圍術(shù)期輸血與血液保護羅愛林

1、 資料來源：北京血庫告急，中國青年報資料來源：北京血庫告急，中國青年報 2006-1-132006-1-13 資料來源：衛(wèi)生部醫(yī)政司血液管理處衣梅處長在資料來源：衛(wèi)生部醫(yī)政司血液管理處衣梅處長在20102010年年7 7月第四屆全國血站站長學習班上的講話月第四屆全國血站站長學習班上的講話 16671667年年 首次嘗試用哺乳動物的血輸給人首次嘗試用哺乳動物的血輸給人 18181818年年 開始同種異體輸血開始同種異體輸血 血源極其短缺血源極其短缺 輸入同種異體輸入同種異體 血液血液 重大傳染性重大傳染性 疾病的傳播疾病的傳播 肺損傷、免疫抑制肺損傷、免疫抑制 腫瘤和結(jié)核復發(fā)腫瘤和結(jié)核復發(fā) 7

2、血源傳播性疾?。ㄑ磦鞑バ约膊。? 1） Zhang Feng，China Daily, Dec 1st , 2005 由于由于 “ “窗口期窗口期”的存在，已導的存在，已導 致多例輸血感染丙肝、艾滋病致多例輸血感染丙肝、艾滋病 艾滋?。喊滩。?-42-4周（周（3-93-9月）月） 血源傳播性疾?。ㄑ磦鞑バ约膊。? 2） 免疫反應免疫反應 風險增加風險增加 2.18 Nosotti M, et al. Chest, 2003, 124(1):102-107 輸血輸血( (13.313.31.221.22) ) 不輸血不輸血( (12.512.51.20)1.20) 52% 71% 281

3、例患者肺癌例患者肺癌I期術(shù)后期術(shù)后6年生存率年生存率 Busch OR, et al. Ann Surg, 1994, 220(6): 791-79 輸血輸血（143143）不輸血不輸血（277277） 20% 3% 輸血導致腫瘤術(shù)后局部復發(fā)輸血導致腫瘤術(shù)后局部復發(fā) 420例結(jié)腸癌患者術(shù)后例結(jié)腸癌患者術(shù)后4年年腫瘤局部復發(fā)腫瘤局部復發(fā) Marik PE, et al. Crit Care Med, 2008, 36(9):2667-74 死死 亡亡 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征 Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340(

4、6):409-17 7-9 g/dL 10-12 g/dL 限制性輸血（限制性輸血（418418）vsvs開放性輸血（開放性輸血（420420）( (除急性心梗和心絞痛病人）除急性心梗和心絞痛病人） P=0.05 14天天 15 天天p 院內(nèi)死亡率院內(nèi)死亡率1.7%2.8%0.0004 機械通氣時間延長機械通氣時間延長5.6%9.7%0.001 腎衰竭腎衰竭1.6%2.7%0.003 1 年死亡率年死亡率7%11%0.001 Koch CG, et al. N Engl J Med, 2008, 358(12):1229-39. 紅細胞儲存時間紅細胞儲存時間vs心外科手術(shù)后并發(fā)癥心外科手術(shù)后并

5、發(fā)癥 血液儲存血液儲存 形態(tài)、結(jié)構(gòu)變化，功能下降形態(tài)、結(jié)構(gòu)變化，功能下降 Dzik W. et al. Transfus Med, 2008, 18(4):260-5. Barshtein G, et al. Transfus Med Rev, 2011 25(1):24-35. Anesthesiology, 2006,105(1):198-208. 中國和英國：中國和英國：710g/dl, 美國：美國：610g/dl 全世界：全世界：Hb 10g/dl不需輸血不需輸血 多中心、大樣本臨床驗證多中心、大樣本臨床驗證 規(guī)范化輸血規(guī)范化輸血 證明實施證明實施臨床輸血技術(shù)規(guī)范臨床輸血技術(shù)規(guī)范 的重

6、要性和可行性的重要性和可行性 可行的措施可行的措施 術(shù)術(shù) 前前 管管 理（理（1 1） 術(shù)術(shù) 前前 管管 理（理（2 2） 急性等容血液稀釋（急性等容血液稀釋（1） 同步交換全血同步交換全血 使用等滲膠體使用等滲膠體 (1:1) 使用等滲晶體使用等滲晶體 (3:1) 或 輸液、輸血加溫輸液、輸血加溫 患者保溫患者保溫 思思 考考 1.1.術(shù)前加強手術(shù)可切除性及療效評估術(shù)前加強手術(shù)可切除性及療效評估 2. 2. 提高手術(shù)技能，減少術(shù)中出提高手術(shù)技能，減少術(shù)中出 血血 3.3.圍術(shù)期最大限度減少異體輸血圍術(shù)期最大限度減少異體輸血 n1986年年AMAC (American Medical Asso

7、ciation Council)不推薦腫瘤手術(shù)病人不推薦腫瘤手術(shù)病人 自體血回輸（自體血回輸（JAMA,1986, 256，2378-80） 腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究（腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究（1） n10項腫瘤手術(shù)病人自體血回輸研究（項腫瘤手術(shù)病人自體血回輸研究（476例肝、前列例肝、前列 腺、子宮癌）腺、子宮癌） 未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移 隨訪隨訪310年，自體血回輸愈后好于或等于對照年，自體血回輸愈后好于或等于對照 組組 回顧性研究，證據(jù)級別低，回顧性研究，證據(jù)級別低，未能回答未能回答循環(huán)血中循環(huán)血中 腫瘤細胞擴散問題腫瘤細胞擴散問題 腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究（腫瘤手術(shù)病人血液回輸研

8、究（2） Hirano T, et al. Surg Today, 2005, 35:1042-6. Gray Cl, et al. Urology, 2001, 58:740-5. nCatling 研究研究50例婦科腫瘤手術(shù)病人，發(fā)現(xiàn)例婦科腫瘤手術(shù)病人，發(fā)現(xiàn)31例自體例自體 血收集罐中有腫瘤細胞（血收集罐中有腫瘤細胞（10106個）（個）（Catling, et al. Anaesthesia, 2008, 63:1332-8; Hansen E, et al. Arch Surg, 1995, 130:397-93） 腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究（腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究（3 3） nLiu

9、等用等用PCR定量檢測食管定量檢測食管Ca手術(shù)病人外周血內(nèi)癌細胞數(shù)手術(shù)病人外周血內(nèi)癌細胞數(shù) 目目, 提示，術(shù)后提示，術(shù)后3天內(nèi)腫瘤播散概率較大（天內(nèi)腫瘤播散概率較大（Liu Z, et al. Clin Cancer Res, 2007,13:2992-7） n循環(huán)血中腫瘤細胞僅有循環(huán)血中腫瘤細胞僅有0.01%0.000001%概率形成腫瘤概率形成腫瘤 播散灶（播散灶（Weiss L, et al. Cancer Rev, 1986, 3:1-24） 腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究（腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究（4 4） nHansen等研究發(fā)現(xiàn)，使用等研究發(fā)現(xiàn)，使用減白細胞過濾器減白細胞過濾器，可減少

10、，可減少 腫 瘤 細 胞腫 瘤 細 胞 3 4 個 數(shù) 量 級 （個 數(shù) 量 級 （ H a n s e n E , e t a l . Transfusion, 1999,39:608-15） n50GY（Gray, 戈瑞）戈瑞）射線可以減少腫瘤細胞射線可以減少腫瘤細胞12個數(shù)個數(shù) 量級（量級（Hansen E, et al. Transfusion, 1999,39:608-15 ） 腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究（腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究（5 5） n資料來源：資料來源：19702011年年Medline, Embase, Cochrane及及NHS出版物出版物(10項研究，項研究，741例腫

11、瘤手例腫瘤手 術(shù)病人，對照組術(shù)病人，對照組1585例病人例病人) n腫瘤類型：宮頸癌，前列腺癌，肝癌，胃腸癌腫瘤類型：宮頸癌，前列腺癌，肝癌，胃腸癌 nMeta分析結(jié)果分析結(jié)果 腫瘤手術(shù)病人血液回輸腫瘤手術(shù)病人血液回輸metameta分析分析 Waters JH, et al. Transfusion, 2012, 52(10): 2167-2173. Waters JH, et al. Transfusion, 2012, 52(10): 2167-2173. Waters JH, et al. Transfusion, 2012, 52(10): 2167-2173. 外科手術(shù)外科手術(shù)21

12、1,92142,34711,48034,1748,188 腫瘤手術(shù)腫瘤手術(shù)66,29714,1642,90011,639.702,346.50 手術(shù)例數(shù)手術(shù)例數(shù)RBCS輸入例數(shù)輸入例數(shù)FFP輸入例數(shù)輸入例數(shù)RBCS輸入量輸入量FFP輸入量輸入量 0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 血紅蛋白的安全水平血紅蛋白的安全水平 1、呼吸功能、呼吸功能 2、心功能、心功能 3、全身耗氧量、全身耗氧量 4、SvO260% 急性大失血管理原則（急性大失血管理原則（1） 減少異體輸血小結(jié)減少異體輸血小結(jié) 免疫反應免疫反應 Marik PE, et al. Crit Care Med, 2008, 36(9):2667-74 死死 亡亡 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征 nCatling 研究研究50例婦科腫瘤手術(shù)病人，發(fā)現(xiàn)例婦科腫瘤