史上最實(shí)用急診超聲手冊(cè)

1、史上最實(shí)用急診超聲手冊(cè)導(dǎo)讀：一般急診患者病情危重復(fù)雜，可能處于昏迷或被 動(dòng)體位，不能有效配合醫(yī)學(xué)檢查。醫(yī)護(hù)人員需要一種可在患 者救治的“黃金時(shí)段”內(nèi)快速準(zhǔn)確的完成傷情篩查的醫(yī)學(xué)手段， 超聲檢查以快速、方面、全面等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為評(píng)估急診病情 的重要檢查方式。1、急診患者特點(diǎn) 1.1 病情危重，常不宜搬動(dòng)1.2 病情復(fù)雜，多病一身，需在短時(shí)間內(nèi)對(duì)多個(gè)重要器官進(jìn) 行檢查1.3 需動(dòng)態(tài)觀察患者病情變化以輔助診斷并評(píng)估療效2 、超聲檢查優(yōu)勢(shì)1）設(shè)備輕便，可床旁檢查，不影響急救治療2）可對(duì)全身所有重要器官進(jìn)行檢查3）無創(chuàng)、無輻射、可動(dòng)態(tài)觀察病情變化4）2001 年美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)指南要求急診醫(yī)師必須掌握 急

2、診超聲檢查 3、超聲檢查的急診應(yīng)用3.1創(chuàng)傷診斷1995年，Rozycki等人提出創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估 法（ Focused Assessment withSonography for Trauma ， FAST ）的概念，此后逐步建立起 FAST 的診治規(guī)范。 FAST 是對(duì)腹部重點(diǎn)部位周圍（肝周、脾周、心包、盆腔周圍）進(jìn) 行快速排查是否存在游離液體（通常是積血） ，其敏感性和特異性分別為 69%-90% 和 95%-100% ，完成整個(gè)檢查用時(shí) 一般小于 2 分鐘。 3.1.1 普通超聲創(chuàng)傷評(píng)估1）可快速重點(diǎn)關(guān)注游離液性暗區(qū)出現(xiàn)與否2）實(shí)質(zhì)器官較大范圍結(jié)構(gòu)破壞 3）氣胸、肋骨骨折及心臟結(jié)構(gòu)損傷

3、3.1.2超聲造影檢查動(dòng)態(tài)觀察組織灌注情況，直觀評(píng)估創(chuàng)傷病灶3.2 胸痛的鑒別 急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞、氣胸、急性胸膜 炎等 3.2.1 急性心肌梗死（ AMI ）1）急性缺血所致心肌運(yùn)動(dòng)異?？稍缬谛碾妶D和酶學(xué)改變出現(xiàn)2）評(píng)估梗死范圍3）評(píng)價(jià)心臟功能。4）評(píng)估 AMI 并發(fā)癥3.2.2 主動(dòng)脈夾層 1）直接征象：沿長(zhǎng)軸橫跨主動(dòng)脈腔的漂 動(dòng)線樣回聲。2）間接征象：主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，主動(dòng)脈瓣反流。夾層破裂 時(shí)見心包積液。3.2.3 急性肺動(dòng)脈栓塞超聲心動(dòng)圖能發(fā)現(xiàn) PE 引起的右心改變， 在提示診斷和排除其他心血管病方面具有重要價(jià)值。經(jīng)胸廓 常規(guī)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心

4、室和 / 或右心房擴(kuò)大。室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，三尖瓣反流速度增快等。這些征象僅說明右心室負(fù)荷過重， 不能作為 PE 的確定診斷指標(biāo)，只有在肺動(dòng)脈近端發(fā)現(xiàn)栓子 才能確診 PE 。近年來研究證明經(jīng)食管超聲（ TEE ）檢查對(duì) PE 的診斷具有重要價(jià)值， 認(rèn)為經(jīng)食管超聲較前者顯像清晰。3.2.4 氣 胸 1）“肺滑行” （ lung sliding）:實(shí)時(shí)超聲,模在式胸下膜線上，臟層胸膜相對(duì)壁層胸膜隨呼吸運(yùn)動(dòng)滑動(dòng)。2）肺點(diǎn) （ lung point） ：即超聲檢查時(shí)吸氣相呈“肺滑行”而呼 氣相呈氣胸表現(xiàn)處，此為氣胸與正常肺組織交界處。 3.2.5 急性胸膜炎 超聲診斷胸腔積液的敏感性

5、與特異度較高，其 敏感性達(dá) 96.2 ，特異度 100 ，能探測(cè)到最少積液量為 20ml ，而胸部 X-ray 能檢測(cè)到最少積液量為 50-100ml（ 立位） 和 175ml （臥位）。3.3 血管閉塞的診斷深靜脈閉塞、動(dòng)脈狹窄等1）深靜脈閉塞：靜脈管腔擴(kuò)張，內(nèi)可見細(xì)密中等回聲光點(diǎn) 充填，探頭加壓管腔不能被壓癟， CDFI 管腔內(nèi)無明顯血流 信號(hào)充填。2）動(dòng)脈狹窄 /閉塞：動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙增厚，內(nèi)壁可見多發(fā)強(qiáng)回 聲斑塊附著。 CDFI ：血流信號(hào)變細(xì)， 狹窄處近下游呈雜色血 流信號(hào)（峰流速增快，頻帶增寬）舒張期反向波峰流速降低 或消失，遠(yuǎn)端呈低阻力血流（收縮期加速時(shí)間延長(zhǎng)，加速度 降低）。動(dòng)脈閉

6、塞處管腔內(nèi)無血流信號(hào)充填。3.4 休克類型鑒別膿毒性休克、梗阻性休克等 UCG 可提供患者血流動(dòng)力學(xué)參 數(shù)，指導(dǎo)補(bǔ)液及評(píng)估預(yù)后。實(shí)驗(yàn)證實(shí)： UCG 與肺動(dòng)脈導(dǎo)管 提供血流動(dòng)力學(xué)信息相似率為 86 。3.4.1 直接測(cè)量指標(biāo) :1）心率（ HR ）2）下腔靜脈內(nèi)徑及其隨呼吸變化3）三尖瓣反流壓差4）左室收縮 /舒張末容量（ LVESV 、LVEDV ）5）左室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF ）3.4.2 計(jì)算指標(biāo)：1）RAP: 根據(jù) IVC 隨呼吸變化情況判斷2）肺動(dòng)脈壓（ PAP ） =RAP+ 三尖瓣反流壓差3）每搏輸出量（ SV ）=EDV-ESV4）心輸出量（CO） =SVX HR5）外周血管阻力

7、（PVR ） =MAi CO3.5 腹痛的鑒別膽系、急性胰腺炎、胃腸疾病、泌尿急診、 異位妊娠、腹主動(dòng)脈瘤等 3.5.1 膽系疾病1）超聲檢查可顯示各類結(jié)石，對(duì)膽石癥敏感性為91 ，特異度為 97 2）膽囊炎超聲診斷的敏感性為 91 ，特異度為 79 3）超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，對(duì)膽總管結(jié)石的敏感性為15 %55 %3.5.2 急性胰腺炎1）形態(tài)：胰腺可呈彌漫性或局限性增大。出血壞死性胰腺 炎時(shí)，胰腺形態(tài)不規(guī)則，邊緣輪廓模糊不清2）回聲：實(shí)質(zhì)回聲正?；驕p低。如實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則斑片 狀強(qiáng)回聲，則提示為出血壞死性胰腺炎3）胰周及腹腔內(nèi)可出現(xiàn)液性暗區(qū)3.5.3 胃腸疾患1）急性闌尾炎 闌尾呈蚯

8、蚓或臘腸形腫大，回聲低，腔內(nèi)可 見強(qiáng)回聲糞石；壞疽型闌尾回聲強(qiáng)弱不均；闌尾周圍出現(xiàn)形 態(tài)不規(guī)則無回聲區(qū)或不均勻回聲包塊時(shí)，提示闌尾周圍膿腫 形成2）腸梗阻 腸管擴(kuò)張（小腸 75px ,結(jié)腸125px ）;腸管管 壁變?。恍∧c黏膜呈“魚骨刺”狀改變。 3.5.4 泌尿系統(tǒng)疾患 1 ） 腎結(jié)石超聲檢查敏感性為 93 ，特異性為 83 ，與 X-ray 聯(lián)合應(yīng) 用可使其診斷特異性達(dá) 100 。2）腎積水 腎積水：超聲敏感性近 100 3.5.5 異位妊娠 1）子宮大小 正?；蚵栽龃?，宮腔內(nèi)無妊娠囊 2）附件區(qū)可探及混合回聲 包塊，邊界不規(guī)整，內(nèi)偶可見妊娠囊、胎芽或胎心搏動(dòng)3） 伴出血時(shí)，子宮直腸窩或腹腔內(nèi)可探及液性暗區(qū)3.5.6 腹主動(dòng)脈瘤 1 ）真性腹主動(dòng)脈瘤：腹主動(dòng)脈呈梭形或囊狀局 限性擴(kuò)張，腔內(nèi)無隔膜分離，內(nèi)壁可見強(qiáng)回聲斑塊或中強(qiáng)回 聲附壁血栓，彩色多普勒可見紅藍(lán)相間渦流。 2）夾層動(dòng)脈瘤：主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，腔內(nèi)可見條帶狀撕裂內(nèi) 膜回聲，真腔內(nèi)可見色彩明亮高速血流信號(hào)，假腔內(nèi)血流色 彩暗淡。3）假性動(dòng)脈瘤：腹主動(dòng)脈外側(cè)可見稍低回聲腫塊，內(nèi)見點(diǎn) 狀回聲，邊界清晰。動(dòng)脈壁局部回聲連續(xù)性中斷并與腫塊相 通，頻譜多普勒可見破口處雙向血流。3.6 急診介入 2001 年，作為對(duì)“人非圣賢孰能無過”醫(yī)療報(bào)道 的回應(yīng)，健康護(hù)理