中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師西醫(yī)內(nèi)科學(xué)考點(diǎn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師西醫(yī)內(nèi)科學(xué)考點(diǎn)：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1.西醫(yī)病因、病理2 中醫(yī)病因病機(jī)3.臨床表現(xiàn)4.實(shí)驗(yàn)室檢杳及其他檢杳5.診斷與鑒別診斷6.西醫(yī)治療7.中醫(yī)辨證論治西醫(yī)病因、病理（一）病因類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種抗原驅(qū)動(dòng)、T細(xì)胞介導(dǎo)及遺傳相關(guān)的自身免疫病。 感染和自身免疫反應(yīng)是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中心環(huán)節(jié)，而遺傳、神 經(jīng)內(nèi)分泌和環(huán) 境因素增加了患者的易感性。（二）病理類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變?yōu)榛ぱ?。中醫(yī)病因病機(jī)本病多因稟賦不足、感受外邪引起關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)的痹阻，不通而痛。 病位在關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，與肝腎有關(guān)。臨床表現(xiàn)（一） 臨床特點(diǎn)多以緩慢、隱襲方式發(fā)病。受累關(guān)節(jié)以腕關(guān)節(jié)、掌 指關(guān)節(jié)和近端 指間

2、關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，其次為足、膝、踝、肘、肩、頸、穎頜及髓 關(guān)HP。（二）關(guān)節(jié)表現(xiàn)1. 晨僵經(jīng)夜間休息后，晨起時(shí)受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的僵硬、膠黏 著樣感覺(jué)，一般持續(xù)1小時(shí)以上。其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短反映滑膜炎癥的嚴(yán)重程 度。2. 疼痛與壓痛疼痛及壓痛往往是出現(xiàn)最早的表現(xiàn)。最常出現(xiàn)的部位為 腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。多呈對(duì) 稱(chēng)性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重。3. 腫脹呈對(duì)稱(chēng)性，以腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)最常受 累。4. 關(guān)節(jié)畸形多見(jiàn)于較晚期患者，可為關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞造成的纖維性強(qiáng)直 或骨性強(qiáng)直，也可為關(guān)節(jié)周?chē)‰?、韌帶受損，肌肉痙攣或萎縮，致使關(guān) 節(jié)不能保持正常位置，而出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫

3、位或半脫位。常見(jiàn)的有手指關(guān)節(jié)的尺 側(cè)偏斜、鵝頸樣畸形，紐扣花畸形等。5. 關(guān)節(jié)功能障礙美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將其分為4級(jí)：I級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和工作；H級(jí)：能生活自理，并參加一定工作，但活 動(dòng)受限；皿級(jí)：僅能生活自理，不能參加工作和其他活動(dòng)；W級(jí)： 生活不能自理。(三) 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，多在關(guān)節(jié)的隆突部位及皮膚的 受壓部位，常提示疾病處于活動(dòng)階段。類(lèi)風(fēng)濕血管炎重癥患者可見(jiàn)出血性皮疹，或指(趾)端壞疽、皮膚潰瘍、鞏膜炎等。肺多伴有咳嗽、氣短癥狀，并有X線片異常改變。心臟可伴發(fā)心包炎、心肌炎和心內(nèi)膜炎。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1. 血象有輕度至中度貧血?；顒?dòng)期血小板可增高，白細(xì)

4、胞總數(shù)及分 類(lèi)大多正常。2. 炎性標(biāo)志物血沉和C反應(yīng)蛋白(CRP)常升高，并且和疾病的活 動(dòng)度 相關(guān)。3. 自身抗體檢測(cè)(1) 類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)： 70%患者IgM型RF陽(yáng)性，其滴度一般與本 病的 活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例。(2) 抗角蛋白抗體譜：抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗體(AKA)、抗聚 角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP等，對(duì) 早期診斷有 一定意義，尤其是血清RF陰性、臨床癥狀不典型的患者。4. 關(guān)節(jié)滑液正常人關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液不超過(guò)3. 5ml ,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)滑 液增多，微混濁，黏稠度降低，呈炎性特點(diǎn)，滑液中白細(xì)胞升高。5. 關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查(1) X線平片：對(duì)RA

5、診斷、關(guān)節(jié)病變分期、病變演變的監(jiān)測(cè)均很 重 要。初診至少應(yīng)攝手指及腕關(guān)節(jié)的X線片，早期可見(jiàn)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹 影、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松（I期）；進(jìn)而關(guān)節(jié)間隙變窄（H期）；關(guān)節(jié)面出現(xiàn) 蟲(chóng)蝕樣改變（皿期）；晚期可見(jiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng) 直（W期）。（2） CT及MRI:它們對(duì)診斷早期RA有幫助。診斷與鑒別診斷診斷典型病例按美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年修訂的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，共7項(xiàng)：晨僵 持續(xù)至少1小時(shí)（ 6周）；購(gòu)3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹（ 6周）；腕 關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹（6周）：對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫 脹（6 周）；類(lèi)風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)；手和腕關(guān)節(jié)的X線片有關(guān)節(jié)端骨質(zhì) 疏松和關(guān)節(jié) 間隙狹窄；類(lèi)風(fēng)濕因

6、子陽(yáng)性（該滴度在正常的陽(yáng)性率V5%）上述7項(xiàng)中，符合4項(xiàng)即可診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。例題：診斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最有意義的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是A. 血清抗鏈球菌溶血素“ 0陽(yáng)性B. 抗鏈球菌激酶陽(yáng)性C. 抗透明質(zhì)酸酶陽(yáng)性D. 血沉降率加快E. 類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性正確答案E西醫(yī)治療（一）一般治療（二）藥物治療1. 非笛體抗炎藥（NSAIDs）是臨床最常用的RA治療藥物。2. 改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs及免疫抑制劑（1）甲氨蝶吟（MTX）是目前治療RA的首選藥之一。3. 糖皮質(zhì)激素4. 植物藥制劑（三）外科治療中醫(yī)辨證論治（一）活動(dòng)期1. 濕熱痹阻證證候：發(fā)熱，口苦，飲食無(wú)味，納呆或有惡心，泛泛欲吐，關(guān)節(jié)腫痛以

7、 下肢為重，全身困乏無(wú)力，下肢沉重酸脹，浮腫或有關(guān)節(jié)積液，舌苔黃膩， 脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，祛風(fēng)通絡(luò)。方藥：四妙丸加減。2. 陰虛內(nèi)熱證證候：午后或夜間發(fā)熱，盜汗或兼自汗，口干咽燥，手足心熱，關(guān)節(jié)腫 脹疼痛，小便赤澀，大便秘結(jié)，舌質(zhì)干紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰清熱，祛風(fēng)通絡(luò)。方藥：丁氏清絡(luò)飲加減。若兼濕熱者，當(dāng)合以三妙散清熱祛濕。3. 寒熱錯(cuò)雜證證候：低熱，關(guān)節(jié)灼熱疼痛，或有紅腫，形寒肢涼，陰 雨天疼痛 加重，得溫則舒，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)或數(shù)。治法：祛風(fēng)散寒，清熱化濕。方藥：桂枝芍藥知母湯加減。（二）緩解期1. 痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈痹阻證證候：關(guān)節(jié)腫痛且變形，屈伸受限，或肌肉刺痛，痛處不移，皮膚失去 彈性，按之稍硬，肌膚紫暗，面色黛黑，或有皮下結(jié)節(jié)，肢體 頑麻，舌質(zhì)暗 紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄白，脈弦澀。治法：活血化瘀，祛痰通絡(luò)。方藥：身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸加減。2. 肝腎虧損，邪痹筋骨證證候：形體消瘦，關(guān)節(jié)變形，肌肉萎縮，骨節(jié)煩疼、僵硬，活動(dòng) 受限， 筋脈拘急，或筋惕肉冃閏，腰膝酸軟無(wú)力，眩暈，心悸氣短，指甲淡白，舌淡 苔薄，脈細(xì)弱。治法：益肝腎，補(bǔ)氣血，祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)。方藥：獨(dú)活寄生湯加減。例題：某女，27歲?；碱?lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3年。