簽約人群健康管理方案

1、*中心衛(wèi)生院簽約人群健康管理方案一、一般人群健康管理（免費服務(wù)終生）1、建立個人健康檔案（電子），簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，已建檔的要進(jìn)行修改完善。2、管理健康檔案：調(diào)取健康檔案，根據(jù)復(fù)診情況，及時更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。二、0-6歲兒童健康管理1、新生兒訪視：新生兒家庭訪視，上門服務(wù)，詢問一般情況、預(yù)防接種、新生兒疾病篩查情況；為新生兒測量體溫、體重、進(jìn)行體格檢查等；進(jìn)行喂養(yǎng)指導(dǎo)、疾病預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。建立母子健手冊、居民健康檔案；簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，6歲后轉(zhuǎn)入普通人群健康檔案（電子）實行動態(tài)化管理。2、滿月健康管理滿月后及時到衛(wèi)生院接種乙肝疫苗第二針，詢問新生兒喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情

2、況，測量體重、身長、頭圍、體格檢查、進(jìn)行喂養(yǎng)指導(dǎo)、疾病預(yù)防指導(dǎo)。3、3月齡健康管理詢問上次隨訪到本次之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病情況，進(jìn)行體格檢查、進(jìn)行生長發(fā)育、心理行為發(fā)育評估，科學(xué)喂養(yǎng)、疾病預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。4、6月齡健康管理詢問上次隨訪到本次之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病情況，進(jìn)行體格檢查、血常規(guī)（血紅蛋白檢測）、聽力篩查（行為測聽法），中醫(yī)飲食起居指導(dǎo)，傳授摩腹和捏脊方法，進(jìn)行生長發(fā)育、心理行為發(fā)育評估，科學(xué)喂養(yǎng)、疾病預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。5、8月齡健康管理詢問上次隨訪到本次之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病情況，進(jìn)行體格檢查、血常規(guī)（血紅蛋白檢測），僅用于6月齡未檢測的兒童），進(jìn)行生長發(fā)育、心理行為發(fā)育評估，

3、科學(xué)喂養(yǎng)、疾病預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。6、12月齡健康管理詢問上次隨訪到本次之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病情況，進(jìn)行體格檢查、聽力篩查（行為測聽法），中醫(yī)飲食起居指導(dǎo)，傳授摩腹和捏脊方法，進(jìn)行生長發(fā)育、心理行為發(fā)育評估，科學(xué)喂養(yǎng)、疾病預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。7、18月齡健康管理詢問上次隨訪到本次之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病情況，進(jìn)行體格檢查、血常規(guī)（血紅蛋白檢測），中醫(yī)飲食起居指導(dǎo)，傳授按揉迎香穴、足三里穴的方法，進(jìn)行生長發(fā)育、心理行為發(fā)育評估，科學(xué)喂養(yǎng)、疾病預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。8、24月齡健康管理詢問上次隨訪到本次之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病情況，進(jìn)行體格檢查、聽力篩查（行為測聽法），中醫(yī)飲食起居指導(dǎo)，傳授按揉迎香穴、

4、足三里穴的方法，進(jìn)行生長發(fā)育、心理行為發(fā)育評估，科學(xué)喂養(yǎng)、疾病預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。9、30月齡健康管理詢問上次隨訪到本次之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病情況，進(jìn)行體格檢查、血常規(guī)（血紅蛋白檢測），中醫(yī)飲食起居指導(dǎo)，傳授按揉四神聰穴的方法，進(jìn)行生長發(fā)育、心理行為發(fā)育評估，科學(xué)喂養(yǎng)、疾病預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。:10、36月齡健康管理詢問上次隨訪到本次之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病情況，進(jìn)行體格檢查、聽力篩查（行為測聽法），中醫(yī)飲食起居指導(dǎo)，傳授按揉四神聰穴的方法，進(jìn)行生長發(fā)育、心理行為發(fā)育評估，科學(xué)喂養(yǎng)、疾病預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。11、4歲兒童健康管理詢問上次隨訪到本次之間的膳食、患病情況，進(jìn)行體格檢查和心理行為發(fā)育評

5、估，血常規(guī)檢查（或血紅蛋白）、視力篩查，合理膳食、生長發(fā)育、疾病預(yù)防、意外傷害預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。12、5歲兒童健康管理詢問上次隨訪到本次之間的膳食、患病情況，進(jìn)行體格檢查和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)檢查（或血紅蛋白）、視力篩查，合理膳食、生長發(fā)育、疾病預(yù)防、意外傷害預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。13、6歲兒童健康管理詢問上次隨訪到本次之間的膳食、患病情況，進(jìn)行體格檢查和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)檢查（或血紅蛋白）、視力篩查，合理膳食、生長發(fā)育、疾病預(yù)防、意外傷害預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。三、孕產(chǎn)婦健康管理1、孕早期健康管理在孕產(chǎn)婦孕13周前建立母子健康手冊；簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議；分娩結(jié)束后，轉(zhuǎn)入普通人群健康檔案

6、（電子），實行動態(tài)化管理（終生）；做出健康評估（既往史、家族史、個人史、觀察體態(tài)、精神等；輔助檢查免費1次（一般體格檢查、婦科檢查、血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、乙型肝炎表面抗原、梅毒血清學(xué)試驗、hiv抗體檢測）；進(jìn)行孕早期生活方式，心理和營養(yǎng)保健指導(dǎo)，避免致畸因素，提前預(yù)約下次產(chǎn)前檢查時間。2、孕中期健康管理（16-20周）一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、血紅蛋白、尿蛋白檢查，進(jìn)行孕中期生活方式，心理和營養(yǎng)保健指導(dǎo)，如屬高危孕產(chǎn)婦，聯(lián)系轉(zhuǎn)診，并在兩周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，預(yù)約下次產(chǎn)檢時間，并告知和督促產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷。3、孕中期（21-24周）一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、血紅蛋白、尿蛋白檢查，進(jìn)行孕

7、中期生活方式，心理和營養(yǎng)保健指導(dǎo)，如屬高危孕產(chǎn)婦，聯(lián)系轉(zhuǎn)診，并在兩周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，預(yù)約下次產(chǎn)檢時間，并告知和督促產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷。4、孕晚期（28-36周）自我監(jiān)護(hù)方法指導(dǎo)，自然分娩、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，孕期并發(fā)癥、合并癥防治指導(dǎo)，高危孕產(chǎn)婦，及時聯(lián)系轉(zhuǎn)診。5、孕晚期（37-40周）自我監(jiān)護(hù)方法指導(dǎo)，自然分娩、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，孕期并發(fā)癥、合并癥防治指導(dǎo)，高危孕產(chǎn)婦，及時聯(lián)系轉(zhuǎn)診。6、產(chǎn)褥期健康管理要在產(chǎn)婦出院1周內(nèi)到家中訪視，開展產(chǎn)褥期健康管理，體格檢查、婦科檢查、保健指導(dǎo)、異常產(chǎn)婦到原分娩機(jī)構(gòu)檢查。四、65歲以上老年人健康管理1、健康管理建立個人健康檔案（電子），實行動態(tài)化管理，簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)

8、協(xié)議，生活方式和健康狀況評估。解讀體檢報告，根據(jù)體檢結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。2、體檢服務(wù)進(jìn)行體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、黑白b超、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度蛋白膽固醇、高密度蛋白膽固醇、心電圖；腹部b超（肝、膽、胰、脾）。3、中醫(yī)藥服務(wù)提供中醫(yī)體質(zhì)辨識，根據(jù)不同體質(zhì)從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動保健、穴位保健等進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。五、高血壓健康管理1、建立個人健康檔案（電子），實行動態(tài)化管理，簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，針對疾病進(jìn)行健康教育。2

9、、體檢服務(wù)體格檢查（體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、每季度測量血壓一次，全年不低于4次，對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。若不需要緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀，了解服藥情況，詢問疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病吸煙、喝酒、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等；測量體重、心率、計算體質(zhì)指數(shù)（bmi),對血壓控制滿意的，預(yù)約下次隨訪。六、糖尿病健康管理1、建立個人健康檔案（電子），實行動態(tài)化管理，簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，針對疾病進(jìn)行健康教育。2、體檢服務(wù)體格檢查（體溫

10、、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、每季度測量血壓一次，全年不低于4次，對第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。若不需要緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀，了解服藥情況，詢問疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病吸煙、喝酒、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等；測量體重、心率、計算體質(zhì)指數(shù)（bmi)檢查足背動脈搏動，對血糖控制滿意的，預(yù)約下次隨訪。七、嚴(yán)重精神障礙患健康管理1、建立個人健康檔案（電子），實行動態(tài)化管理，簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，針對疾病進(jìn)行健康教育。2、體檢服務(wù)征得監(jiān)護(hù)人與（

11、或）患者本人同意后，每年進(jìn)行一次健康查體，包括一般檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、血常規(guī)（含白細(xì)泡分類）、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖等；根據(jù)病情增加隨訪次數(shù)，進(jìn)行危險性評估，檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維情感和意志行為，自知力等、詢問和評估患者疾病，社會功能情況、了解服藥情況及各項檢查結(jié)果等。3、隨訪服務(wù)（1）（2）病情不穩(wěn)定患者，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，2周內(nèi)了解其治療情況，對未能住院或轉(zhuǎn)診的患者，聯(lián)系精神?？漆t(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處置，并在居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。（3）病情基本穩(wěn)定患者，若危險性為1-2級，或精神癥狀、自知力、社

12、會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化，分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，2周內(nèi)隨訪。若處理后病情趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪，達(dá)到穩(wěn)定者，應(yīng)請精神?？漆t(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，1個月時隨訪。（4）（5）病情穩(wěn)定患者，若危險性為0級，且精神癥狀基本消失、自知力基本恢復(fù)、社會功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。（6）（7）每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家

13、屬提供心理支持和幫助。八、肺結(jié)核健康管理1、建立個人健康檔案（電子），實行動態(tài)化管理，簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，針對病人及家屬進(jìn)行肺結(jié)核防治知識宣傳教育。2、對可疑肺結(jié)核患者開具“雙向轉(zhuǎn)診單”推薦到定點機(jī)構(gòu)檢查；3、接到上級專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知后、72小時內(nèi)訪視患者，確定督導(dǎo)人員，提醒患者按時取藥和復(fù)診。對患者居住環(huán)境進(jìn)行評估，告訴患者及家屬做好防范工作，防止傳染。4、告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。若72小時內(nèi)2次未隨訪到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告。5、患者服藥每次都要在醫(yī)務(wù)人員或家庭成員的督導(dǎo)下服藥。6、醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。了解患者