病史采集模板（干貨分享）

1、病史采集模板一、現(xiàn)病史：包括以下部分 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問)、病因、誘因 ）、主要癥狀的特點(diǎn) ）、伴隨癥狀 4）、全身狀態(tài):即發(fā)病后一般狀態(tài) （發(fā)病以來(lái),飲食睡眠，大小便及體重變化情況） 2、診療經(jīng)過)、是否到醫(yī)院看過？曾做過哪些檢查？）、做過哪些治療，治療效果如何？ 二、既往史(相關(guān)病史）1、相關(guān)病史:既往有無(wú)吸煙飲酒，類似發(fā)作及家族史等 2、藥物過敏史、手術(shù)史（一定要提及，每年的的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都有此項(xiàng)） 三、問診中一定要條理性強(qiáng),想好了再寫，不要過后再亂加，因此失分四、圍繞主述來(lái)詢問 單靠一個(gè)主訴是不能作出診斷的,但還是有傾向性的，如：24歲 女 發(fā)熱咳血 結(jié)核的可能性較大,而45歲 男

2、 發(fā)熱 咳血 則考慮為肺癌,兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識(shí)積累的。總之,采集時(shí)如按照上面的方式,大部分分值已到手。需要說明的是,診斷結(jié)果正確與否不作為評(píng)分的依據(jù)。只要采集的項(xiàng)目和內(nèi)容不缺即可。 一、發(fā)熱1、病因誘因：有無(wú)受涼、創(chuàng)傷?2、主要癥狀特點(diǎn)：熱度?病程?性質(zhì)(持續(xù)性還是間斷性）?發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱)?持續(xù)時(shí)間？加重或緩解因素？3、伴隨癥狀：有無(wú)寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大?出血?昏迷？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：7、藥物過敏史、手術(shù)史*二、頭痛1、病

3、因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn):發(fā)作急緩程度？病程?疼痛出現(xiàn)時(shí)間?部位？范圍?性質(zhì)?程度？持續(xù)時(shí)間？加重或緩解因素(和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系）？、伴隨癥狀:有無(wú)發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變4、全身狀態(tài):發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史:7、藥物過敏史、手術(shù)史*三、胸痛1、病因誘因:2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度？病程？胸痛部位?范圍？性質(zhì)？（有無(wú)放射痛？）程度？持續(xù)時(shí)間?影響疼痛的因素(體力活動(dòng)?精神緊張？)和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系?3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難

4、、休克表現(xiàn)？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效?口服硝酸甘油能否緩解?6、相關(guān)疾病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史？有無(wú)高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好？7、藥物過敏史、手術(shù)史*四、腹痛1、病因誘因：、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度?病程？部位？性質(zhì)？范圍？發(fā)生時(shí)間(餐前？餐后？)和進(jìn)食的關(guān)系?和體位關(guān)系?3、伴隨癥狀：有無(wú)腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿?皮膚、鞏膜有無(wú)黃染？有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經(jīng)情況5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢

5、查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史?有無(wú)不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結(jié)石史、手術(shù)史、婦科病史？、藥物過敏史、手術(shù)史*五、關(guān)節(jié)痛1、病因誘因:2、主要癥狀特點(diǎn):起病急緩？病程（演變？）性質(zhì)(是否游走性？有無(wú)紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形？）程度？和天氣、活動(dòng)的關(guān)系?3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無(wú)力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素治療情況？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史?有無(wú)關(guān)節(jié)病史、關(guān)節(jié)外傷史、結(jié)核史、風(fēng)濕史、疑

6、有傳染病時(shí)還應(yīng)注意流行病史？7、藥物過敏史、有無(wú)關(guān)節(jié)手術(shù)史？*六、水腫1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)：水腫部位？發(fā)展快慢？進(jìn)展速度？程度？性質(zhì)(凹陷性？非凹陷性？）有無(wú)顏面水腫?何時(shí)加重?水腫與月經(jīng)期的關(guān)系？3、伴隨癥狀:有無(wú)高血壓、血尿、蛋白尿?有無(wú)胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難？有無(wú)皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有無(wú)長(zhǎng)期腹瀉、消瘦、體重減輕？近期有無(wú)服藥史?4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？、相關(guān)病史:既往有無(wú)類似發(fā)作史?有無(wú)高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病史?、藥物過敏史、手術(shù)史*七、呼

7、吸困難1、病因誘因:2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩(是突發(fā)性還是漸進(jìn)性？）程度?性質(zhì)?（是吸氣性?呼氣性?還是呼吸都感到困難？）緩解因素？和體位、時(shí)間的關(guān)系？3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性狀？)、咯血(咯血量及血液性狀)？有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸?4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)季節(jié)性發(fā)作過敏史？高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患？職業(yè)史（粉塵或刺激性氣體接觸史)?、藥物過敏史及其他過敏史?*八、咳嗽與咳痰1、病因誘因：有無(wú)呼吸道、胸膜、心血管疾

8、??？有無(wú)服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑？2、主要癥狀特點(diǎn):咳嗽性質(zhì)(干性？濕性？)程度?時(shí)間與節(jié)律(清晨起床或體位改變時(shí)加劇？)咳嗽的音色？痰的顏色、性狀、氣味、痰量？咳痰與體位的關(guān)系？3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血？懷疑支氣管擴(kuò)張時(shí)要注意有無(wú)杵狀指。、全身狀態(tài):發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化、診療經(jīng)過:發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？既往有無(wú)百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核病等病史和吸煙史？7、藥物過敏史*九、咯血、病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要癥狀特點(diǎn)：咯血的性質(zhì)（咳出還是嘔出？）

9、咯血的量？血液的顏色與性狀？3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰？有無(wú)皮膚粘膜出血？是否伴黃疸？4、全身狀態(tài):發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?、相關(guān)病史:既往有無(wú)類似病史？有無(wú)百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有無(wú)結(jié)核病史及結(jié)核病人接觸史?個(gè)人工作史和吸煙史？、藥物過敏史*十、惡心與嘔吐1、病因誘因:、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩(持續(xù)性?間歇性?)惡心和嘔吐的病程？嘔吐的程度？頻率？嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀?嘔吐的前驅(qū)癥狀(吐前惡心？不伴惡心，突發(fā)性噴射狀嘔吐？）嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系？3、伴隨癥狀：有

10、無(wú)腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有無(wú)皮膚、鞏膜黃染？有無(wú)頭痛、頭暈、意識(shí)障礙？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效？6相關(guān)病史:既往有無(wú)類似病史？既往有無(wú)不潔食物史、傳染病接觸史?有無(wú)消化系統(tǒng)性疾?。坑袩o(wú)高血壓和頭部外傷史?有無(wú)腹部手術(shù)史？有無(wú)肝腎疾病、神經(jīng)官能癥？末次月經(jīng)是否正常（注意早孕)？7、有無(wú)服藥史及藥物過敏史?*十一、嘔血、病因誘因:飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。2、主要癥狀特點(diǎn)：嘔血的病程（初發(fā)？復(fù)發(fā)？)首發(fā)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間？嘔血量、顏色、

11、性狀?3、伴隨癥狀：有無(wú)頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少？(了解出血量對(duì)全身的影響？）有無(wú)發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸？有無(wú)皮膚鞏膜黃染？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？、相關(guān)病史:既往有無(wú)類似病史?有無(wú)攝入粗糙食物史或異物？有無(wú)劇烈嘔吐？有無(wú)消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有無(wú)血液??？有無(wú)飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史?7、有無(wú)藥物過敏史及消化道手術(shù)史？*十二、便血1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)：便血的初發(fā)復(fù)發(fā)時(shí)間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)(持續(xù)性?間歇性？）每

12、次持續(xù)時(shí)間?每日便血次數(shù)？便血量？血液顏色？與大便的關(guān)系(相混？不相混?）便血形式（與大便一起排出?便后滴出？噴射性？紙巾上有鮮血？）注意與攝入動(dòng)物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。3、伴隨癥狀：有無(wú)嘔血、腹痛、大便習(xí)慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。、全身狀態(tài):發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效？、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)劇烈嘔吐史？有無(wú)消化系統(tǒng)疾病、肛腸疾?。ǜ丿洝?nèi)痔、直腸息肉）、血液病、心血管??？有無(wú)攝入動(dòng)物血制品、鐵劑、沁劑史?有無(wú)飲酒史及服用非甾

13、體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史？7、有無(wú)藥物過敏史及胃腸手術(shù)史?*十三、腹瀉1、病因誘因:2、主要癥狀特點(diǎn):起病急緩？病程?性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？復(fù)發(fā)性？)大便的次數(shù)和每天大便的量？糞便的性狀、顏色?3、伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化、診療經(jīng)過：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史:既往有無(wú)類似病史？有無(wú)不潔食物史？近期有無(wú)腹瀉病人接觸史？有無(wú)消化系統(tǒng)疾病?有無(wú)服瀉藥史？流行病學(xué)史？7、有無(wú)藥物過敏史及胃腸手術(shù)史?*十四、黃疸1、病因誘因：、主要癥狀特點(diǎn):起

14、病緩急、病程（進(jìn)行性、波動(dòng)性、間歇性、復(fù)發(fā)性？)皮膚鞏膜黃染程度及色澤？是否伴陶土樣便?是否伴濃茶色或醬油色尿？注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。、伴隨癥狀:是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力?是否有體重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血？4、全身狀態(tài):發(fā)病以來(lái)體重和睡眠、大小便變化、診療經(jīng)過:發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?有無(wú)肝炎或肝炎病人接觸史？有無(wú)肝膽系統(tǒng)疾病史、消化系統(tǒng)疾?。?、藥物過敏史*十五、消瘦1、病因誘因：體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦、主要癥狀特點(diǎn)

15、：體重下降的時(shí)間和范圍?食欲變化（亢進(jìn)、正常、減退?）3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗?大小便次數(shù)是否正常？是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)體重和睡眠是否正常？5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效?6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)慢性胃腸炎、肝膽胰系統(tǒng)疾??？有無(wú)結(jié)核病、腫瘤等慢性消耗性疾病?、過去有無(wú)服用減肥藥？有無(wú)藥物過敏史？*十六、心悸1、病因誘因:心率異常、心率失常、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥2、主要癥狀特點(diǎn)：心悸病程、性質(zhì)(間歇性或陣發(fā)性）？發(fā)作頻率?持續(xù)時(shí)間？緩解因素?進(jìn)展性況？與體力活動(dòng)關(guān)系？

16、3、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?有無(wú)高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經(jīng)官能癥?有無(wú)煙酒嗜好？、藥物過敏史*十七、驚厥1、病因誘因：特發(fā)性（癲癇)、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙）2、主要癥狀特點(diǎn):驚厥發(fā)作形式(全身抽搐、持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣、局限性抽搐）、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解因素?3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識(shí)喪

17、失？4、全身狀態(tài)：、診療經(jīng)過：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)腦部外傷史？有無(wú)腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？7、藥物過敏史*十八、意識(shí)障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄)1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)病急緩？昏迷前有無(wú)前驅(qū)癥狀?意識(shí)障礙的程度？過程(時(shí)輕時(shí)重？波動(dòng)性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主運(yùn)動(dòng)和肌張力如何?、伴隨癥狀:是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等？并注意這些癥狀與意識(shí)障礙的先后次序。4、全身狀態(tài)：、診療經(jīng)過：發(fā)病

18、以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？、相關(guān)疾病：既往有無(wú)類似病史?有無(wú)心、肝、肺、腎等慢性疾患？有無(wú)糖尿病、高血壓及腦部疾病?7、有無(wú)藥物過敏史?有無(wú)煙酒嗜好？*十九、少尿、病因誘因:腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性2、主要癥狀特點(diǎn)：每天排尿次數(shù)及尿量？小便顏色？3、伴隨癥狀:是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠及體重變化、診療經(jīng)過：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?有無(wú)肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術(shù)史？7、藥物過敏史*二十、多尿1、病因誘因:高滲性多尿、低滲性多尿、主要癥狀特點(diǎn)：每天的排尿次數(shù)及尿量?夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少？、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、