新生兒酸中毒

1、新生兒酸中毒引言酸血癥在新生兒中普遍存在， 尤其是在早產(chǎn)兒或有圍產(chǎn)期窒息史 的新生兒。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒存在酸血癥時(shí)，必須進(jìn)一步區(qū)分其是呼吸性、 代謝性或者混合型，伴有 PaCO2 升高者為呼吸性酸血癥， PaCO2正常 但堿剩余負(fù)值增大者為代謝性酸血癥，二者同時(shí)存在者則為混合型。 早產(chǎn)兒代謝性酸中毒與低氧血癥、低血壓、組織灌注不足、貧血、感 染或敗血癥以及呼吸窘迫等有關(guān)。攝入高蛋白或氨基酸的早產(chǎn)兒可出現(xiàn)晚期代謝性酸中毒。 這種情 況還可能會由于近曲小管對碳酸氫根重吸收的減少或者碳酸氫根的 基礎(chǔ)分泌降低兒加重。該指南主要處理產(chǎn)后酸中毒。參照復(fù)蘇后酸中毒。 發(fā)病率及危險(xiǎn)因素Goldaber1 對 300

2、00 例分娩過程順利的新生兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：有 11.7%（3506例）的患兒臍帶血 pH 7.2者，1.6%（472例）pH 7.1， 0.3%（87例）pH 7.0 。但是，在 KGV醫(yī)院出生的新生兒的產(chǎn)后性酸 中毒發(fā)生率的相關(guān)記錄并不完善（足月兒的資料相對缺乏） 。在該院 出生的不同胎齡的早產(chǎn)兒生后 48 小時(shí)酸中毒的發(fā)生率分別為：胎齡（周）pH 7.20-10232518%26%262728%19%282911%14%新生兒酸中毒的主要病因 ：圍產(chǎn)期窒息膿毒癥呼吸窘迫血容量不足低心輸出量及組織灌注不良體溫過低貧血經(jīng)腎臟碳酸氫鹽丟失心力衰竭 / 先天性心臟病遺傳代謝病結(jié)局及影響酸中毒與新生

3、兒期急性生理功能紊亂以及遠(yuǎn)期的神經(jīng)發(fā)育異常 有關(guān)。但是，酸中毒到底是上述異常的根本病因還是僅僅與此相關(guān)尚 不確定。下列情況已被證明與酸中毒有關(guān)： 近期影響:窒息后酸血癥會抑制肺泡表面活性物質(zhì)的生成 2,3 ，并且會增加 肺血管阻力 4。一項(xiàng)以狗為對象的動物實(shí)驗(yàn) 6顯示，pH7.15 與心肌收 縮力 5及膈肌興奮性降低有關(guān)。小于 32 周早產(chǎn)兒腦電圖記錄的腦功 能異常與酸中毒有關(guān) 7 。氫離子可以引起膽紅素沉積。 因此酸中毒可以加重核黃疸。 治療 高膽紅素血癥時(shí)應(yīng)該考慮到這一點(diǎn)。遠(yuǎn)期影響:有證據(jù)表明， 新生兒酸中毒與圍產(chǎn)期窒息包括 HIE 引起的終末器 官損傷有關(guān)。被 Goldebe1納入研究的

4、 30000名嬰兒中，直到 pH 7.05 時(shí)，新生兒死亡和驚厥的發(fā)生率才有所增加。另外，在 pH7.05 和 pH7.00 時(shí)，病因不明的新生兒驚厥的絕對發(fā)生率分別為1.1及9.2。死亡率則分別增加至 1.1和 8。在早產(chǎn)兒，超低出生體重兒臍動脈血的低 pH 值與后期的神經(jīng)發(fā) 育異常結(jié)局有關(guān) 8。診斷酸堿狀態(tài)的判斷：動脈血?dú)?可以通過分娩時(shí)結(jié)扎臍動脈、 臍動脈置管，或者生后 外周動脈置管、外周動脈穿刺等方式采取血標(biāo)本。毛細(xì)血管血?dú)?可以準(zhǔn)確測定 pH 值，但對 PCO2 和動脈 PO2的 預(yù)測不夠準(zhǔn)確，故對其結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎 9。必須確認(rèn)酸中毒是伴有 PaCO2 升高的呼吸性酸中毒，還是 PaCO

5、2 正常但堿剩余負(fù)值增大的代謝性堿中毒， 或者是兩種情況并存的混合 型酸中毒。不同類型酸中毒的血?dú)夥治鼋Y(jié)果 :呼吸性: pH, PaCO2，伴 HCO3代謝性 : pH , 堿剩余負(fù)值混合型酸中毒 : pH, PaCO2伴堿剩余負(fù)值 （此型在早產(chǎn)兒最常見）代償性呼吸 : pH基本正常 , PaCO2, 堿剩余伴 HCO3基本正常 代償性代謝 :pH基本正常， PaCO2, 堿剩余負(fù)值伴 HCO3 確定酸中毒的基本原因可借助：病史胎兒窘迫、膿毒癥危險(xiǎn)因素、早產(chǎn)兒體格檢查 呼吸窘迫、心臟疾病、外周灌注不良、貧血貌、低血 壓、異常氣味（遺傳代謝?。┙柚?Na, K, Cl以, 及碳酸氫根水平確定

6、陰離子間隙： AG= （Na + K -Cl +HCO3）根據(jù)血乳酸水平確定是否乳酸酸中毒代謝屏障（腎小球?yàn)V過屏障） :尿液和血清氨基酸和有機(jī)酸水平 血液分析 感染、貧血血培養(yǎng) 敗血癥超聲心動圖 低心輸出量干預(yù)措施呼吸性酸中毒應(yīng)該通過調(diào)節(jié)通換氣功能來糾正。 調(diào)節(jié)通換氣的目 的是維持正常的動脈二氧化碳分壓（ PaCO235-45mmHg）應(yīng)該。使用 碳酸氫鈉治療高碳酸血癥患兒可能會使原有的高碳酸血癥惡化， 同時(shí) 會增加腦部的酸中毒（來自 Howell10 評論動物和成人的相關(guān)數(shù)據(jù)） 。代謝性酸中毒的糾正則更多考慮其基礎(chǔ)病因。 治療代謝性酸中毒 時(shí)應(yīng)避免出現(xiàn)低碳酸血癥碳酸氫鈉 :如果嬰兒 pH7.

7、20 并且存在代謝性酸中毒時(shí)應(yīng)考慮使用堿劑處 理（ pH伴堿剩余 ）。使用堿治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫的證據(jù)是模棱兩可 的。一些研究試圖了解治療嬰兒早期酸中毒通常 （pH7.25）合并 RDS 的效果，但結(jié)果卻不盡相同 11, 12, 13。糾正嚴(yán)重的酸中毒是否能夠改善預(yù)后？目前尚無這方面的隨機(jī) 試驗(yàn)研究。碳酸氫鈉治療給藥時(shí)間應(yīng)大于 30-60 分鐘。 Sinclair 11 對碳酸氫 鈉快速給藥（ 5 分鐘）與緩慢給藥（超過 24小時(shí)）進(jìn)行了對比研究 并發(fā)現(xiàn)了一個(gè)趨勢：快速給藥組死亡率增加而在糾正 pH 值的時(shí)間上 無任何優(yōu)勢。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，快速輸注碳酸氫鹽可導(dǎo)致腦室內(nèi)出血 14,15,16 （非隨機(jī)研

8、究） ，動物數(shù)據(jù)也表明快速輸注碳酸氫鹽具有有害影響 （Howell 10 ），故應(yīng)盡可能避免快速輸注碳酸氫鹽。堿化的全靜脈營養(yǎng)：堿剩余 5 的嬰兒的全胃腸外營養(yǎng)液中應(yīng)該添加醋酸。對于晚期 代謝性酸中毒嬰兒， 應(yīng)用碳酸氫鈉相對于生理鹽水可獲得較好的體重 增長和較高的氮吸收 17，此外，在早產(chǎn)兒的全胃腸外營養(yǎng)中加用醋酸 可以降低酸中毒的嚴(yán)重程度和減少高氯血癥的發(fā)生 18 。碳酸氫鈉復(fù)蘇 :見“復(fù)蘇”。THAM （三羥甲基氨基甲烷 ）:THAM 在澳大利亞是不允許使用的。 此堿具有不引起高鈉血癥和高碳酸血癥的潛在優(yōu)勢。 但是它相對于等克分子數(shù)的碳酸氫鈉具有較 高滲透壓負(fù)荷， 還可以抑制通氣和引起低血糖。 目前尚未進(jìn)行相關(guān)的 隨機(jī)試驗(yàn)。如果決定用堿來糾正代謝性酸中毒， 碳酸氫鈉的用量可用下式求 得。切記：反復(fù)輸注碳酸氫鈉會引起高鈉血癥，所以應(yīng)予半校正，必 要時(shí)重復(fù)進(jìn)行。將 8.4碳酸氫鈉用注射用水 50:50 稀釋就可得到 4.2的碳酸氫鈉溶液。半量糾正 :4.2% NaH