周圍神經(jīng)損傷骨骼肌肉康復(fù)學(xué)

1、n 第一節(jié)概述第一節(jié)概述 n 第二節(jié)臨床特點(diǎn)第二節(jié)臨床特點(diǎn) n 第三節(jié)康復(fù)評(píng)定第三節(jié)康復(fù)評(píng)定 n 第四節(jié)康復(fù)治療第四節(jié)康復(fù)治療 n 第五節(jié)周圍神經(jīng)損傷各論第五節(jié)周圍神經(jīng)損傷各論 n 周圍神經(jīng)分為腦周圍神經(jīng)分為腦 神經(jīng)、脊神經(jīng)和神經(jīng)、脊神經(jīng)和 自主神經(jīng)，遍及自主神經(jīng)，遍及 全身皮膚、黏膜、全身皮膚、黏膜、 肌肉、骨關(guān)節(jié)、肌肉、骨關(guān)節(jié)、 血管及內(nèi)臟等。血管及內(nèi)臟等。 周圍神經(jīng)顯微結(jié)構(gòu) 第一節(jié) 概述 n 周圍神經(jīng)損傷（周圍神經(jīng)損傷（peripheral nerve injuries）：是指）：是指 周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而 發(fā)生的損

2、傷。發(fā)生的損傷。 n 周圍神經(jīng)損傷分類：周圍神經(jīng)損傷分類： n 1.Seddon分類法（分類法（1943） n 2.Sunderland分類法（分類法（1951） n 1.Seddon分類分類(1943) n (1)神經(jīng)失用神經(jīng)失用 n (2)軸突斷裂軸突斷裂 n (3)神經(jīng)斷裂神經(jīng)斷裂 n 2.Sunderland分類法分類法 (1951) n (1)I度損傷：度損傷：髓鞘損傷髓鞘損傷 n (2)II度損傷：度損傷：軸突斷裂軸突斷裂 n (3)III度損傷：度損傷：神經(jīng)纖維斷裂，神經(jīng)纖維斷裂， 但神經(jīng)束膜保持完整但神經(jīng)束膜保持完整 n (4)IV度損傷：度損傷：神經(jīng)束膜損傷，神經(jīng)束膜損傷，

3、未發(fā)生神經(jīng)干離斷未發(fā)生神經(jīng)干離斷 n (5)V度損傷：度損傷：整個(gè)神經(jīng)干完整個(gè)神經(jīng)干完 全斷裂全斷裂 第二節(jié)臨床特點(diǎn) n 一、神經(jīng)損傷的臨床一、神經(jīng)損傷的臨床 表現(xiàn)：表現(xiàn)： 1.運(yùn)動(dòng)功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙 2.感覺(jué)功能障礙感覺(jué)功能障礙 3.疼痛疼痛 4.皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變 5.血管功能障礙血管功能障礙 6.骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 最常見(jiàn)于周圍神經(jīng)的高位完全性損傷 神經(jīng)損傷的時(shí)間越長(zhǎng)， 患肢的骨質(zhì)疏松越明顯 神經(jīng)損傷的診斷 1.病史病史：多有外傷史，合并四肢骨折或關(guān)節(jié)損傷。：多有外傷史，合并四肢骨折或關(guān)節(jié)損傷。 2.體征體征：檢查患者：檢查患者運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙分布區(qū)域感覺(jué)障礙分布區(qū)域、有無(wú)明

4、顯、有無(wú)明顯畸畸 形形？ 3.叩擊試驗(yàn)（叩擊試驗(yàn)（Tinel征）征）：即按壓或叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺性即按壓或叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺性 疼痛，并有麻痛感向神經(jīng)支配區(qū)放射為陽(yáng)性，表示為神經(jīng)損傷的部疼痛，并有麻痛感向神經(jīng)支配區(qū)放射為陽(yáng)性，表示為神經(jīng)損傷的部 位。位。 4.汗腺功能的檢查汗腺功能的檢查：無(wú)汗表示神經(jīng)損傷，從無(wú)汗到有汗表示神經(jīng)功無(wú)汗表示神經(jīng)損傷，從無(wú)汗到有汗表示神經(jīng)功 能恢復(fù)，而且恢復(fù)早期為多汗。能恢復(fù)，而且恢復(fù)早期為多汗。 5.神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)電生理檢查見(jiàn)電生理評(píng)定。見(jiàn)電生理評(píng)定。 運(yùn)動(dòng) 功能 評(píng)定 感覺(jué) 功能 評(píng)定 電生 理評(píng) 定 ADL 能力 評(píng)定 康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定 運(yùn)動(dòng)功

5、能評(píng)定 1.視診視診：皮膚是否完整、肌肉有無(wú)腫脹或萎縮、肢體有無(wú)畸皮膚是否完整、肌肉有無(wú)腫脹或萎縮、肢體有無(wú)畸 形、步態(tài)和姿勢(shì)有無(wú)異常。形、步態(tài)和姿勢(shì)有無(wú)異常。 2.肢體周徑測(cè)試肢體周徑測(cè)試。 3.肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定。 運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)定表運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)定表（英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)（英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)1954年頒布）年頒布） 分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)（M0）肌肉無(wú)收縮 1級(jí)（M1） 近端肌肉可見(jiàn)收縮 2級(jí)（M2）近、遠(yuǎn)端肌肉均可見(jiàn)收縮 3級(jí)（M3）所有重要肌肉能抗阻力收縮 4級(jí)（M4）能進(jìn)行所有運(yùn)動(dòng)，包括獨(dú)立的或協(xié) 同的 5級(jí)（M5）完全正常 感覺(jué)功能評(píng)定 n 感覺(jué)功能評(píng)定感覺(jué)功能評(píng)定包

6、括觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)、壓覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、皮膚定包括觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)、壓覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、皮膚定 位覺(jué)、皮膚圖形辨別覺(jué)、實(shí)體覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)位覺(jué)、皮膚圖形辨別覺(jué)、實(shí)體覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、神經(jīng)干叩擊試驗(yàn) （Tinel征）等。征）等。 感覺(jué)功能恢復(fù)評(píng)定表感覺(jué)功能恢復(fù)評(píng)定表（英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)1954年頒布年頒布） 分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)（S0）神經(jīng)管轄區(qū)無(wú)任何感覺(jué) 1級(jí)（S1）皮膚深痛覺(jué)恢復(fù) 2級(jí)（S2）淺痛覺(jué)與觸覺(jué)有少許恢復(fù) 3級(jí)（S3） 淺痛覺(jué)與觸覺(jué)完全恢復(fù)，沒(méi)有過(guò)敏 4級(jí)（S3+）除S3外，尚有部分兩點(diǎn)分辨覺(jué)存在 5級(jí)（S4）感覺(jué)恢復(fù)正常，兩點(diǎn)分辨覺(jué)6mm 第三節(jié) 康復(fù)

7、評(píng)定 n 三、電生理評(píng)定三、電生理評(píng)定 n （一）肌電圖檢查（一）肌電圖檢查 n （二）神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定（二）神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定 利用肌電圖測(cè)定神經(jīng)在單位時(shí)間內(nèi)利用肌電圖測(cè)定神經(jīng)在單位時(shí)間內(nèi) 傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)的距離傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)的距離 n （三）體感誘發(fā)電位檢查（三）體感誘發(fā)電位檢查 體感誘發(fā)電位（體感誘發(fā)電位（SEP）是刺激從周）是刺激從周 圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮 層感覺(jué)區(qū)時(shí)在頭皮記錄的電位。層感覺(jué)區(qū)時(shí)在頭皮記錄的電位。 n （四）強(qiáng)度（四）強(qiáng)度-時(shí)間曲線檢查時(shí)間曲線檢查 通過(guò)時(shí)值測(cè)定和曲線描記判斷肌肉通過(guò)時(shí)值測(cè)定和曲線描記判斷肌肉 為完全失神支配、部分失神

8、經(jīng)支配為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配 及正常神經(jīng)支配，并能對(duì)神經(jīng)損傷及正常神經(jīng)支配，并能對(duì)神經(jīng)損傷 程度、恢復(fù)程度、損傷口的部位、程度、恢復(fù)程度、損傷口的部位、 病因進(jìn)行判斷，對(duì)康復(fù)治療有指導(dǎo)病因進(jìn)行判斷，對(duì)康復(fù)治療有指導(dǎo) 意義。意義。 通過(guò)針極肌電圖檢查，可 判斷神經(jīng)受損的程度是神 經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng) 斷離 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 1.輕度失神經(jīng)支配 2.中度失神經(jīng)支配 3.中度失神經(jīng)支配 4.完全失神經(jīng)支配 周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)治療 n 早期的康復(fù)早期的康復(fù)主要是針對(duì)致病因素主要是針對(duì)致病因素去除病因去除病因，消除炎癥消除炎癥、水、水 腫，減少對(duì)神經(jīng)的損傷，腫，減少對(duì)神經(jīng)的損傷，預(yù)防攣縮畸形預(yù)防攣縮畸

9、形的發(fā)生，為神經(jīng)再的發(fā)生，為神經(jīng)再 生準(zhǔn)備一個(gè)好的環(huán)境。生準(zhǔn)備一個(gè)好的環(huán)境。 n 急性期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入急性期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期恢復(fù)期。此期康復(fù)的重點(diǎn)。此期康復(fù)的重點(diǎn) 在于在于促進(jìn)神經(jīng)再生促進(jìn)神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量增強(qiáng)肌力、促進(jìn)感覺(jué)功保持肌肉質(zhì)量增強(qiáng)肌力、促進(jìn)感覺(jué)功 能恢復(fù)能恢復(fù)和和提高日常生活活動(dòng)能力提高日常生活活動(dòng)能力。 第四節(jié) 周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) 物理因子治療物理因子治療 運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法 感覺(jué)功能訓(xùn)練感覺(jué)功能訓(xùn)練 日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練 康復(fù)治療（以橈神經(jīng)損傷為例） n （一）物理因子治療（一）物理因子治療 n 1.神經(jīng)損傷后神經(jīng)損傷后早期早期 n 治

10、療方法：高頻電治療（無(wú)治療方法：高頻電治療（無(wú)/微熱量），如短波、超短波、微熱量），如短波、超短波、 微波；直流電碘離子導(dǎo)入；激光治療；脈沖磁療；蠟療、水微波；直流電碘離子導(dǎo)入；激光治療；脈沖磁療；蠟療、水 療等療等 n 2.神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷恢復(fù)期恢復(fù)期 n 治療方法：直流電碘離子導(dǎo)入；脈沖磁療；紅外線；治療方法：直流電碘離子導(dǎo)入；脈沖磁療；紅外線； 蠟療；超聲音頻治療；蠟療；超聲音頻治療；神經(jīng)肌肉電刺激神經(jīng)肌肉電刺激、肌電生物反饋療法肌電生物反饋療法等。等。 肌電生物反饋療法and神經(jīng)肌肉電刺激 橈神經(jīng)支配區(qū)橈神經(jīng)支配區(qū) 肌電生物反饋療肌電生物反饋療 神經(jīng)肌肉電刺激神經(jīng)肌肉電刺激 康復(fù)治療（

11、以橈神經(jīng)損傷為例） n （二）運(yùn)動(dòng)療法（二）運(yùn)動(dòng)療法 n 1.保持功能位保持功能位：應(yīng)用支具使手保持功能位。：應(yīng)用支具使手保持功能位。 n 2.關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：在橈神經(jīng)損傷后即應(yīng)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、各掌指關(guān)節(jié)、：在橈神經(jīng)損傷后即應(yīng)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、各掌指關(guān)節(jié)、 指間關(guān)節(jié)的指間關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（可由治療師或健手輔助完成）。關(guān)節(jié)粘連已（可由治療師或健手輔助完成）。關(guān)節(jié)粘連已 經(jīng)發(fā)生時(shí)給與經(jīng)發(fā)生時(shí)給與關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。 n 3.肌力訓(xùn)練肌力訓(xùn)練：橈神經(jīng)損傷主要累及上肢伸肌肌群。：橈神經(jīng)損傷主要累及上肢伸肌肌群。 n （1）當(dāng)肌力為當(dāng)肌力為12級(jí)時(shí)，使用助力運(yùn)動(dòng)級(jí)時(shí)，使用助力運(yùn)動(dòng)。由治療師或

12、健肢輔助完成；借。由治療師或健肢輔助完成；借 助滑輪懸吊帶、滑板、水的浮力等減輕重力運(yùn)動(dòng)。助滑輪懸吊帶、滑板、水的浮力等減輕重力運(yùn)動(dòng)。 n （2）當(dāng)肌力為當(dāng)肌力為23級(jí)時(shí)，采用范圍較大的助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)級(jí)時(shí)，采用范圍較大的助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸減，逐漸減 少輔助力量，但應(yīng)避免肌肉過(guò)度疲勞。少輔助力量，但應(yīng)避免肌肉過(guò)度疲勞。 n （3）當(dāng)肌力增至當(dāng)肌力增至34級(jí)時(shí)，就進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)級(jí)時(shí)，就進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行速度、耐力、協(xié)，同時(shí)進(jìn)行速度、耐力、協(xié) 調(diào)性和平衡性的訓(xùn)練。多用啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮條，也可用組合器械調(diào)性和平衡性的訓(xùn)練。多用啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮條，也可用組合器械 來(lái)抗阻負(fù)重。來(lái)抗

13、阻負(fù)重。 康復(fù)治療（以橈神經(jīng)損傷為例） n （三）感覺(jué)功能訓(xùn)練（三）感覺(jué)功能訓(xùn)練 n 1.脫敏療法脫敏療法：神經(jīng)再生時(shí)常伴隨皮膚感覺(jué)過(guò)敏，此時(shí)：神經(jīng)再生時(shí)常伴隨皮膚感覺(jué)過(guò)敏，此時(shí) 應(yīng)采用脫敏療法。應(yīng)采用脫敏療法。 n （1）教育病人使用敏感區(qū)。）教育病人使用敏感區(qū)。 n （2）在敏感區(qū)逐漸增加刺激。）在敏感區(qū)逐漸增加刺激。 n 2.感覺(jué)重建治療感覺(jué)重建治療：適用于感覺(jué)喪失患者。：適用于感覺(jué)喪失患者。 n （1）早期訓(xùn)練：遵循閉眼）早期訓(xùn)練：遵循閉眼-睜眼睜眼-閉眼程序，讓病人重新認(rèn)識(shí)對(duì)閉眼程序，讓病人重新認(rèn)識(shí)對(duì) 某一種特定的觸覺(jué)、溫度覺(jué)、定位覺(jué)等。某一種特定的觸覺(jué)、溫度覺(jué)、定位覺(jué)等。 n （2

14、）后期訓(xùn)練：同樣遵循閉眼）后期訓(xùn)練：同樣遵循閉眼-睜眼睜眼-閉眼程序，使患者觸摸不閉眼程序，使患者觸摸不 同形狀、大小、質(zhì)地的物品，訓(xùn)練其辨別能力。直至日常生活物品的同形狀、大小、質(zhì)地的物品，訓(xùn)練其辨別能力。直至日常生活物品的 識(shí)別。識(shí)別。 康復(fù)治療（以橈神經(jīng)損傷為例） n （四）作業(yè)療法（四）作業(yè)療法 n 1.手功能訓(xùn)練手功能訓(xùn)練：訓(xùn)練時(shí)以抓握動(dòng)作為主，但要強(qiáng)調(diào)放松。常用：訓(xùn)練時(shí)以抓握動(dòng)作為主，但要強(qiáng)調(diào)放松。常用 的訓(xùn)練方法有：握球訓(xùn)練和握棒訓(xùn)練。的訓(xùn)練方法有：握球訓(xùn)練和握棒訓(xùn)練。 n 2.日常生活動(dòng)作訓(xùn)練日常生活動(dòng)作訓(xùn)練：包括穿脫衣服、解扣子、系扣子、寫：包括穿脫衣服、解扣子、系扣子、寫

15、字、持筷、握環(huán)、擰杯蓋、擰毛巾、提包、開關(guān)抽屜、開關(guān)門等，根字、持筷、握環(huán)、擰杯蓋、擰毛巾、提包、開關(guān)抽屜、開關(guān)門等，根 據(jù)患者的功能狀態(tài)和不同生活動(dòng)作需求進(jìn)行訓(xùn)練。據(jù)患者的功能狀態(tài)和不同生活動(dòng)作需求進(jìn)行訓(xùn)練。 作業(yè)療法常用器材 提問(wèn)時(shí)間提問(wèn)時(shí)間 n 謝謝謝謝 n THANKS n 周圍神經(jīng)分為腦周圍神經(jīng)分為腦 神經(jīng)、脊神經(jīng)和神經(jīng)、脊神經(jīng)和 自主神經(jīng)，遍及自主神經(jīng)，遍及 全身皮膚、黏膜、全身皮膚、黏膜、 肌肉、骨關(guān)節(jié)、肌肉、骨關(guān)節(jié)、 血管及內(nèi)臟等。血管及內(nèi)臟等。 肌電生物反饋療法and神經(jīng)肌肉電刺激 橈神經(jīng)支配區(qū)橈神經(jīng)支配區(qū) 肌電生物反饋療肌電生物反饋療 神經(jīng)肌肉電刺激神經(jīng)肌肉電刺激 康復(fù)治療

16、（以橈神經(jīng)損傷為例） n （三）感覺(jué)功能訓(xùn)練（三）感覺(jué)功能訓(xùn)練 n 1.脫敏療法脫敏療法：神經(jīng)再生時(shí)常伴隨皮膚感覺(jué)過(guò)敏，此時(shí)：神經(jīng)再生時(shí)常伴隨皮膚感覺(jué)過(guò)敏，此時(shí) 應(yīng)采用脫敏療法。應(yīng)采用脫敏療法。 n （1）教育病人使用敏感區(qū)。）教育病人使用敏感區(qū)。 n （2）在敏感區(qū)逐漸增加刺激。）在敏感區(qū)逐漸增加刺激。 n 2.感覺(jué)重建治療感覺(jué)重建治療：適用于感覺(jué)喪失患者。：適用于感覺(jué)喪失患者。 n （1）早期訓(xùn)練：遵循閉眼）早期訓(xùn)練：遵循閉眼-睜眼睜眼-閉眼程序，讓病人重新認(rèn)識(shí)對(duì)閉眼程序，讓病人重新認(rèn)識(shí)對(duì) 某一種特定的觸覺(jué)、溫度覺(jué)、定位覺(jué)等。某一種特定的觸覺(jué)、溫度覺(jué)、定位覺(jué)等。 n （2）后期訓(xùn)練：同樣遵循閉眼）后期訓(xùn)練：同樣遵循閉眼-睜眼睜眼-閉眼程序，使患者觸摸不閉眼程序，使患者觸摸不 同形狀、大小、質(zhì)地的物品，訓(xùn)練其辨別能力。直至日常生活物品的同形狀、大小、質(zhì)地的物品，訓(xùn)練其辨別能力。直至日常生活物品的 識(shí)別。識(shí)別。 康復(fù)治療（以橈神經(jīng)損傷為例） n （四）作業(yè)療法（