染色體異常的患兒、夫婦之一有開放性神經(jīng) 管畸形或出生過開放性神經(jīng)管畸形患兒、夫婦之一有先天性代謝缺陷或出生過這種患兒，X 連鎖遺 傳病基因攜帶孕婦、原因不明反復(fù)流產(chǎn)孕婦、羊水過多孕婦、有致畸因素接觸史、有遺傳病家族史 又系探親婚配的孕婦進(jìn)行知情告知，建議其接受產(chǎn)前診斷。 四、知情同意書簽署環(huán)節(jié) 1、遺傳咨詢過程中，咨詢醫(yī)生將產(chǎn)前篩查的目的、方法、局限性向孕婦及家屬陳 述，堅(jiān)持孕婦知情選擇的原則，由病人選擇是否接受產(chǎn)前篩查。 2、對(duì)自愿接家產(chǎn)前篩查者，要求孕

12、婦簽署知情同意書，對(duì)拒絕接受產(chǎn)前篩查的孕 婦，簽署拒絕產(chǎn)前篩查簽字書。 3、醫(yī)生確定被篩查孕婦的年齡 、孕周、 （必要時(shí) B 超確診胎齡） 病史，開出產(chǎn)前 篩查送檢單。 4、產(chǎn)前篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)簽署產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果告知書。 產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制管理制度 1、保證標(biāo)本符合實(shí)驗(yàn)條件：取靜脈血 2-3ml ， 2000rpm 離心 10 分鐘，取上清液放入冷凍管 中，20 C冷凍保存，等實(shí)驗(yàn)當(dāng)天解凍，切忌反復(fù)凍融。 2、實(shí)驗(yàn)室人員：經(jīng)培訓(xùn)，有實(shí)驗(yàn)技師上崗證的專業(yè)人員。 3、保證孕婦臨床資料信息的準(zhǔn)確性，特別是孕周的正確估計(jì)。 4、實(shí)驗(yàn)過程：嚴(yán)格按照說明書操作，每次都做標(biāo)準(zhǔn)曲線（全自動(dòng)儀器除外，但也

13、需要每次定 標(biāo)），并有高、中、低三個(gè)質(zhì)控。 5、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制：定期做批內(nèi)及批間誤差。 1）批內(nèi)誤差測(cè)定：取高、中、低三份標(biāo)本 （或用質(zhì)控） ，在同一次實(shí)驗(yàn)中每份重復(fù)加樣 5 10 次，算出的 CV 值應(yīng)在 3% 以內(nèi)。 2）批間誤差測(cè)定：取高、中、低三份標(biāo)本（或用質(zhì)控），分5 10 批測(cè)定，算出的 CV 值應(yīng) 在 5%以內(nèi)。 3）定期對(duì)質(zhì)控進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，另外還應(yīng)參加衛(wèi)生部或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生技術(shù)監(jiān)督部門的質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)。 6、所有篩查高危的孕婦需要首先對(duì)血清進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，減少檢測(cè)過程中的誤差。如仍為陽性 進(jìn)行超聲檢查核對(duì)孕周，以排除由于孕周錯(cuò)誤所臻的陽性結(jié)果。 7、早孕期超聲核對(duì)孕周應(yīng)以頭臀長作為標(biāo)準(zhǔn)，中孕

14、期超聲核對(duì)應(yīng)以雙頂徑作為標(biāo)準(zhǔn)。 8、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告在 B 超校正孕周后假陽性率應(yīng)低于 5%. 9、每次實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)有 2 位技術(shù)人員核對(duì)，遇到可疑數(shù)據(jù)，在排除實(shí)驗(yàn)操作誤差后，應(yīng)請(qǐng)示實(shí) 驗(yàn)室主管后再發(fā)報(bào)告。 10、床產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)熟悉實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，能對(duì)篩查結(jié)果進(jìn)行解釋，實(shí)驗(yàn)結(jié)果的判斷要結(jié)合臨床，特 別注意病理狀態(tài)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是的影響。 11、篩查結(jié)果的原始數(shù)據(jù)和血清標(biāo)本必須保存一年以上以備復(fù)查。 產(chǎn)前篩查信息檔案管理制度 產(chǎn)前篩查信息檔案管理制度 1、所有產(chǎn)前篩查的資料均由中心信息資料管理人員管理，設(shè)置產(chǎn)前篩查資料柜。 2、產(chǎn)前篩查資料包括：知情同意書、申請(qǐng)書、檢驗(yàn)報(bào)告單、隨訪結(jié)果、將篩查結(jié)果為高風(fēng) 險(xiǎn)、臨界

15、風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)病人其隨訪資料分類歸檔保管。 3、產(chǎn)前篩查資料包括：知情同意書、申請(qǐng)單、檢驗(yàn)報(bào)告單、隨訪結(jié)果。 4、所有資料按檢查聯(lián)號(hào)放置。 5、對(duì)產(chǎn)前篩查對(duì)象進(jìn)行跟蹤觀察，直至胎兒出生，并將觀察結(jié)果記錄并上報(bào)。 6、嚴(yán)格執(zhí)行中心保密制。 產(chǎn)前篩查記錄和檔案管理制度 1、實(shí)驗(yàn)室工作人員在工作時(shí)，應(yīng)按照實(shí)驗(yàn)室的各項(xiàng)規(guī)章制度和程序文件認(rèn)真負(fù)責(zé)完成工作。 2、設(shè)置唐氏篩查資料柜。 3、實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)及時(shí)、完整填寫各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室工作記錄，每項(xiàng)記錄冊(cè)指定人員負(fù)責(zé)檢查， 實(shí)驗(yàn)室原始記錄要字跡清楚，不能隨意涂改。 4、每份標(biāo)本均要登記病人的詳細(xì)資料，包括病人姓名、年齡、性別、籍貫、聯(lián)系方式等。 5、每份標(biāo)本的檢驗(yàn)

16、結(jié)果均應(yīng)錄入電腦數(shù)據(jù)庫，由專人管理。 6、將篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)、臨界分險(xiǎn)和低分險(xiǎn)的病人資料及其隨訪資料分類歸檔保管。 7、實(shí)驗(yàn)室的各種工作記錄冊(cè)應(yīng)及時(shí)認(rèn)真填寫，專人負(fù)責(zé)保存。 生化免疫實(shí)驗(yàn)室管理規(guī)范 1、計(jì)量器具的檢定制度和儀器設(shè)備的校驗(yàn)制度 1) 為保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，所有精密量具均需定期經(jīng)計(jì)量單位檢定或根據(jù)規(guī)定自行校準(zhǔn)后 使用，不合格者不能使用。 2) 每臺(tái)儀器設(shè)備在使用前必須按操作規(guī)程進(jìn)行校準(zhǔn)，校準(zhǔn)后才能使用，發(fā)現(xiàn)異常情況，影響 檢測(cè)精確度時(shí)應(yīng)停止使用，修復(fù)并檢定校準(zhǔn)后才能用于檢測(cè)。 2、儀器和試劑的保管制度 1) 本實(shí)驗(yàn)室使用的各類樣品，試劑必須按規(guī)定存放在避光、防潮保質(zhì)的地方，妥善保

17、管，定 期更換。 2) 本實(shí)驗(yàn)室自行配置的試劑應(yīng)有專人配制，專人定標(biāo)，要有明確的標(biāo)示，超過保存期的試劑 不得使用。 3) 本實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)儀器必須按“計(jì)量法”的規(guī)定，送計(jì)量部門檢定合格后才能使用。 4) 建立標(biāo)試劑購入、管理、使用登記制度。 3、原始記錄的填寫、保管和保密制度 1) 使用院內(nèi)印制的統(tǒng)一規(guī)格的原始記錄本和報(bào)告用紙。 2) 原始記錄要由操作人員親自填寫，使用鋼筆，字跡要清楚，使用名詞、術(shù)語要簡(jiǎn)明、真 實(shí)。數(shù)據(jù)要更改時(shí)，應(yīng)將錯(cuò)寫數(shù)據(jù)劃掉并在其上方改寫正確數(shù)據(jù)。 3) 工作完畢，必須及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)圖象處理，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)圖象有疑，要立即檢查原因，不能刪除 和篡改與預(yù)期結(jié)果不符的數(shù)據(jù)。 4) 本室人

18、員對(duì)本室的一切檢測(cè)結(jié)果有保密的義務(wù)，未經(jīng)放進(jìn)可不得外傳，本實(shí)驗(yàn)室的重要技 術(shù)和正在研究中的課題及重大研究成果，尚未公開發(fā)表前不得外傳。 4、儀器設(shè)備的管理、使用、維修、報(bào)廢制度 1) 計(jì)劃添置必要的儀器設(shè)備，按規(guī)定手續(xù)驗(yàn)收、登記，并建立儀器檔案。 2) 使用儀器設(shè)備的檢驗(yàn)人員必須熟悉使用儀器的使用保養(yǎng)方法，并持有操作合格證。 3) 使用儀器時(shí)先檢查儀器是否完好正常，按操作規(guī)程使用后進(jìn)行登記，并注意做好儀器的清 潔、保養(yǎng)工作。 4) 儀器不得“帶病”工作，發(fā)現(xiàn)故障應(yīng)及時(shí)報(bào)告以便組織維修。 5) 儀器確已損壞，無法修復(fù)時(shí)，邀請(qǐng)有關(guān)人員報(bào)廢鑒定，填寫儀器報(bào)廢單，經(jīng)主任批準(zhǔn)確 后，按資產(chǎn)管理權(quán)限上報(bào)。

19、 5、安全制度 1) 做好防火、防盜、防毒、防失密等各項(xiàng)工作，實(shí)驗(yàn)室要安裝消防設(shè)備，配備有必要的防毒 設(shè)施。 2) 易燃、易爆、有毒物品必須建立妥善的保管、領(lǐng)用、登記制度。 3) 水、電、火源的使用必須按規(guī)定進(jìn)行，每日檢測(cè)工作結(jié)束仔細(xì)檢查，以防萬一，停水、停 電時(shí)必須關(guān)好水龍頭和切斷電源。 4) 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)不得抽煙、洗衣、燒煮食物，冰箱內(nèi)不得存放私人食品，檢測(cè)工作時(shí)不得高聲喧 嘩和嬉鬧。 5) 工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。 6、工作計(jì)劃、檢查和總結(jié)制度 1) 院部和科室下達(dá)的任務(wù)以及外單位的委托檢測(cè)任務(wù)，安排年度和季度工作計(jì)劃； 2) 工作計(jì)劃的內(nèi)容包括任務(wù)安排、物資設(shè)備計(jì)劃、人員培訓(xùn)計(jì)劃等； 3

20、) 根據(jù)年度計(jì)劃適時(shí)制訂年度和月計(jì)劃，每次制訂前對(duì)上一階段計(jì)劃的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查， 及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 4) 年終進(jìn)行年度總結(jié)，分工作總結(jié)和單項(xiàng)業(yè)務(wù)總結(jié)。 7、三廢處理制度 1) 實(shí)驗(yàn)室必須按照國家公布署的環(huán)境保護(hù)法規(guī)，處理好“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)，不 得隨意亂倒、亂放、亂排； 2) 檢驗(yàn)分析中廢液，只含一般配、三大，要稀釋到符合標(biāo)準(zhǔn)后排放，含水有劇毒品藥品的集 中倒入廢液缸內(nèi)，經(jīng)化學(xué)處理或其他處理后方可排放。檢測(cè)后的標(biāo)本應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行處理。 3) 不遵守制度造成污染，要批評(píng)教育，造成人身危害的要追隨究責(zé)任事故至刑事責(zé)任。 8、人員培訓(xùn)制度 1) 技術(shù)人員必須根據(jù)自己工作性質(zhì)，努力精通

21、本專業(yè)的有關(guān)業(yè)務(wù)技術(shù)部，惟自學(xué)為主，不斷 提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。 2) 根據(jù)院統(tǒng)一安排，有計(jì)劃地安排列有關(guān)人員短期脫產(chǎn)進(jìn)修學(xué)習(xí)，積極參加相關(guān)學(xué)術(shù)活動(dòng)。 生化免疫室規(guī)章制度 1、實(shí)驗(yàn)室的場(chǎng)地、儀器、設(shè)備必須足夠以保證安全、準(zhǔn)確和標(biāo)準(zhǔn)操作。 2、各種儀器設(shè)備必須建立專人負(fù)責(zé)制，實(shí)行檔案管理制度，建立檔案，做到技術(shù)檔案資料齊 全、使用記錄完整。 3、操作人員必須經(jīng)過專門培訓(xùn)方能上機(jī)實(shí)際操作，使用中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。 4、定期監(jiān)測(cè)保養(yǎng)儀器設(shè)備：每一件儀器設(shè)備者必須定期監(jiān)控和測(cè)試，每年進(jìn)行一次預(yù)防性保 養(yǎng)和維修，保存監(jiān)測(cè)和維修記錄。儀器記錄本上應(yīng)有所有儀器的型號(hào)、儀器編號(hào)和購買日期。應(yīng)保 管好生產(chǎn)廠家的操作

22、手冊(cè)。所有的設(shè)備必須保持干凈，要定期徹底清潔，所有濺出物都必須立即清 除。 5、儀器設(shè)備實(shí)行事故報(bào)告制度，發(fā)生事故，儀器負(fù)責(zé)人應(yīng)立即報(bào)告管理部門，并寫出事故報(bào) 告，各儀器的故障、維修、及解決過程均須記錄備案。 6、操作化學(xué)、血液和其他人類組織和體液樣品等應(yīng)遵循所有有關(guān)安全的條例，所有實(shí)驗(yàn)室都 應(yīng)參加規(guī)定的監(jiān)控 7、實(shí)驗(yàn)室因某些項(xiàng)目不能開展或樣本太多需要分流給其他實(shí)驗(yàn)室時(shí)，應(yīng)和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室簽定合 同，合同簽定實(shí)驗(yàn)室應(yīng)符合本標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)告會(huì)單應(yīng)清楚注間合同實(shí)驗(yàn)室的名稱和負(fù)責(zé)部門。 8、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有書面的質(zhì)量控制、質(zhì)量保證、質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃來保證所有試劑、儀器設(shè)備、實(shí)驗(yàn) 方法、個(gè)人操作都在最好水平。 生化免疫室

23、消毒隔離制度 1、嚴(yán)格限制實(shí)驗(yàn)室內(nèi)人員流動(dòng)，禁止非本室工作人員進(jìn)入； 2、工作時(shí)按照規(guī)定穿工作服，保持室內(nèi)清潔整齊，不留長指甲，操作前后應(yīng)洗手； 3、實(shí)驗(yàn)室每日用 500mg/L 的含氯消毒擦拭室內(nèi)壁及拖地，工作臺(tái)面用75%酒精擦洗，清潔后 紫外光照射 1 小時(shí)； 4、病人用物每人一套專用； 5、執(zhí)行無菌操作時(shí)嚴(yán)格按無菌操作規(guī)程執(zhí)行； 6、滅菌物品、非滅菌物品分開放置換，并有明顯標(biāo)志。 7、所有消毒物品標(biāo)明使用期限，在有效期內(nèi)使用； 8、做好消毒記錄。 生化免疫室工作制度 1、嚴(yán)格執(zhí)行保健操院及產(chǎn)前篩查中心的各項(xiàng)規(guī)章制度。 2、檢查申請(qǐng)單由醫(yī)師填寫，要求字跡清楚的、病史、體征及必在輔助檢查結(jié)果扼要齊全。 3、收標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，標(biāo)本不符合要求應(yīng)重新采集。對(duì)不能立即檢測(cè)的標(biāo)本要立即 做無菌培養(yǎng)后妥善保管。 4、認(rèn)真核對(duì)檢查結(jié)果和原始記錄，報(bào)告單由操作人員親自填寫。做好登記復(fù)核，雙簽名后發(fā) 出報(bào)告。檢查結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與開單醫(yī)師取得聯(lián)系。如發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果以外的陽性 結(jié)果，應(yīng)主動(dòng)報(bào)