鐵路安全監(jiān)理表格

1、安表d1安全專項施工方案、安全技術(shù)措施報審表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程專項安全施工方案、安全技術(shù)措施的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負責人審查批準，請予以審查。附：安全施工方案、安全技術(shù)措施 承包單位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 安全監(jiān)理工程師審查意見： 安全監(jiān)理人員 日 期 總監(jiān)理工程師審查意見：總監(jiān)理工程師 日 期 安表d2施工機械、安全設施報驗表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理）我方于 年 月 日進場的施工機械、安全設施已安裝完畢，具備使用條件，現(xiàn)將施工機械、安全設施名稱、數(shù)量、使用部位、質(zhì)量證件以及檢驗結(jié)果報上，請予以審驗。附件：1、進場施工機械

2、、安全設施名稱、型號、規(guī)格、數(shù)量2、擬使用部位3、質(zhì)量證件4、自檢結(jié)果 5、檢測驗收準用資料 承包單位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 安全監(jiān)理人員 日 期 安表d3安全監(jiān)理通知單工程名稱：日照港鐵路場路企直通改造工程 編號： 安監(jiān) 年 第 號致：中鐵十局集團日照港項目部 （施工）事由：加強國慶節(jié)期間內(nèi)容：要求：1、施工單位于 月 日前將上述問題和隱患整改完畢。2、由項目經(jīng)理簽章回復整改工作情況。3、經(jīng)安全監(jiān)理人員復查合格后方能繼續(xù)施工。項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師/安全監(jiān)理人員 日 期 安表d4安全監(jiān)理通知回復單工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理）我方接到編號為 的安全監(jiān)理

3、工程師通知后，已按要求完成了 工作，現(xiàn)報上，請予以復查。詳細內(nèi)容：承包單位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 復查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師/安全監(jiān)理人員 日 期 安表d5安全監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱： 編號：安監(jiān) 年 第 號致：事由： 內(nèi)容：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師/安全監(jiān)理人員 日 期 安表d6檢查施工現(xiàn)場安全管理記錄表工 程 名 稱東西港聯(lián)絡線道岔改造工程開工日期2011.8.21施工承包單位中鐵十局集團濟南鐵路工程有限公司日照港工程項目經(jīng)理部施工許可證項 目 經(jīng) 理何云基證件及編號安全負責人馬曉鵬證件及編號序號檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果檢查人1承包單位資質(zhì)是否超范圍經(jīng)營2承包單位的安全

4、生產(chǎn)許可證有無，是否超范圍，過期、轉(zhuǎn)讓和冒用3承包單位安全生產(chǎn)保證體系及認證有無，是否認證4現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理機構(gòu)是否建立，并覆蓋全部施工項目5項目經(jīng)理和專職安全管理人員證件有無，資格，數(shù)量，是否到崗6安全生產(chǎn)責任制和管理制度有無，是否齊全檢查結(jié)論：總監(jiān)理工程師：日 期：安表d7檢查專項安全施工方案、施工機械、安全設施及安全交底情況匯總表工程名稱： 施工單位：序號工程專項名稱方案審批手續(xù)（完整，不完整）施工機械驗收手續(xù)（有，無）安全設施驗收手續(xù)（有，無）安全交底（已，未）日常安全管理（有，無）1逐級進行安全技術(shù)交底 檢查日期2與發(fā)包方簽定安全責任書3地下工程4模板工程5腳手架工程6起重吊裝工程7

5、塔吊裝、拆方案8施工電梯裝、拆方案9井架、龍門架裝、拆方案10落地操作平臺搭、拆方案11懸挑鋼平臺施工方案12裝飾工程13高處作業(yè)方案14拆除、爆破工程15施工用電16其他總監(jiān)理工程師： 安全監(jiān)理人員： 日期：安表d8特殊工種人員資格報審表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理）我方于 年 月 日進場的特殊工種人員數(shù)量如下（見附件），現(xiàn)將人員資格證件及相關(guān)資料報上，請予以審核。附件：1、人員清單2、特殊工種人員資格證件原件及復印件 承包單位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見：經(jīng)檢查上述證件是/否屬實，是/否在有效期內(nèi)，同意/不同意進場。 項目監(jiān)理機構(gòu) 安全監(jiān)理人員 日 期 安表d9交通建設工程項

6、目安全生產(chǎn)責任承諾書單位名稱： 工作性質(zhì)：工程項目名稱合同段建設規(guī)模（承攬內(nèi)容）合同價（萬元）單位責任人項目責任人單位責任人承諾本人鄭重承諾： 認真履行單位責任人的安全責任，本人工作范圍內(nèi)出現(xiàn)安全問題和事故時，愿意接受責任追究和處罰。 單位：（公章） 姓名：（簽字） 聯(lián)系電話： 日期： 年 月 日項目責任人承諾本人鄭重承諾： 認真履行項目責任人的安全責任，本人工作范圍內(nèi)出現(xiàn)安全問題和事故時，愿意接受責任追究和處罰。 單位：（公章） 姓名：（簽字） 聯(lián)系電話： 日期： 年 月 日注：本表由建設、勘察、設計、施工、監(jiān)理、試驗檢測單位分別進行填寫；工作性質(zhì)欄是指建設、勘察、設計、施工、監(jiān)理、試驗檢測；責任人姓名必須為責任人親筆簽名。安表d10交通建設工程從業(yè)單位安全生產(chǎn)評估表項目及標段名稱工程地點從業(yè)單位交工日期工作內(nèi)容工程安全生產(chǎn)或安全行為自我總結(jié)： （公章）（中標單位