《新生兒窒息復(fù)蘇后護(hù)理剖析》

1、新生兒窒息復(fù)蘇的護(hù)理 吳桂香 體循環(huán) 肺循環(huán) 肺泡 臍動(dòng)脈的收縮、結(jié)扎后臍動(dòng)脈和臍靜脈的關(guān)閉，去除了低 阻力的胎盤循環(huán)并提高了體循環(huán)的血壓。使肺動(dòng)脈壓力低 于體循環(huán)，導(dǎo)致肺血流增加，通過動(dòng)脈導(dǎo)管中的血流減少 。 空氣中21%的氧進(jìn)入肺泡中，肺泡充氣、 氧含量增加，并彌散到分布在肺泡周圍血 管之中，有充足氧含量的血流流回到左心 室，再輸送到全身組織。肺組織中的血管 得以擴(kuò)張，降低血流阻力。 液體被吸收到肺部淋巴組 織中，新生兒最初的啼哭 及深呼吸所產(chǎn)生的力量足 以幫助排出其氣道中的液 體，并被空氣所替代。 動(dòng)脈導(dǎo)管功能關(guān)閉要到生 后12-24小時(shí)肺血管的完 全擴(kuò)張需要數(shù)月之后 足月兒的正常過渡需

2、要10分鐘 才能達(dá)到氧飽和度90%或以上 窒 息 時(shí) 呼吸暫停、無呼吸或呼吸淺表、力弱 肺泡不擴(kuò)張、肺液排不出、不能進(jìn)行氣體交換 肺內(nèi)小動(dòng)脈仍保持收縮狀態(tài) 缺氧 引起多臟器損害呼吸中樞缺氧加重呼吸抑制 新生兒圍產(chǎn)期窒息的首要癥狀是 原發(fā)性呼吸暫停原發(fā)性呼吸暫停 當(dāng)胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時(shí)期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原 發(fā)性呼吸暫停和心率下降。 原發(fā)性呼吸暫停對(duì)觸覺刺激有反應(yīng) ,給氧后可恢復(fù)呼吸。 繼發(fā)性 呼吸暫 停 如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼 吸暫停，伴心率和血壓下降 不能被觸覺刺激逆轉(zhuǎn)， 必須給予正壓人工呼吸。 肌張力好肌張力好 伴紫紺伴紫紺 肌張力差肌張力差 伴紫紺伴紫紺 復(fù) 蘇 的 A

3、B C 方 案 A 建立呼吸、確保有呼吸、不論是自主還是輔助呼吸 B 評(píng)估心率和氧合、確保有足夠氧合血的循環(huán)。 C 擺正體位、清理氣道、保證氣道開放和通暢 氣 道 呼吸 循環(huán)循環(huán) 循環(huán) 初步復(fù)蘇的步驟 體溫 保持 新生兒放置在輻射暖臺(tái)上、不要蓋毯子或毛巾； 對(duì)體重1500g的極低出生體重兒，有條件的醫(yī)療單位可將 其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜 置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。 體位 置新生兒頭輕度伸仰位（鼻吸氣位 ） 3、清理呼吸道（必要時(shí)） u肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D出新生兒口、咽 、鼻中的分泌物； u 娩出后用吸球或吸管（12F或14F） 清理分泌物

4、 u 先吸嘴后吸鼻、“M” 在 “N”之前 u 過度吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng) 性心動(dòng)過緩，并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng) 限制吸管的深度和吸引時(shí)間（10s），吸 引器的負(fù)壓80-100mmHg（ 1mmHg=0.133kPa）。 擦干全身 4 4 5、給予刺 激 6、重新擺正體位 新生兒復(fù)蘇流程圖 羊水中有胎糞 新生兒有活力 吸引氣管內(nèi)胎糞 繼續(xù)進(jìn)行初步復(fù)蘇的其他部分： 清除口鼻腔分泌物 擦干全身，給予刺激，重新擺正體位 否否是 是 否否 評(píng)估：呼吸、心率、膚色 口唇和軀干應(yīng)該是紅潤的 中心性紫紺提示低氧血癥 膚色 應(yīng) 100 次/分。數(shù)6秒內(nèi)的心率乘以 10即得出每分鐘的心率數(shù)值 心率 良好胸

5、廓起伏，足夠頻率和深度。 喘息是無效的 呼吸 最快、最簡單方法是用觸摸臍帶根部的臍動(dòng)脈搏動(dòng) 對(duì)繼發(fā)性呼吸暫停的 新生兒繼續(xù)進(jìn)行觸覺 刺激是浪費(fèi)時(shí)間 氣流充氣式面罩 T組合復(fù)蘇器 吸氧導(dǎo)管或氧氣面罩 常 壓 給 氧 中心性青紫時(shí)可應(yīng)用常壓給氧 B A B Y 2、正壓人工呼吸 正壓人工呼吸的指征 呼吸暫停/ 喘息樣呼吸 心率低于 100 次/分 肺的有效通氣是危重新生兒心肺復(fù)蘇步驟中最 重要的、唯一的、也是最有效的一個(gè)步驟。 用于新生兒的氣囊容量為200-750ml 足月兒每次通氣量需要10-20ml （4-6ml/Kg) 推薦正常足月兒的呼吸容量在自動(dòng)充氣式氣囊要小于氣囊容 量（240ml）的

6、1/10。 選擇適當(dāng)大小的面罩 確認(rèn)氣道通暢 確認(rèn)氣道通暢擺正嬰兒頭部位置 操作者站在嬰兒側(cè)面或頭側(cè)位置 0404 0303 0202 0101 正壓人工呼吸 在面部放置面罩 為了面罩與面部更好的密閉 輕輕地下壓面罩 可以輕柔地把下頜向上推向面罩 不要在面部用力向下擠壓面罩 不要把手或手指支撐在嬰兒眼睛上 不要按壓喉部（氣管） 大聲記數(shù)以保證每分鐘4060次呼吸 呼吸頻率40-60次/分，略少于1秒 通氣頻率：每分鐘4060次呼吸 有效肺通氣的指征有效肺通氣的指征 心率的增加、聽到雙側(cè)呼吸音、氧飽和 度升高、可看到通氣時(shí)胸廓運(yùn)動(dòng) 密閉不夠 重新放置面罩，將下頜向前抬 氣道阻塞 重新擺正頭部位置

7、 檢查、吸引口咽分泌物 通氣時(shí)使嬰兒口稍張開 壓力不夠 增加壓力直到有可覺察到的胸廓運(yùn)動(dòng) 胸廓運(yùn)動(dòng)不充分的原因 肺過度充氣 壓力使用過高、有 出現(xiàn)氣胸的危險(xiǎn) 經(jīng)口插入胃管以減輕胃脹氣 . 胃管插入的長度： 鼻梁到耳垂然后到劍突 與臍之間連線的中點(diǎn)。 持續(xù)正壓人工呼吸 應(yīng)插入胃管 插胃管：8F 胃管、20mL 注射器 胃 脹 氣 抬升膈肌，妨礙肺的充分?jǐn)U張引起胃反流和吸入 B A B Y 3、氣管插管 氣管內(nèi)插管的指征 羊水胎糞污染且 新生兒無活力 正壓通氣 需要延長 胸外按 壓需要 需要經(jīng)氣管注 入藥物。 特殊指征：早產(chǎn)兒 ，應(yīng)用表面活性物質(zhì)， 先天性膈疝 010203 04 05 氣管導(dǎo)管:

8、選擇型號(hào) 根據(jù)不同體重和孕周選擇導(dǎo)管型號(hào)根據(jù)不同體重和孕周選擇導(dǎo)管型號(hào) 可使用金屬導(dǎo)管芯可使用金屬導(dǎo)管芯 喉鏡的準(zhǔn)備工作：設(shè)備 選擇鏡片型號(hào)： -00號(hào)適用于超低出生體重兒 -0號(hào)用于早產(chǎn)兒 -1號(hào)用于足月兒 檢查喉鏡的亮燈情況 直鏡片比彎鏡片好 B A B Y 4、胸外按壓 指征 充分正壓通氣30s后心率 60次/min。在正壓通 氣同時(shí)進(jìn)行胸外按壓 方法 新生兒兩乳頭連線中 點(diǎn)的下方，即胸骨體 下1/3進(jìn)行按壓。 胸 外 按 壓 胸外按壓： 2人操作 一人 按壓胸廓 一人 進(jìn)行通氣 拇指法：雙手拇指端壓胸骨， 根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重 疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背 部。此法不易疲勞，能

9、較好的控 制下壓深度，并有較好的增強(qiáng)心 臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果 雙指法：右手食、中2個(gè)手指尖放在胸骨上， 左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及 操作者手大小的限制。 拇指法(首選) 不易疲勞不易疲勞 更好地控制按壓深度更好地控制按壓深度 雙指法 對(duì)于小手更加合適對(duì)于小手更加合適 方便臍靜脈給藥方便臍靜脈給藥 1-2-3-呼吸-1-2-3呼吸-1-2-3呼吸 一個(gè)周期包括3次按壓和1次呼吸，歷時(shí)兩秒 每分鐘呼吸頻率30次，按壓頻率90次 這相當(dāng)于每分鐘有120個(gè)“動(dòng)作” 按 壓 節(jié) 律 胸外按壓：按壓力量和深度 按壓深度約為前后胸直徑的 1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果 按壓和放松的比例為按

10、壓時(shí) 間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇 指或其余手指不應(yīng)離開胸壁。 胸外按壓和正壓通氣需默契配合，需要胸 外按壓時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。 胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1，即 90次/min按壓和30次 /min呼吸，達(dá)到 每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。每個(gè)動(dòng)作約0.5s， 2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。 按壓45s以上在重新評(píng)估心率，如 心率仍60次/min，除繼續(xù)胸外 按壓外，考慮使用腎上腺素。 按 壓 的 頻 率 和 深 度 A C B 4-37 胸外按壓：并發(fā)癥 肝臟受損 肋骨骨折 4-38 胸外按壓心率仍持續(xù)低于60次/分 正壓人工呼吸是否充分 是否給氧？ 胸外按壓深度是否為胸廓前后徑的

11、1/3 ? 胸外按壓和正壓通氣是否配合默契 P82 如心率60次/分，應(yīng)插入臍靜脈導(dǎo)管并使用腎上腺素。 B A B Y 5、藥物 新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。 新生兒心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾?充盈不充分或嚴(yán)重缺氧，而糾正 心動(dòng)過緩的最重要步驟是充分的 正壓通氣。 藥物 在30sec有效的 正壓人工呼 30sec胸外按壓配 合正壓人工呼吸 共計(jì)60sec之后 心率仍 60 次/min 應(yīng)用腎上腺素的指征 腎上腺素腎上腺素 劑量： 1:10000溶液 靜脈： 0.10.3ml/kg； 氣管注入：0.51ml/kg，必要時(shí)35min重復(fù)1次 腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。 用藥方法： 首選臍靜脈

12、導(dǎo)管（或臍靜脈）注入 如臍靜脈插管操作過程尚未完成時(shí)，可首先氣管內(nèi)注入腎上腺素一次 若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑； 較大劑量可導(dǎo)致腦和心臟損害。 指征： 有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒對(duì)其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)，考慮擴(kuò) 充血容量。 擴(kuò)容劑的選擇： 選擇等滲晶體溶液，推薦使用生理鹽水。大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉 配血陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液。 方法： 首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈緩慢推入（10min）。在進(jìn) 一步的臨床評(píng)估和觀察反應(yīng)后可重復(fù)注入1次。 給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥如 顱內(nèi)出血。 新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。 擴(kuò)容劑 B A B Y 6、復(fù)蘇后的護(hù)理 1 1 2 2 繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括氧飽和度、心率、血 壓、紅血球壓積血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。 3 3 復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治?，有助于估?jì)窒息的程度。及 時(shí)對(duì)腦