階段小結(jié)書寫要求及格式

1、階段小結(jié)書寫要求及格式一、階段小結(jié)書寫要求（一）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。（二）階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前 診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)重點是入院后至本階段小結(jié)前患者的病情演變、診療過程及其結(jié)果、目前病情、治療措施以及今后準(zhǔn)備實施的診療方案等。（三）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。二、階段小結(jié)格式年-月-日階段小結(jié)患者姓名、性別、年齡。因何主訴于X年X月X0X時入院。入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：診療計劃：醫(yī)師簽名 三、階段小結(jié)示例謝

2、某，男，60歲，干部。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3 個月于2010-02-06收住內(nèi)科住院。入院情況：營養(yǎng)不良，慢性病容，神志清晰。皮膚粘膜蒼白，鎖 骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，上腹中部有局限性壓 痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無叩擊痛。實驗室檢查：Hb90g/L, RBC3.2 X 1012/L , WBC5.7 X 109/l , N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潛血（+）。入院診斷：消化道出血冃癌？胃潰瘍？診療經(jīng)過：入院后奧美拉唑，氨基酸等藥物治療，病情無好轉(zhuǎn)。 大便潛血持續(xù)陽性。2010-02-21做胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有一 1.2 X 0.5cm的潰瘍,邊緣不規(guī)則，基底部呈結(jié)節(jié)狀隆起，有血液滲出，經(jīng)病理 檢查證實為腺癌。經(jīng)B超、X線胸片等檢查，目前未發(fā)現(xiàn)身體其他部 位有癌腫轉(zhuǎn)移性表現(xiàn)。于 2月22日上午請普外科李XX醫(yī)師會診， 同意轉(zhuǎn)普外科手術(shù)治療。于2月26日行胃癌根治術(shù)（畢I氏），經(jīng)病 理檢查證實為腺癌，手術(shù)前、后給予營養(yǎng)支持治療及對癥處理。術(shù)后 患者發(fā)熱，考慮腹腔感染。術(shù)后應(yīng)用頭孢曲松、替硝唑，效果欠佳。目前情況：患者一般情況較好，輕度貧血貌，營養(yǎng)一般。體溫 38.9 C。心肺檢查無異常發(fā)現(xiàn)，刀口無紅腫、滲血。目前診斷：消化道出血胃癌（腺