胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)配合護理查房

1、胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)配合 護理查房 病情概要 討論 護理體會 病情概要 患者 膽胰外科 18床 楊培玉 男 68歲 因“體檢發(fā)現(xiàn)胰頭占位、胰管擴張2月”入院。 患者8月17日至省級機關(guān)醫(yī)院常規(guī)體檢時，行CT 檢查，示：1.胰頭區(qū)病灶，考慮假性囊腫或囊腺 瘤可能大，伴胰管輕度擴張。10月7日來我院查 MRI示：胰頭部小圓形異常信號，伴主胰管輕度 擴張，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀-粘液腫瘤可能大，病程中 一般情況良好，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無腹痛、 腹脹、腹瀉，無波動性黃疸，無肩背部、上臂放 射痛，無心前區(qū)疼痛，無惡心、嘔吐、厭食油膩， 無明顯體重改變。食納、睡眠可，大小便無異常。 患者既往體健，否認(rèn)“高血壓”

2、、“糖尿病”、 “冠心病”病史。 既往史：平素體健，無“肝炎、結(jié)核”等 傳染病史，無手術(shù)史，無外傷史。無食物 藥物過敏史。無輸血史。 個人史：出生于本地，無外地長期居住 史。無疫水接觸史，無不良嗜好。子女及 配偶體健。 家族史：否認(rèn)家中有傳染病、遺傳病史。 體格檢查: T：36.6 P：80次/分 R：16 次/分 Bp：132 / 62 mmHg 。 專科檢查：鞏膜無黃染，腹部平坦，腹式 呼吸正常，無腹部靜脈曲張，未見手術(shù)疤 痕，腹柔軟，未及腹部腫塊，無壓痛反跳 痛。肝脾未及腫大，膽囊未及腫大， Murphy征陰性，叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無叩 痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。 實驗室檢查:

3、血型：A型 保留血清 有Hb： 125 g/L 凝血酶原時間： 12.1 秒 活化部分凝血酶原時間： 30.1 秒 肝功谷丙轉(zhuǎn)安酶ALT： 39.9 U/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶AST： 36.1 U/L HBsAb： 陰性 腎功尿素氮BUN： 4.6 mmol/L 肌酐Cr： 67mol/L 青霉素皮試： 陰性 一.胰腺癌是一種較為常見的惡性腫瘤，其發(fā) 病率有明顯增高的趨勢。40歲以上好發(fā)， 男性比女性多見。90的病人在診斷后一 年內(nèi)死亡，5年生存率僅1-3。請普外 科?？谱o士簡單介紹胰腺的解剖知識？ 膽總管 門 靜 脈 下 腔 靜 脈 腹主動脈 腸系膜上動靜脈 二、胰腺癌的病因？ 三、疾病根據(jù)病理分

4、化程度可以分為不同的 時期和類型，那胰腺癌的分期和分型有哪些 呢？ 四、胰腺癌的臨床表現(xiàn)是什么？ 五、胰腺癌的轉(zhuǎn)移途徑有哪幾種？ 六、胰腺癌的如何診斷？ 七、胰腺癌的治療方法及治療效果？ 八、如何預(yù)防胰腺癌及做好日常生活中的預(yù) 防？ 九、胰腺癌早期缺乏明顯癥狀，大多數(shù)病 例確診時已是晚期，手術(shù)切除的機會少。 外科治療需要針對不同病期和腫瘤病灶局 部侵犯的范圍，采取不同的手術(shù)方式?，F(xiàn) 在我們有請普外科?？谱o士介紹幾種常見 手術(shù)方式及適應(yīng)證？ 十、胰腺癌手術(shù)常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備有哪些？ 收集資料 心理護理 手術(shù)間的準(zhǔn)備 物品準(zhǔn)備 收集資料 閱讀病例了解病人一般情況, 向病房護士 了解護理計劃, 術(shù)前準(zhǔn)備

5、情況, 向主治醫(yī) 生了解手術(shù)的方式、麻醉的方式、特殊的 體位,手術(shù)中所需的特殊器械、敷料等, 手 術(shù)中是否需要輸血、病人的皮膚處理及胃 腸道準(zhǔn)備情況 心理護理 用親切溫和的語言與病人進行交談, 利用各 種圖片向手術(shù)病人及家屬介紹手術(shù)室環(huán)境、 相關(guān)的儀器設(shè)備作用、功能和參加手術(shù)人 員的技術(shù)情況、手術(shù)名稱等。交談之后祝 愿病人手術(shù)成功、早日康復(fù)。使患者消除 對手術(shù)的陌生感和無助感, 增加對手術(shù)室護 理工作的信任感和手術(shù)安全感。使其夜間 得到充分的休息, 以良好的精神狀態(tài)迎接次 日手術(shù)。 用物準(zhǔn)備 敷料 剖腹包、剖腹被、手術(shù)衣、大紗墊、 大紗布 器械： 大包 、胰切包、框架2、60、90閉合 器、荷

6、包鉗、備血管吻合器械 一次性物品 23號刀片2，10號刀片；電刀，中長電 刀頭，清潔片；吸引器一套；短超刀頭， 超刀線；大包套針，慕斯線0、2-0、3-0、 4-0，PDS0、4-0、5-0，單針薇喬3-0、 4-0，八針薇喬4-0，荷包線2-0；閉合器釘 60、90；沖洗球；血管吊帶，8號，10號硅 膠導(dǎo)尿管胰管支架管；扁管,百多安負(fù)壓吸 引球F18、F12、F10；皮膚縫合器。 手術(shù)間的準(zhǔn)備 術(shù)晨提早到手術(shù)間,調(diào)節(jié)好適宜的溫濕度， 做好房間的清潔工作。 術(shù)前認(rèn)真檢查各種機器的性能，備好高頻 電刀，超聲刀，負(fù)壓吸引裝置，并檢查其 性能的完好性，處于備用狀態(tài) 。 十一、巡回護士在開臺前應(yīng)做好哪

7、些工作？ 1、首先備好用物，保證電器設(shè)備性能良好， 安全使用。 2、病人入室后做好查對工作，通過腕帶、 病歷、患者本人。聽取患者的主訴，詢問 其術(shù)前準(zhǔn)備情況，如禁飲禁食，術(shù)前針等 情況，認(rèn)真核對病歷，查看患者交接單、 安全核查表、手術(shù)部位核查單。并在相應(yīng) 單上簽名。 3、開放靜脈：選擇左上肢，走向粗而直的 血管，避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣。 4、術(shù)前半小時安全使用完抗生素。 5、協(xié)助麻醉師插管。 6、安置體位：患者取仰臥位，妥善固定， 保護患者。 7、檢查手術(shù)各項用物是否齊全，各設(shè)施、 儀器應(yīng)保持備用狀態(tài)。 8、協(xié)助手術(shù)醫(yī)生上臺。 十二、PPDD手術(shù)配合，器械護士手術(shù) 配合要點有哪些？ 保留幽門的胰十二

8、指腸切除術(shù) (PPPD) 探查 切除 消化道重建 探查1 1 了解病變性質(zhì)是否需要切除 腹水 轉(zhuǎn)移、種植結(jié)節(jié) 膽囊 胰腺活檢 探查2 2 了解周圍組織能否切除 三步探查 1.外側(cè)緣 (kocher切口） 腹主動脈、下腔靜脈腹側(cè)間隙 2.胰腺下緣胰腺與腸系膜上動靜脈間隙 3.胰腺上緣胰腺上緣背側(cè)與門靜脈腹側(cè)間隙 切除 膽囊、膽總管 大部分十二指腸 上段空腸 胰頭 消化道重建 手術(shù)方式吻合順序 Whipple 式 膽腸吻合 胰腸吻合胃腸吻合 Child式胰腸吻合膽腸吻合胃腸吻合 手術(shù)配合 常規(guī)消毒、導(dǎo)尿、鋪單 切口 皮膚、皮下（有齒鑷 切皮刀 干大紗布） 進腹（血管鉗、濕大紗布） 探查1 1（洗手

9、、腹腔拉鉤） 924三角針0號線 固定大紗墊 探查2 2 外側(cè)緣kocher 活檢快速病歷（活檢槍、濕的小紗布） 下緣（大彎用生理鹽水浸濕） 上緣（同上） 切除標(biāo)本 切除膽囊、斷肝總管（慕斯線0結(jié)扎） 保留幽門（柯克鉗2涂石蠟油 ） 斷空腸 （60閉+中彎） 斷胰腺 慕斯線02扎近端+蚊鉗、 512圓針3-0切之前縫扎小血管 薇喬4-0或512圓針4-0切緣止血 分離胰腺鉤突 鉤突將門靜脈起始部腸系膜上動靜脈包裹 在胰腺實質(zhì)中分離時主刀常會使用 （扁桃鉗） 吻合 胰腺空腸 連續(xù)（PDS4-0PDS4-0） 間斷（薇喬4-04-0八針） 固定支架管（薇喬4-04-0） 肝總管空腸 連續(xù) 間斷（P

10、DS4-0PDS4-0或5-05-0） 幽門空腸 單針薇喬3-03-0荷包 另一端5 51212圓針3-03-0懸吊牽引 單針薇喬4-04-0加強 放胃管、鼻腸管 消毒墊 線剪（胃管側(cè)孔） 卵圓鉗 胃管 輸入袢 放在胰腸與膽腸吻合口之間 鼻腸管 輸出袢 止血沖洗腹腔放引流 消毒墊 腹腔拉鉤 切皮刀 血管鉗、引流管 9 92424三角針2-02-0、有齒鑷、線剪 引流袋 清點器械、紗布、縫針等數(shù)目 關(guān)腹 9 92424圓針0 0（系膜止血） PDS0PDS0（關(guān)閉腹膜肌肉層） 清點器械、紗布、縫針等數(shù)目 1212號負(fù)壓引流器（皮下引流） 皮膚縫合器（縫合皮膚） 清點器械、紗布、 縫針等數(shù)目 紗布

11、覆蓋傷口后貼 美敷 十三、胰腺癌若做PD、PPDD手術(shù)消化道重 建的方法？ 主要有以胰腸、膽腸和胃腸吻合順序的Child法和 以膽腸、胰腸及胃腸吻合的Whipple法。目前較流 行的是Child法，Child法食物反流引起膽管炎的機 會少,同時膽汁刺激胰腺、胰酶激活的機會較少。 若行Child法，胰腸吻合口距遠端空腸閉合口2- 3cm，膽腸吻合口距胰腸吻合口的長度根據(jù)個人 膽管和胰腺吻合口之間的距離，胃腸吻合距膽腸 吻合口40-60cm,胃管放入胰腸和膽腸吻合之間， 起到減小吻合口張力，促進吻合預(yù)后，營養(yǎng)管過 胃腸吻合口20-30cm，提供患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)用。 十四.、胰腺內(nèi)置入胰管的目的？

12、放置胰管內(nèi)支撐管的主要目的在于幫助醫(yī) 生辨認(rèn)胰管,避免在吻合時將胰管誤縫合(尤 其胰管較細、在吻合或加強后壁時) 。建議 在胰管較細時放置支撐管更安全,放置時要 選擇合適口徑的內(nèi)支撐管;管的材質(zhì)選擇硅 膠管,具有適當(dāng)?shù)挠捕群腿犴g性。支撐管的 插入勿插入過深以免堵塞側(cè)枝。 十五、術(shù)后病人送復(fù)蘇室或病房前護理及觀 察要點有哪些？ 手術(shù)結(jié)束后妥善的將患者移至推床上，輕輕揭除 電極板，穿好上衣并改好被子注意保暖，仔細觀 察各部位皮膚的顏色，有無壓痕等，如有異常及 時報告處理。 麻醉恢復(fù)期，保證吸引器的通暢，密切觀察患者 生命體征及血氧飽和度，適當(dāng)?shù)氖褂么矙?，合?調(diào)整輸液的速度，觀察患者靜脈留置針情況

13、，防 止留置針脫出。 妥善固定引流管，觀察引流液的顏色，性狀和量， 保持通暢。并做好各管道的標(biāo)識。觀察傷口敷料， 注意傷口滲出的情況。 患者生命體征平穩(wěn)后，送患者至復(fù)蘇室或病房,將 病人的物品交接清楚。 護理體會 當(dāng)患者進入手術(shù)間后，需要用親切和藹的 態(tài)度向病人致意、問候，不能讓病人獨自 躺在手術(shù)臺上, 以免對病人形成感官刺激。 術(shù)前詳細了解病人病情及手術(shù)方式，做到 心中有數(shù)，熟練配合。細致的病情觀察和 術(shù)中默契的手術(shù)配合，以及能迅速采取各 種有效的應(yīng)急處理，對減少術(shù)中并發(fā)癥發(fā) 生，保證手術(shù)成功具有十分重要的作用。 常規(guī)選擇避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣的上肢頭靜脈、前臂正中靜脈 或貴要靜脈中較粗較直的靜脈

14、血管。胰十二指腸切除術(shù)手 術(shù)創(chuàng)傷大，有潛在出血的危險，選擇上肢靜脈相比較于下 肢靜脈，離心臟近，有利于血液，藥物的及時補入。并且 患者禁食禁飲，循環(huán)血量相對不足，且患者緊張，穿刺下 肢易造成靜脈損傷。若選擇下肢靜脈開放，也會無形的增 加了下肢血栓并發(fā)肺栓塞的發(fā)生率?；颊卟捎闷脚P位，手 臂用大開刀巾固定與身體兩側(cè)。術(shù)中又被敷料覆蓋著，這 就對術(shù)中患者上肢皮膚靜脈狀況的觀察帶來不便。有可能 出現(xiàn)液體外滲、上肢腫脹、導(dǎo)管阻塞液體不滴的狀況。所 以在患者麻醉后擺放體位前，觀察開放靜脈周圍皮膚無腫 脹，液體無外滲，再次用粘繃加強固定，松緊適宜并且保 持輸液通常。 4、胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)時間較長，預(yù)防性的在患者足 跟、骶尾骨、肩關(guān)節(jié)處貼上安普貼。約束帶固定在膝關(guān)節(jié) 上2至3寸，松緊插入一掌為宜。在不影響手術(shù)部位的暴露 的同時，注意患者的保暖。若上肢需外展，應(yīng)小于90， 保證患者的安全和舒適。 5、保持手術(shù)野及器械臺的整潔，無菌。區(qū)分無菌器械、 用后未污染器械、污染器械；暫時不用的器械放于器械臺 一角并加蓋無菌巾；用后未