圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理

1、主要內(nèi)容 第一部分：普通外科VTE發(fā)生率及危險因素 第二部分：普通外科患者VTE預(yù)防指征與方法 第三部分：接受抗栓藥物治療的普通外科病人圍術(shù) 期血栓管理 第一部分 普通外科VTE發(fā)生率及危險因素 VTE是DVT和PE的統(tǒng)稱，外科手術(shù)術(shù)后發(fā)病率高 靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)：包括肺血栓栓塞癥 (pulmonary embolism，PE)和深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)， PE 和DVT 是同一疾病不同階段和不同部位的兩種臨床表現(xiàn)，二者統(tǒng)稱為VTE PE VTE 普通外科手術(shù)患者 DVT發(fā)生率為10% 40% VTE

2、 是外科手術(shù)常見并發(fā)癥 Geerts WH, et al.Chest, 2008,133(6 Suppl):381-453. 普通外科患者術(shù)后VTE發(fā)生率的單中心研究數(shù)據(jù) 中國一項單中心隨機雙盲對照研究 2006年1月至2011年6月，納入1928例外科手術(shù)患者，其中未采用VTE預(yù)防措施 的患者有968名 6.1 0.8 0.6 0 2 4 6 8 10 DVT致死性PE非致死性PE 發(fā)生率(%) 普外科患者術(shù)后未預(yù)防VTE的發(fā)生情況 PE：1.4% VTE的發(fā)生率還與患者、手術(shù)等因素相關(guān) VTE 發(fā)生率與手術(shù)復(fù)雜程度及時間長短相關(guān) 脾切除術(shù)、肝臟手術(shù)和胰腺手術(shù)較高 乳腺手術(shù)和闌尾/膽囊切除術(shù)

3、相對較低 腫瘤病人圍手術(shù)期的VTE 風(fēng)險還與腫瘤類型、輔助放化療、 靜脈置管等因素相關(guān) 1.1.醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. .中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. , 2016, 36(5): 469-474. 2.2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. . 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327., 2016, 54(5): 321-327. 任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE 的危險因素 普通外科患者VTE危險因素 危險因素 病人個體相關(guān)因素手術(shù)操作相關(guān)因素 高齡、VTE病史、惡性腫瘤 及其治療史（使用激素、放 化療）、妊娠或產(chǎn)后、肥胖 、

4、膿毒血癥、炎癥性腸病、 腎病綜合征、遺傳性或獲得 性易栓癥、中心靜脈置管、 癱瘓、制動、促紅細(xì)胞生成 藥物、口服避孕藥等 手術(shù)時間 手術(shù)類型 麻醉方式 1.1.醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. .中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. , 2016, 36(5): 469-474. 2.2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. . 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327., 2016, 54(5): 321-327. Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991,151(5):933-8. 高齡是VTE發(fā)生的獨立危險因素 600 500

5、 400 300 200 100 0 年齡，歲 0-910-1920-2930-39 40-49 50-59 60-6970-7980 發(fā)生率/ 100,000人 男性患者 女性患者 VTE發(fā)生率隨年齡的增長而增加 有VTE病史的患者VTE發(fā)生率更高 24% 50% 0% 20% 40% 60% 無VTE病史VTE病史 VTE發(fā)生率(%) 日本一項多中心前瞻性觀察性研究亞組分析： 對入組的173例外科手術(shù)患者按照患者特征進(jìn)行亞組分析(所有患者均未采用藥物 預(yù)防，其中近半數(shù)患者采用彈力襪或彈力繃帶預(yù)防) M. Sakon, et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):5

6、81-586. 95%Cl:1.398.7 95%Cl:17.831.1 腫瘤患者VTE風(fēng)險大幅增加 至少2倍 至少3倍 至少7倍 VTE風(fēng)險 DVT風(fēng)險致死性PE風(fēng)險 與接受相似外科手術(shù)的非癌癥患者相比 腫瘤患者術(shù)后VTE大幅增加 腫瘤患者有特別建議，如腹盆腔惡性腫瘤患者推薦延長低分子肝素預(yù)防4周 1. Wun T,et al. Best Pract Res Clin Haematol. 2009,22(1): 923. 2.Agnelli G, et al. Ann Surg,2006,243(1):89-95. 腫瘤細(xì)胞引發(fā)高凝狀態(tài) 腫瘤細(xì)胞 直接激活 凝血系統(tǒng)產(chǎn)生 凝血酶 間接通過刺激

7、 單核細(xì)胞合成 各種促凝物質(zhì) 高凝狀態(tài) 胡化成.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊.2000,27(10):427-430 1.5 0.4 1.3 3.9 6.1 1.1 0 2 4 6 8 CVC相關(guān)的DVT下肢DVTPE靜脈炎CVC故障或血栓性閉塞動脈粥樣硬化 并發(fā)癥發(fā)生率(%) 中心靜脈置管后患者存在VTE風(fēng)險 CVC后易發(fā)VTE，隨著CVC在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，需注意其VTE風(fēng)險 一項前瞻性多中心觀察性研究：評價惡性血液腫瘤患者中心靜脈置管(CVC) 后的并發(fā)癥 研究覆蓋意大利8個中心，共入組416名研究對象，隨訪3個月或至導(dǎo)管拔出 Cortelezzi A，et al. Br J Haemato

8、l. 2005 ,129(6):811-7. 中心靜脈置管導(dǎo)致VTE的原因 NCCN靜脈血栓栓塞性疾病臨床指引，詢證醫(yī)學(xué)，2007,7（5）：295-312 導(dǎo)管置入導(dǎo)致 DVT的原因 靜脈淤血 血管損傷 導(dǎo)管置入所 致的感染 手術(shù)時間延長增加VTE發(fā)生風(fēng)險 美國一項回顧性隊列研究：探討手術(shù)時間與術(shù)后30天內(nèi)VTE發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系 數(shù)據(jù)來自2005年2011年參加ACS-NSQIP項目的315家醫(yī)院，納入外科手術(shù)患者共 1432855例，醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過訓(xùn)練，患者進(jìn)行合理的VTE預(yù)防；手術(shù)時間：以Z分布* 表示，根據(jù)Z分布分5個級別 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

9、1.6 0 1000 2000 3000 4000 5000 0-20%21-40%41-60%61-80%81-100% VTE發(fā)生比例(%) VTE發(fā)生例數(shù) 手術(shù)時間 VTE發(fā)生例數(shù) VTE發(fā)生比例 Kim JY, et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117. 注：Z分布*：Z=(原始數(shù)據(jù)-均值)/標(biāo)準(zhǔn)方差 0-20%：手術(shù)時間相對最短；41-60%：平均手術(shù)時間； 81-100%：手術(shù)時間相對最長 該回顧性隊列研究同時總結(jié)了麻醉時間與VTE發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系 麻醉方式：普通外科手術(shù)全身麻醉 麻醉時間延長增加VTE發(fā)生風(fēng)險 0.00% 0.50% 1.00% 1.

10、50% 2.00% 2.50% 1.25 1.250.75 0.750.25 0.250.25 0.250.75 0.751.25 1.251.75 1.752.25 2.2525kg/m2腹腔鏡手術(shù)（45分鐘） V因子 Leiden突變多出創(chuàng)傷（1個月） 計劃小手術(shù)大手術(shù)（45分鐘）凝血酶原G20210A突變急性脊髓損傷（1個月） 膿毒血癥（1個月）限制性臥床（72小時） 狼瘡抗凝物陽性 妊娠或產(chǎn)后（1個月）石膏固定（1個月）抗心磷脂抗體升高 口服避孕藥或激素替代療法中心靜脈通路高半胱氨酸血癥 有不明原因的死胎、反復(fù)流 產(chǎn)（3次）、因毒血或胎兒 生長停滯造成早產(chǎn) 肝素引起的血小板減少 癥(H

11、IT)(避免使用普通 肝素or LMWH) 嚴(yán)重肺病，包括肺炎（1 個月） 其他先天性或獲得性易 栓癥 肺功能異常 急性心梗 充血性心衰（1個月） 炎性腸病病史 需臥床休息的內(nèi)科患者 大手術(shù)史（1個月） 其他風(fēng)險因素 1.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327. 普通外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險分層 1.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-32

12、7. 普通外科手術(shù)無預(yù)防措施時，預(yù)計VTE基線風(fēng)險 非常低危Caprini 01.5）但病人須及早手術(shù) ，則口服小劑量維生素K（12mg）使INR盡快恢復(fù)正常 研究證實華法林停藥7d將導(dǎo)致血栓栓塞風(fēng)險升高 Garcia DA,et al.Arch Intern Med. 2008 Jan 14;168(1):639. 血栓栓塞發(fā)生率血栓栓塞發(fā)生率(%)(%) 4/984 3/135 95%CI:0.2%1.0% 95%CI:0.8%6.3% 一項前瞻性、觀察性、多中心、隊列研究，共納入1293例華法林治療患者，主要終點為短期中斷華法林治療的30天內(nèi)血栓栓塞 和出血事件。在所有試驗者中，短期中斷

13、華法林治療的30天內(nèi)，血栓栓塞的發(fā)生率為0.5%（7/1293, 95% CI, 0.3%1.1%） ，其中停藥時間小于等于5天的試驗者血栓栓塞發(fā)生率為0.4%（ 4/984, 95% CI, 0.2%1.0% ），停藥時間超過7天的試驗者 血栓栓塞發(fā)生率為2.2%（3/135, 95% CI, 0.8%6.3%） * * *最長10d 橋接抗凝給藥方案華法林 術(shù)前5天停用華法林 術(shù)后根據(jù)不同出血風(fēng)險選擇2472h 開始使用普通肝素或低分子肝素，對 于出血風(fēng)險高的大手術(shù)，普通肝素或 低分子肝素在術(shù)后4872h恢復(fù) 術(shù)前手術(shù) 術(shù)后 一般在停用華法林后第2天啟 用普通肝素或低分子肝素治療 術(shù)前46

14、h停用普通肝素， 術(shù)前2024h停用低分子肝素 術(shù)后病人血流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)在 1224h恢復(fù)華法林治療（常用劑量 一般在手術(shù)當(dāng)晚或第2天） 當(dāng)INR達(dá)到2或以上時，停用肝素類藥 物 1.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327. 分類藥物 TXA2抑制劑阿司匹林 P2Y12受體拮抗劑 噻吩吡啶類噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷 非噻吩吡啶類替格瑞洛 GPIIb/IIIa受體 拮抗劑 阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班、拉米非班 其他西洛他唑 目前臨床常用抗血小板藥物 中華醫(yī)

15、學(xué)會心血管病學(xué)會分會,等.中華心血管病雜志.2013;41(3)183194.2013;41(3)183194. 對長期接受抗血小板治療患者，圍術(shù)期 應(yīng)進(jìn)行心腦血管風(fēng)險評估 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會分會,等.中華心血管病雜志.2013;41(3):183194. 抗血小板藥 被廣泛用于 心腦血管病 心腦血管病二級預(yù)防 心腦血管病一級預(yù)防 高血壓 糖尿病 高膽固醇血癥 肥胖、吸煙等 冠心病 卒中急性期 冠狀動脈血運重 建術(shù) 其他 這類患者具有潛在的心血管事件發(fā)生風(fēng)險，在進(jìn)行普外科手術(shù)時，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行心腦 血管風(fēng)險評估以減少不良心臟事件(如心源性猝死或心肌梗死)的發(fā)生 依據(jù)手術(shù)或介入類型評估手術(shù)中 心

16、腦血管事件風(fēng)險 低風(fēng)險： 1% 中等風(fēng)險： 15% 高風(fēng)險： 5% 體表手術(shù) 甲狀腺/乳腺手術(shù) 無癥狀頸動脈狹窄手術(shù) 腹腔手術(shù) 癥狀性頸動脈狹窄手術(shù) 外周動脈成形術(shù) 腔內(nèi)血管瘤修補術(shù) 頭頸部手術(shù) 主動脈及大血管手術(shù) 開放式下肢血運重建術(shù)或 截肢術(shù)或取栓術(shù) 十二指腸/胰腺手術(shù) 肝切除術(shù)，膽道手術(shù) 消化道穿孔修補術(shù) 肝移植 術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生不良心臟事件的風(fēng)險 1.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327. 應(yīng)用抗血小板單藥和雙聯(lián)方案患者的停藥策略不同 單藥雙聯(lián) 出血風(fēng)

17、險低的小手術(shù)，可以不停用抗血 小板藥物 服用阿司匹林單藥病人： 心血管事件低危者，術(shù)前710d停 用，術(shù)后24h恢復(fù) 心血管事件中至高危者，可不停 藥，但需注意出血風(fēng)險 術(shù)中血流動力學(xué)很難控制者，術(shù) 前可考慮暫時停用阿司匹林治療 服用P2Y12阻滯劑單藥的病人： 如不伴嚴(yán)重心血管缺血風(fēng)險，可 考慮停用替格瑞洛或氯吡格雷5d 后再手術(shù)，或停用普拉格雷7d后 再手術(shù) 推遲外科手術(shù)至金屬裸支架植入后至 少6周，藥物洗脫支架植入后至少6個 月： 圍手術(shù)期可繼續(xù)服用阿司匹林 術(shù)前5d停用替格瑞洛或氯吡格雷 ，或術(shù)前7d停用普拉格雷，術(shù)后 24h恢復(fù)使用 裸支架植入術(shù)后6周內(nèi)或藥物洗脫支架 植入術(shù)后6個月

18、內(nèi)需要外科手術(shù)時： 推薦在手術(shù)前繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板 治療 若發(fā)生嚴(yán)重出血，可輸注單采血 小板或其他止血藥物 尚無證據(jù)表明長期服用抗血小板藥物病人，圍手術(shù)期需用肝素橋接治療。 對長期服用抗栓藥物患者行急診手術(shù)的建議 仔細(xì)詢問病史和查體， 以了解病人血小板和凝 血功能 術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查凝血 功能，一般INR1.5 ，大部分手術(shù)均可安 全進(jìn)行而無需特殊處 理 對于術(shù)前口服華法林等 藥物的病人，若需急診 手術(shù)，而INR明顯延長， 可以給予輸注新鮮冰凍 血漿(58mL/kg)或凝血酶 原復(fù)合物 術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的 病人，若需急診手術(shù)或發(fā)生 大量出血，可以給予輸注單 采血小板或其他止血藥物 對于雙聯(lián)抗血

19、小板治療病人 ，可測定血小板動態(tài)功能和 靜態(tài)功能，但檢測結(jié)果僅供 臨床參考，不作為手術(shù)依據(jù) 1.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327. Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991,151(5):933-8. 高齡是VTE發(fā)生的獨立危險因素 600 500 400 300 200 100 0 年齡，歲 0-910-1920-2930-39 40-49 50-59 60-6970-7980 發(fā)生率/ 100,000人

20、男性患者 女性患者 VTE發(fā)生率隨年齡的增長而增加 有VTE病史的患者VTE發(fā)生率更高 24% 50% 0% 20% 40% 60% 無VTE病史VTE病史 VTE發(fā)生率(%) 日本一項多中心前瞻性觀察性研究亞組分析： 對入組的173例外科手術(shù)患者按照患者特征進(jìn)行亞組分析(所有患者均未采用藥物 預(yù)防，其中近半數(shù)患者采用彈力襪或彈力繃帶預(yù)防) M. Sakon, et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):581-586. 95%Cl:1.398.7 95%Cl:17.831.1 腫瘤細(xì)胞引發(fā)高凝狀態(tài) 腫瘤細(xì)胞 直接激活 凝血系統(tǒng)產(chǎn)生 凝血酶 間接通過刺激 單核細(xì)胞合成

21、 各種促凝物質(zhì) 高凝狀態(tài) 胡化成.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊.2000,27(10):427-430 止血帶的使用時間延長，造成肢體長時間的血液淤滯 手術(shù)/麻醉時間延長增加VTE風(fēng)險的原因 隨著手術(shù)時間的延長，創(chuàng)面的暴露時間就越長，炎癥反應(yīng)就越嚴(yán)重，產(chǎn) 生的炎性因子就越多 麻醉時間延長，手術(shù)創(chuàng)傷、感染機會增大等原因而使DVT的發(fā)生率增加 肖紅衛(wèi)，骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)信息.2010；23：04 全身麻醉VTE風(fēng)險高于硬膜外麻醉的原因 全身麻醉 全麻使下肢血流顯著減少 ，有利于DVT形成 全麻使紅細(xì)胞變形性減少 ，血粘度增加 對纖溶的抑制和對因子 的激活作用較硬膜外麻醉 強 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉使阻滯平面以下的 血管擴張，下肢動脈血流和靜 脈排空率增加，預(yù)防血栓形成 硬膜外麻醉對血液流變性質(zhì)產(chǎn) 生積極效應(yīng)，可明顯降低黏滯 性，使紅細(xì)胞變形性增加 硬膜外麻醉對纖溶的抑制和對 因子的激活作用明顯低于全 麻，降低了血液的高凝狀態(tài) 李光輝等，中國矯形外科雜志.2003;21(11):1-2 彈力襪 1）腿部局部情況異常者（如皮炎、壞疽、 近期接受皮膚移植手術(shù)）；2）下肢血管嚴(yán) 重的動脈硬化或其他缺血性血管??；3）腿 部嚴(yán)重畸形；4）患肢大的開放或引流傷口； 5）心力衰竭；6）安裝心臟起搏