護(hù)理診斷及護(hù)理措施

1、護(hù)理診斷及護(hù)理措施 一、體溫過(guò)高 護(hù)理措施： 1、根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法。 2、臥床休息限制活動(dòng)量。 3、每 4 小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或驟降時(shí)要隨時(shí)測(cè)量或記 錄。 4、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，每次 15-30 分鐘，并注意保暖。 5、鼓勵(lì)病人多飲水，給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。6、出 汗后及時(shí)注意治療或保暖。 7、體溫超過(guò) 38.5 時(shí)給與物理降溫，物理降溫后半 小時(shí)測(cè)量體溫并記錄到體溫單上。 8、遵醫(yī)囑給與抗生素、退熱劑，并觀(guān)察記 錄降溫效果。 9、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。 10、指導(dǎo)病人及家屬識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫 異常的早期表現(xiàn)和體征。 二、氣體交換

2、受損 護(hù)理措施： 1、保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，每天兩次，每次 15-30 分鐘， 并注意保暖。 2、保持室內(nèi)溫度 20-22 攝氏度。濕度 50%-70%。3、給予舒適的 體位，如：抬高床頭、半坐位。4、改變病人體位，q2h，有利于痰液的移動(dòng)和 清除。 5、遵醫(yī)囑吸氧。 6、隨時(shí)觀(guān)察鼻導(dǎo)管是否通暢。 7、如病情允許鼓勵(lì)病 人下床活動(dòng)以增加肺活量。 8、活動(dòng)要循序漸進(jìn)避免過(guò)度勞累。 9、必要時(shí)吸 痰。 10、如果病人不能保持適當(dāng)?shù)臍怏w交換，預(yù)測(cè)是否需要?dú)夤懿骞芑蚴褂煤?吸機(jī)。 11、鼓勵(lì)病人積極排痰，保持呼吸道通暢。 三、清理呼吸道無(wú)效 護(hù)理措施： 1、保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，每天兩

3、次，每次 15-30 分鐘， 并注意保暖。 2、保持室內(nèi)溫度 18-22 攝氏度。濕度 50%-70%。 3、經(jīng)常檢查并 協(xié)助病人擺好舒適體位，如半臥位，應(yīng)注意避免身體滑向床尾。4、如果有痰 鳴音，幫助病人咳嗽。（ 1）指導(dǎo)病人有效咳嗽。（ 2）利用恰當(dāng)?shù)目人约记桑?如拍背、有效的咳嗽。（ 3）在病人咳嗽全程中進(jìn)行指導(dǎo)。 5、排痰前可協(xié)助病 人翻身拍背，拍背時(shí)要由下向上、由外向內(nèi)。6、如果咳嗽無(wú)效，必要時(shí)吸 痰。 7、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。8、遵醫(yī)囑給 藥，注意觀(guān)察藥物療效和藥物副作用。 9、指導(dǎo)病人經(jīng)常變換體位，如：下床 活動(dòng)，至少 2h 翻身一次。 10、保持呼吸

4、道通暢。如果分泌物不能被清除，預(yù) 測(cè)病人是否需要?dú)夤懿骞堋?11、如果病情允許，必要時(shí)進(jìn)行體位引流，注意體 位引流的時(shí)間應(yīng)在吃東西后至少間隔 1h，以預(yù)防誤吸。 四、低效性呼吸型態(tài) 護(hù)理措施： 1 、擺好病人體位有利于呼吸。 2、保持供氧通暢。 3、鼓勵(lì)深呼 吸。 4、鼓勵(lì)病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通暢。5、必要時(shí)吸 痰。 6、操作前向病人解釋?zhuān)瑴p少病人焦慮。 7、在病人呼吸困難的急性發(fā)作期 陪伴病人，使其得到安全感，以減少焦慮。 8、指導(dǎo)病人放松技術(shù)，如緩慢的 深呼吸，肌肉逐漸放松。 9、鼓勵(lì)患有慢性肺部疾病的病人采用橫膈式呼吸。 10、預(yù)測(cè)病人是否需要?dú)夤懿骞芎褪褂煤粑鼨C(jī) 五、

5、有受傷的危險(xiǎn) 護(hù)理措施： 1、有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時(shí)，囑病人臥床休息。 2、保持病室安 靜，避免大聲喧嘩，操作輕柔，盡量減少不良刺激。 3、病人上廁所或外出時(shí) 有人陪伴。 4、對(duì)意識(shí)障礙的病人（ 1）絕對(duì)臥床休息，側(cè)臥位，稍微抬高床頭 （ 2）保持安靜（ 3）加床擋防止病人墜床，躁動(dòng)病人進(jìn)行保護(hù)性約束，必要時(shí) 給鎮(zhèn)靜劑。 5、對(duì)視力減退的病人加強(qiáng)防護(hù)措施，如活動(dòng)或外出時(shí)有人陪伴， 室內(nèi)光線(xiàn)充足。 6、對(duì)低血壓 /頭暈 /眩暈的病人：（ 1）病人下床活動(dòng)時(shí)有人攙 扶（ 2）囑病人避免突然改變體位（ 3）將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的 地方（ 4）保持周?chē)h(huán)境沒(méi)有障礙物，注意地面防滑。 7、把

6、病人安排在離護(hù)士 站近的房間里，便于巡視病人。 六、有誤吸的危險(xiǎn) 護(hù)理措施： 1、準(zhǔn)備好吸引器以備隨時(shí)使用，確保病人呼吸道通暢。 2、咳嗽或 嘔吐反射降低，或者吞咽困難時(shí)立即通知醫(yī)生。 3、如果病人意識(shí)障礙，讓其 側(cè)臥位保持氣道通暢。 4、昏迷病人頭偏向一側(cè)以免誤吸。 5、在病人進(jìn)食期 間，包括病人家屬應(yīng)該：（ 1）觀(guān)察誤吸的癥狀和體征，采取預(yù)防措施（ 2）指 導(dǎo)家屬喂飯時(shí)保持病人體位舒適。 （3）指導(dǎo)家屬喂飯技巧。喂飯動(dòng)作輕柔，每勺 喂飯量不要太多，要給病人充足的時(shí)間進(jìn)行咀嚼和吞咽，不要催病人。6、給 病人提供容易吞咽的食物。 7、鼓勵(lì)病人進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，告訴病人吃飯時(shí)不 要說(shuō)話(huà)。 8、病人

7、進(jìn)食時(shí)盡量讓其取坐位或半臥位，并保持這種姿勢(shì)30-45 分 鐘。 9、如果病情不允許抬高床頭，進(jìn)食后采取右側(cè)臥位。 10、對(duì)鼻飼的病 人：（ 1）進(jìn)食前檢查鼻飼管的位置是否正確（ 2）進(jìn)食前檢查胃內(nèi)殘余物，殘 余物多時(shí)，暫停進(jìn)食，并通知醫(yī)生。 11、呼吸道分泌物的顏色與所進(jìn)食或鼻飼 的食物顏色類(lèi)似時(shí)，提示可能有誤吸，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 12、協(xié)助病人排痰， 保持呼吸道通暢，預(yù)防誤吸。 七、口腔黏膜改變 護(hù)理措施： 1、飯后進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理每日至少兩次。 2、對(duì)嚴(yán)重口腔感染的病 人：（ 1）遵醫(yī)囑使用局部抗生素和 /或抗真菌藥（ 2）停止使用牙刷以免進(jìn)一步 損傷口腔黏膜?？梢允褂孟久耷蚝褪谝海?/p>

8、 3）連續(xù)使用口唇潤(rùn)滑劑。 3、對(duì) 進(jìn)食問(wèn)題：（ 1）鼓勵(lì)高蛋白和高維生素飲食，促進(jìn)組織愈合（ 2）進(jìn)食微溫或 涼的食物和飲料（ 3）少量多餐（ 4）鼓勵(lì)病人吃軟飯，避免黏膜損傷和疼痛 （5）鼓勵(lì)使用吸管，有利于吞咽。 4、讓病人在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下維持良好飲食平 衡。 八、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 護(hù)理措施： 1、給臥床病人制定翻身時(shí)間表，一種姿勢(shì)不能超過(guò)兩小時(shí)。 2、如 果受壓發(fā)紅的部位在翻身后 1h 仍未消失時(shí)，必須增加翻身次數(shù)。 3、如果病情 允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。 4、制定預(yù)防皮膚受損的常規(guī)措施包括：（ 1）經(jīng)常更換 臥位以避免局部長(zhǎng)期受壓（ 2）翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷 （

9、3）骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊（ 4）避免局部刺激保持床鋪平整、清潔、 干燥，無(wú)皺褶無(wú)渣屑。 5、每次更換體位時(shí)都應(yīng)注意觀(guān)察并按摩容易發(fā)生褥瘡 的部位。 6、發(fā)生褥瘡后積極采取措施，預(yù)防潰瘍面積再擴(kuò)大并促進(jìn)愈合。 7、 根據(jù)皮膚受損的危險(xiǎn)程度，有條件時(shí)可使用壓力緩解工具，如氣墊床。8、保 持功能體位。 9、鼓勵(lì)攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分。 九、睡眠型態(tài)紊亂 護(hù)理措施： 1、安排有助于睡眠 / 休息的環(huán)境，如：（ 1）保持周?chē)h(huán)境安靜，避 免大聲喧嘩（ 2）關(guān)閉門(mén)窗，拉上窗簾（ 3）病室內(nèi)溫度舒適，被子厚度合適 （ 4）關(guān)上燈，盡量不開(kāi)床頭燈，可以使用壁燈。 2、幫助病人遵守以前的入睡 習(xí)慣和方式

10、。 3、建立與以前相類(lèi)似的比較規(guī)律的活動(dòng)和作息時(shí)間表。（1）病 情允許的情況下適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量（ 2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和 時(shí)間。 4、有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。 5、盡量安排 能共處的病友同事。 6、提供促進(jìn)睡眠的措施，如（ 1）減少睡前活動(dòng)量（ 2） 睡前喝一杯熱牛奶，避免飲咖啡或濃茶（ 3）熱水泡腳，洗熱水澡，背部按摩 （4）聽(tīng)輕音樂(lè)，指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等。 7、考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在床旁。 8、限制晚間飲水量。 9、遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。 10、對(duì)焦慮的病人：（ 1）增加病人與工作人員 的相互信任（ 2）

11、陪伴病人向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心 （ 3）避免與也處于焦慮狀態(tài)的病人相處（ 4）確定病人是否需要鎮(zhèn)靜催眠藥。 11、對(duì)于尿頻 /尿失禁的病人：（ 1）限制病人夜間的飲水量，睡前排尿（ 2）尿 失禁病人留置導(dǎo)尿（ 3）便器放在床旁病人能拿到的地方。 十、焦慮 護(hù)理措施： 1、認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。 2、主 動(dòng)向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。 3、耐心向病人解釋病情，消 除心理緊張和顧慮，能使積極配合治療和充分休息。 4、使病人感到安全，從 而可以放心，必要時(shí)陪伴病人。 5、經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，幫助病人 解決問(wèn)題，鼓勵(lì)病人當(dāng)產(chǎn)生焦慮時(shí)告訴工作人員。 6、通過(guò)連續(xù)性護(hù)理與病人 建立良好的護(hù)患關(guān)系。 7、當(dāng)護(hù)理病人時(shí)保持冷靜和耐心。 8、當(dāng)對(duì)病人進(jìn)行診 斷和手術(shù)檢查時(shí)用通俗的語(yǔ)言簡(jiǎn)明扼要的進(jìn)行解釋。 9、說(shuō)話(huà)速度要慢，語(yǔ)調(diào) 要平靜，盡量解