用PDCA循環(huán)法管理電子病案

1、用PDCAt環(huán)法管理電子病案PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的， 它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。 全面質(zhì)量管理 活動(dòng)的全部過程， 就是質(zhì)量計(jì)劃的制定和組織實(shí)現(xiàn)的過程， 這個(gè) 過程就是按照PDCA1環(huán)，不停頓周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)。 PDCA是英文 單詞Plan （計(jì)劃）、Do （執(zhí)行）、Check （檢查）和 Act （糾正） 的第一個(gè)字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理。 作為信息和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在病案管理領(lǐng)域的最新形勢(shì)， 電子病案成為 醫(yī)療信息化建設(shè)的重要內(nèi)容， 在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工作人員推行電 子病案是社會(huì)的發(fā)展趨勢(shì)， 電子病案具有傳統(tǒng)病案難以比擬的優(yōu) 勢(shì)。我

2、院在去年全面啟動(dòng) HIS 系統(tǒng)，使我院的管理上了一個(gè)臺(tái)階， 我院今年要進(jìn)行醫(yī)院等級(jí)評(píng)審， 為了提高電子病案質(zhì)量， 我院應(yīng) 用PDCA循環(huán)法管理電子病案，電子病案的質(zhì)量有了極大的提高。 本文通過對(duì)我院 2012 年一季度、 三季度、 四季度和 2013 年一季 度的電子病案質(zhì)量進(jìn)行比較，顯示 PDCA管理法卓有成效。1 資料與方法1.1 一般資料 2012 年一季度、 三季度、 四季度和 2013 年一 季度病案，運(yùn)行病案和歸檔病案每位醫(yī)生各隨機(jī)抽取2 份。1.2方法 應(yīng)用PDCA循環(huán)法制定目標(biāo)，通過檢查發(fā)現(xiàn)問題及 時(shí)反饋，督促整改，再根據(jù)檢查結(jié)果制定目標(biāo)，這樣循環(huán)周而復(fù) 始。根據(jù)衛(wèi)生部病案書寫

3、基本規(guī)范制定潛江市中心醫(yī)院病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ 2010）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。2 結(jié)果見表 1。2.1 2012 年一季度電子病案缺陷 421 份，缺陷率為 36.8%， 2013年病程記錄缺陷 58 份，缺陷率為 9.6%。2.2 病案首頁缺陷率為 18.0%，主要缺陷有：主任未簽名， 漏填住址，身份證號(hào)，電話，聯(lián)系人姓名，血型，搶救次數(shù)，出 生年月打印成出院日期。 2013 年缺陷率為 10%。2.3 手術(shù)記錄缺陷率為 15.3%，主要缺陷有：缺手術(shù)記錄， 麻醉記錄， 無術(shù)前小結(jié)， 術(shù)前討論， 手術(shù)討論。 手術(shù)名稱不規(guī)范， 手術(shù)記錄中無麻醉方式及記錄時(shí)間， 手術(shù)記錄不及時(shí)， 術(shù)前討論 格式不規(guī)

4、范，無主持人簽名及手簽。 2013 年缺陷率為 8%。2.4 醫(yī)囑單缺陷率為 12.6%，主要缺陷有：缺長(zhǎng)期，臨時(shí)醫(yī) 囑，醫(yī)囑中藥物無劑型，抗生素濫用，不送藥敏試驗(yàn)，無臨床輔 助檢查支持，抗菌藥物使用時(shí)間長(zhǎng)，無更換記錄和病原學(xué)檢查。 2013 年缺陷率為 6.2%。2.5 化驗(yàn)單缺陷率為 10.5%，主要缺陷有：粘貼不規(guī)范，張 冠李戴。 2013 年缺陷率為 5.1%。3 討論我院今年要進(jìn)行等級(jí)評(píng)審， 按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的要求， 醫(yī)院 質(zhì)量要持續(xù)改進(jìn)。電子病案質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，我們運(yùn)用了 PDCA循環(huán)法。我們對(duì)2012年的電子病案進(jìn)行了檢查，通過檢查結(jié)果我們制定了（ P）目標(biāo):2012年三季度病案

5、缺陷率要降低到 30% 年底降低到20% 2013年一季度降低到13%目標(biāo)制定后和醫(yī) 務(wù)科聯(lián)合告知各科室，然后科室去做（D）;我們的質(zhì)控醫(yī)生 檢查病歷（C），將檢查結(jié)果反饋各科室。最后每季度末匯總， 對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理， 成功的經(jīng)驗(yàn)加以推廣: 失敗的教訓(xùn)加以 總結(jié)，以免重現(xiàn)，未解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。4 措施4.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量重要性認(rèn)識(shí) 為了提高醫(yī)務(wù)人 員的法律意識(shí)，組織全院醫(yī)生學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例。通過 我院的實(shí)際案例展開討論， 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)， 樹立寫好病歷不僅僅 是對(duì)患者負(fù)責(zé)，更是對(duì)自己負(fù)責(zé)，對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)的觀念。4.2 不定期開展計(jì)算機(jī)培訓(xùn) 提高業(yè)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院信息化管

6、 理的認(rèn)識(shí)， 醫(yī)院信息化是必然的趨勢(shì)。 通過培訓(xùn)使醫(yī)生的電腦知 識(shí)完整，打字熟練，節(jié)省電腦錄入時(shí)間。4.3 注重崗前培訓(xùn) 對(duì)于新分配醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行崗前職 業(yè)道德及病案書寫質(zhì)量的培訓(xùn)。4.4 對(duì)醫(yī)師進(jìn)行病案首頁的培訓(xùn) 通過培訓(xùn)，知道損傷中毒 原因該怎么填。 在培訓(xùn)中穿插 ICD-10 知識(shí)， 使醫(yī)師能正確判斷， 錄入正確的疾病。4.5 加強(qiáng)和科室聯(lián)系 各科設(shè)置質(zhì)控員，質(zhì)控醫(yī)師下科室 2 次/w，將本周所有缺陷病歷返回科室， 同時(shí)與科室質(zhì)控員討論分 析原因，提出解決方案。4.6 實(shí)行獎(jiǎng)懲連帶責(zé)任 每月的質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)刊登優(yōu)秀病歷及具 體責(zé)任人， 在醫(yī)院公共平臺(tái)上公布每月的質(zhì)檢結(jié)果及評(píng)分， 對(duì)運(yùn) 行病歷和歸檔病歷中 重度缺陷 病歷處以重罰，寫的好的予以獎(jiǎng) 勵(lì)。檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉職掛鉤。4.7 開展優(yōu)秀病案展評(píng) 每季度舉辦病歷質(zhì)量競(jìng)賽，評(píng)議出 個(gè)人及團(tuán)體前 3 名并給予獎(jiǎng)勵(lì)，極大提高了醫(yī)師的積極性?？傊岣卟“纲|(zhì)