季護理不良事件案例成因分析報告

1、大理市第二人民醫(yī)院護理不良事件案例成因分 析報告 （2018年2季度） 隨著人們對法律意識普遍提高，自我保護意識不斷增強，越來越多的 人們開始意識到在就醫(yī)過程中維護自身權益，從而對醫(yī)護人員的職業(yè)道德 技術水平及服務質量提出很高的要求，護理安全就成為醫(yī)院生存和發(fā)展的 基礎，預防和減少護理不良事件的發(fā)生是醫(yī)療護理安全工作的一項重要內 容。護理部積極查找護理不良事件發(fā)生原因，采取相應對策，加強管理及 防范措施，確?；颊甙踩，F(xiàn)將2018年2季度護理不良事件報告統(tǒng)計分析 如下： 一、2018年2季度護理不良事件匯總 表12018年2季度護理不良事件分類表 護理不良事件發(fā)生項目 例數(shù) 百分比 護理不良事

2、件發(fā)生項目 例數(shù) 百分比 導管操作事件 4 20% 方法/技術錯誤事件 2 10% 藥物調劑分發(fā)錯誤事件 6 30% 醫(yī)療檢查事件 3 15% 治療錯誤事件 1 5% 其他事件 3 15% 診療事件 1 5% 圖12018年2季度護理不良事件分類圖 表22018年2季度護理不良事件科室分布表 上報科室 例數(shù)（例） 所占百分比 上報科室 例數(shù)（例） 所占百分比 內一科 3 15% 婦產科 2 10% 內二科 3 15% 急診科 3 15% 皮膚科 1 5% 兒科 2 10% 內三科 3 15% 外一科 1 5% 五官科 1 5% 外三科 1 5% 圖2 2018年2季度護理不良事件科室分布圖 二

3、、護理不良事件來源及后果： 2018年4月至6月，共發(fā)生護理不良事件 20例，來源于10個 臨床科室，發(fā)生率居首位的是：藥物調劑分發(fā)錯誤事件6例,占總數(shù) 30%（藥房發(fā)錯藥物5起，護士配錯藥物2起，發(fā)錯口服藥1起）。 導管操作事件4例，占20%，其中較為嚴重的是腹腔引流管意外拔出 例，本季度發(fā)生患者跌倒兩起，需要大家引起重視。 三、發(fā)生護理不良事件主要原因 ？： 1、 二季度發(fā)生的20例不良事件中12例發(fā)生在3年以下護士身上，3例 發(fā)生在5年內護士身上，1例發(fā)生在10年以上護士身上，說明年輕護士是 不良事件的高發(fā)人群，也說明科室對低年資護士培訓、督導存在不足。 2、二季度20例不良事件中12例

4、是因為查對不到位引起，說明核心制度、 操作規(guī)程沒有認真執(zhí)行。 3、護士對病人情況不了解，告知宣教、跌到預防、病房巡視等方面也存在 欠缺。 四、預防護理不良事件發(fā)生的措施 1、護士長加強監(jiān)管，對年輕護士要加強培訓、考核、督察，幫助她們積 累經驗，培養(yǎng)她們良好的工作習慣，增強工作責任心，增加專業(yè)知識，提 高專業(yè)水平及工作能力，為病人提供優(yōu)質安全的護理服務。 2、對護理不良事件及護理安全檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，各科室要注意整改， 措施要切實有效并不斷改進，核心制度要真正落實到位，提高執(zhí)行力。 3、加強與病人溝通，提高病人信任度。 4、護士長要加強管理，做好督察工作，減少安全隱患，確保醫(yī)療安全 大理市第二人

5、民醫(yī) 院護理部 2018年7月1日 2018年2季度護理不良事件統(tǒng)計表 序號 科室 姓名 床號 年齡 住院號 種類 分級 上報時間 備注 01 內一科 常秀英 32床 80歲 195852 治療錯誤事件 川級 2018-04-02 漏輸液體 02 皮膚科 楊壯峰 25床 44歲 196256 藥物調劑分發(fā)錯 誤事件 川級 2018-04-05 發(fā)藥錯誤 03 內三科 洪順祿 7床 50歲 196390 導管操作事件 川級 2018-04-1C 輸液外滲 04 婦產科: 劉艷瓊 58床 42歲 196608 :診療記錄事件 川級 2018-04-12 未做術前準備 05 婦產科 高曉玲 8床 3

6、0歲 197044 :導管操作事件 川級 2018-04-21 輸液外滲 06 五官科 段鶴 2床 69歲 197417 其他事件 W級 2018-04-27 手術器械丟失 07 內三科 趙如生 1床 69歲 197061 醫(yī)療事件檢查事 件 川級 2018-05-02 血液標本未及 時送檢 08 急診科 李光俊 門診 76歲 藥物調劑分發(fā)錯 誤事件 川級 2018-05-05 藥房發(fā)藥錯誤 09 兒科 蔡珍珍 29床 5歲 197528 藥物調劑分發(fā)錯 誤事件 川級 2018-05-06 發(fā)放口服藥錯 誤 10 內一科 吳慧安 27床 81歲 197459 導管操作事件 川級 2018-05

7、-06 輸液外滲 11 急診科 李偉英 門診 47歲 藥物調劑分發(fā)錯 誤事件 川級 2018-05-11 發(fā)藥錯誤 12 內二科 楊會中 3床 55歲 197931 方法/技術錯誤 事件 川級 2018-05-14 醫(yī)囑未處理 13 內二科 李加興 2床 80歲 198442 其他事件 W級 2018-05-23 患者跌倒 14 內一科 何云 2床 65歲 198543 導管操作事件 川級 2018-05-24 輸液外滲 15 外三科 施漢棋 1床 75歲 197881 其他事件 W級 2018-05-26 患者跌倒 16 兒科 劉秦渝 26床 13歲 198625 醫(yī)療事件檢查事 件 川級 2018-05-27 血液標本未及 時送檢 17 夕卜一科 楊樹美 33床 69歲 198555 方法/技術錯誤 事件 川級 2018-05-31 醫(yī)囑未處理 18 內三科 尹月芬 22床 55歲 198741 藥物調劑分發(fā)錯 誤事件 川級 2018-06-04