兒童感染性心內(nèi)膜炎臨床路徑

1、兒童感染性心內(nèi)膜炎臨床路徑（2017年版）一、兒童感染性心內(nèi)膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。 第一診斷為感染性心內(nèi)膜炎（ICD-10：I33.004）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組兒童感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)建議（中華兒科雜志，2010,48（12）:913-915）；諸福棠實用兒科學(xué)（第8版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛(wèi)生出版社，2015年）。1. 病理學(xué)指標(biāo)(1)贅生物(包括已形成栓塞的)或心臟感染組織經(jīng)培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)微生物；(2)贅生物或心臟感染組織經(jīng)病理檢查證實伴活動性心內(nèi)膜炎；2. 臨床指標(biāo)(1)主要指標(biāo)1) 血培養(yǎng)陽性：在使用抗菌藥物前1-2小時采血3

2、次做血培養(yǎng)，每次在不同部位采血，血培養(yǎng)有相同的感染性心內(nèi)膜炎的常見微生物(草綠色鏈球菌，金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，腸球菌等)；2) 心內(nèi)膜受累證據(jù)(超聲心動圖征象) 附著于瓣膜、瓣膜裝置、心臟或大血管內(nèi)膜、人工材料上的贅生物； 腱索斷裂、瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺損補片有新的部分裂開； 心腔內(nèi)膿腫。(2)次要指標(biāo)1）易感染條件：基礎(chǔ)心臟疾病、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管介入治療、中心靜脈內(nèi)置管等；2）較長時間的發(fā)熱38，伴貧血；3）原有的心臟雜音加重，出現(xiàn)新的心臟雜音，或心功能不全；4）血管征象：重要動脈栓塞、感染性動脈瘤、瘀斑、脾腫大、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway斑；5）免疫學(xué)征象

3、：腎小球腎炎、Osler結(jié)、Roth斑、類風(fēng)濕因子陽性；6）微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性，但未符合主要標(biāo)準(zhǔn)中要求。3.診斷依據(jù)（1）具備下列-項任何之一者可診斷為感染性心內(nèi)膜炎：臨床主要指標(biāo)2項；臨床主要指標(biāo)l項和臨床次要指標(biāo)3項；心內(nèi)膜受累證據(jù)和臨床次要指標(biāo)2項；臨床次要指標(biāo)5項；病理學(xué)指標(biāo)l項；（2）有以下情況時可以排除感染性心內(nèi)膜炎診斷：有明確的其他診斷解釋心內(nèi)膜炎表現(xiàn)；經(jīng)抗生素治療4d臨床表現(xiàn)消除；抗生素治療4d手術(shù)或尸解無感染性心內(nèi)膜炎的病理證據(jù)；（3）臨床考慮感染性心內(nèi)膜炎，但不具備確診依據(jù)時仍應(yīng)進(jìn)行治療，根據(jù)臨床觀察及進(jìn)一步的檢查結(jié)果確診或排除感染性心內(nèi)膜炎。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.

4、第一診斷必須符合感染性心內(nèi)膜炎（ICD-10：I33.004）。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-6周。（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，隨病情變化而復(fù)查；（2） C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原、凝血功能、心肌酶譜、類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白和補體、循環(huán)復(fù)合物，隨病情變化而復(fù)查；（3）血培養(yǎng)，隨病情變化而復(fù)查；（4）超聲心動圖、心電圖，隨病情變化而復(fù)查。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目（六）治療方案的選擇。1.抗生素治療早期診斷，及時合理應(yīng)用抗菌藥物治療是

5、提高感染性心內(nèi)膜炎治療效果的關(guān)鍵?？咕幬锏倪x擇最好根據(jù)檢出的病原微生物及其對抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果。如血培養(yǎng)陰性則根據(jù)臨床特點分析可能的病原微生物而選擇合適的抗菌藥物。應(yīng)選擇殺菌型、并具有較大穿透性的抗菌藥物，需足夠的劑量及較長的療程才能達(dá)到治愈目的。宜采用靜脈給藥以保證迅速達(dá)到有效血藥濃度。聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗菌作用的藥物可增加療效。定治療方案后尚需密切觀察臨床表現(xiàn)并隨訪血培養(yǎng)及炎癥標(biāo)志物評價治療效果。2.外科手術(shù)治療近年來急性感染性心內(nèi)膜炎的治療中，外科治療被積極地采用，這也是急性感染性心內(nèi)膜炎，特別是葡萄球菌性心內(nèi)膜炎病死率顯著降低的原因。外科治療的指征包括（1）二尖瓣或主動脈瓣損壞，重

6、度返流導(dǎo)致心力衰竭；（2）經(jīng)過合適的抗菌藥物治療1周以上仍持續(xù)發(fā)熱、血培養(yǎng)陽性或心內(nèi)贅生物增大；（3）心臟瓣膜穿孔、破損、瓣周膿腫或瘺道形成，呈現(xiàn)局部破壞性感染或感染擴(kuò)散；（4）大型或有脫落風(fēng)險的贅生物，特別是位于左心瓣膜上的贅生物，或在抗菌藥物治療2周內(nèi)發(fā)生多于1次栓塞事件；（5）真菌或抗菌藥物耐藥病原體引起的心內(nèi)膜炎等。外科手術(shù)包括：剔除贅生物、處理感染組織或人工材料植入物、修復(fù)或置換心臟瓣膜、矯治基礎(chǔ)先天性心臟病或先天性心臟病術(shù)后殘留缺損或梗阻。3.支持治療包括休息、營養(yǎng)和輸血等。有心功能不全者，根據(jù)病情予以相應(yīng)的抗心力衰竭治療。4. 病程觀察及隨訪大多數(shù)感染性心內(nèi)膜炎患者經(jīng)過適宜的抗菌

7、藥物或加外科手術(shù)治療后能獲痊愈?？咕幬镏委熡行У闹笜?biāo)為：用藥后35天體溫逐漸下降、正常；血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰及非特異性炎癥指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常。經(jīng)過抗菌藥物治療1周以上仍然持續(xù)發(fā)熱，需考慮治療無效或存在合并癥（如膿腫）。體溫正常后再度發(fā)熱，特別是在治療34周時有可能藥物（b內(nèi)酰胺類抗生素）過敏引起。在抗菌藥物治療療程完成時應(yīng)進(jìn)行超聲心動圖檢查評估心臟瓣膜形態(tài)、功能、返流程度及贅生物狀況，作為以后隨訪復(fù)查時的對照。在出院前患者應(yīng)接受預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)的教育及消除口腔內(nèi)感染病灶。隨訪中還需注意心臟瓣膜功能不全導(dǎo)致心力衰竭及藥物的遲發(fā)性毒性反應(yīng)（如聽力障礙、肝腎功能不全等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。

8、感染性心內(nèi)膜炎的病死率及病殘率仍然比較高，感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防具有重要的意義。目前認(rèn)為預(yù)防對象應(yīng)限于感染性心內(nèi)膜炎高危病例：有感染性心內(nèi)膜炎病史；心臟人工瓣膜置換或人工材料修補；先天性心臟病(發(fā)紺型先天性心臟病,未手術(shù)或曾接受分流、管道手術(shù)；外科手術(shù)應(yīng)用人工材料、裝置或心導(dǎo)管介入治療后半年內(nèi)；矯治手術(shù)后鄰近人工材料補片或裝置殘留缺損)。高危病例在接受涉及牙齦組織，牙齒根尖周圍部位或引起口腔粘膜破損的牙科手術(shù)前需要抗菌藥物預(yù)防?？咕幬镱A(yù)防不推薦常規(guī)用于呼吸道（氣管鏡、支氣管鏡、喉鏡）、消化道（胃鏡、結(jié)腸鏡、經(jīng)食管超聲）及泌尿道（膀胱鏡）檢查操作時。對青霉素或氨芐西林無過敏者，術(shù)前3060 分鐘

9、應(yīng)用阿莫西林或氨芐西林 50mg/kg ，1次口服或靜脈注射，也可換用頭孢氨芐50mg/kg 1次口服。對阿莫西林及氨芐西林過敏者可用克林霉素20mg/kg 1次口服或靜脈注射。注意口腔衛(wèi)生對預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎可能較應(yīng)用預(yù)防性抗生素更重要。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)到抗菌藥物治療療程；血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；非特異性炎癥指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常（血沉20mm/h, CRP10mm,擺動度大，特別是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎者栓塞風(fēng)險較高。二、兒童感染性心內(nèi)膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為感染性心內(nèi)膜炎（ICD-10：I33.004）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月

10、日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-6周時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 病情告知 家屬談話，簽署知情同意書 送檢相關(guān)檢查 開始經(jīng)驗性抗生素治療 上級醫(yī)生查房 初步確立診斷，予以相應(yīng)治療 注意是否出現(xiàn)心力衰竭、感染性休克、栓塞事件、DIC等并發(fā)癥 向患者家屬交待病情 上級醫(yī)生查房 注意感染性心內(nèi)膜炎的各種并發(fā)癥重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 兒科護(hù)理常規(guī) 心電監(jiān)護(hù) 一級護(hù)理 開始經(jīng)驗性抗生素治療 飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、肝腎功能、凝血功能、輸血前檢查、心肌酶譜、類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白、補體、循環(huán)復(fù)合物 血清學(xué)檢查病原體抗體 血培養(yǎng)（抗生素使用前，三次不同

11、部位采血，每次應(yīng)包括需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，必要時真菌培養(yǎng)） 超聲心動圖 胸片 心電圖長期醫(yī)囑： 兒科護(hù)理常規(guī) 心電監(jiān)護(hù) 一級護(hù)理 抗生素治療 必要時營養(yǎng)心肌治療（按需） 必要時抗心力衰竭治療（按需）臨時醫(yī)囑： 高熱時降溫處理 必要時復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、凝血功能、心肌酶，心電圖、超聲心動圖長期醫(yī)囑： 兒科護(hù)理常規(guī) 心電監(jiān)護(hù) 一級護(hù)理 抗生素治療 必要時手術(shù)治療（按需）臨時醫(yī)囑： 高熱時降溫處理 必要時復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、心肌酶、心電圖、超聲心動圖 對手術(shù)取得的贅生物或感染組織標(biāo)本做培養(yǎng)及分子生物學(xué)檢查主要護(hù)理工作 入院宣教 注意外周循環(huán)狀況 注意監(jiān)測生命體征 注意體溫變化 注意血管征象：瘀斑、Janeway斑 注意免疫征象：z指趾甲下出血、Osler斑、Roth斑、血尿等 注意體溫變化情況 注意生命體征的變化 注意外周循環(huán)狀況 注意體溫變化情況 注意患兒喂養(yǎng)情況 注意生命體征的變化病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天4周住院第4-6周（出院日）主要診療工作 密切觀察患兒病情 明確血培養(yǎng)結(jié)果，根據(jù)藥敏試驗調(diào)整抗生素或