子宮肌瘤小講課

1、v正常子宮解剖形態(tài)正常子宮解剖形態(tài) v子宮肌瘤子宮肌瘤 病因病因 病理表現(xiàn)及分類病理表現(xiàn)及分類 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)及輔助檢查及輔助檢查 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 治療治療 相關護理相關護理 子宮的位置及功能子宮的位置及功能 v子宮位于盆腔中央，子宮位于盆腔中央， 坐骨棘水平之上，膀坐骨棘水平之上，膀 胱與直腸之間。胱與直腸之間。 v子宮：產(chǎn)生月經(jīng)；是子宮：產(chǎn)生月經(jīng)；是 精子達到輸卵管的通精子達到輸卵管的通 道；是孕卵著床發(fā)育道；是孕卵著床發(fā)育 的場所；分娩時提供的場所；分娩時提供 產(chǎn)力協(xié)助胎兒及附屬產(chǎn)力協(xié)助胎兒及附屬 物娩出。物娩出。 子宮的形態(tài)和組織結構子宮的形態(tài)和組織結構 形態(tài)：前后略扁

2、，上大下小，形態(tài)：前后略扁，上大下小， 倒置扁梨形。成年女性的子倒置扁梨形。成年女性的子 宮平均的長、寬、厚分別為宮平均的長、寬、厚分別為 753cm，重約，重約50g，子，子 宮腔容量約宮腔容量約5ml。 子宮壁分三層：子宮壁分三層：（子宮內膜）（子宮內膜） 粘膜層粘膜層功能層功能層4/5（青（青 春期春期卵巢激素卵巢激素周期性脫周期性脫 落落月經(jīng)）、基底層月經(jīng)）、基底層1/5 子宮肌層（子宮外膜）漿膜子宮肌層（子宮外膜）漿膜 層層 概述概述 子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的良性腫瘤子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的良性腫瘤， 多見于多見于育齡婦女（育齡婦女（4040歲歲5050歲）歲）。 子宮肌

3、瘤是子宮肌瘤是卵巢激素依賴性腫瘤卵巢激素依賴性腫瘤，一般認為，一般認為 其發(fā)生和生長其發(fā)生和生長與雌激素長期刺激有關與雌激素長期刺激有關。 v但臨床資料表明：但臨床資料表明： 1.1.好發(fā)于生育期婦女，發(fā)病后繼續(xù)生長和發(fā)展；好發(fā)于生育期婦女，發(fā)病后繼續(xù)生長和發(fā)展； 絕經(jīng)后停止生長，甚至萎縮、消失。絕經(jīng)后停止生長，甚至萎縮、消失。 2.2.拮抗孕激素藥物治療有效拮抗孕激素藥物治療有效 這些均提示本病的發(fā)生可能與女性激素有關，這些均提示本病的發(fā)生可能與女性激素有關， 尤其尤其E E關系密切。是一種激素依賴性腫瘤。關系密切。是一種激素依賴性腫瘤。 3.3.細胞遺傳學研究顯示細胞遺傳學研究顯示25%-

4、50%25%-50%子宮肌瘤存在子宮肌瘤存在 細胞遺傳學的異常，染色體異常。細胞遺傳學的異常，染色體異常。 v巨檢巨檢 實性球形腫塊，表面光，與肌壁有明顯界限實性球形腫塊，表面光，與肌壁有明顯界限 假包膜假包膜 假包膜上有供應肌瘤的血管，呈放射狀，管壁缺假包膜上有供應肌瘤的血管，呈放射狀，管壁缺 乏外膜，受壓后易引起血供障礙而發(fā)生變性；乏外膜，受壓后易引起血供障礙而發(fā)生變性； v鏡檢鏡檢 肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維與結締組織相互肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維與結締組織相互 交織成漩渦狀結構。交織成漩渦狀結構。 細胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深。細胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深。

5、 當子宮肌瘤迅速增大時血管受壓，引起循環(huán)障礙使肌瘤發(fā)生各種退行性病當子宮肌瘤迅速增大時血管受壓，引起循環(huán)障礙使肌瘤發(fā)生各種退行性病 變。肌瘤愈大，缺血愈嚴重，則繼發(fā)變性愈多。變。肌瘤愈大，缺血愈嚴重，則繼發(fā)變性愈多。 v一一玻璃樣變玻璃樣變：最多見，剖面色蒼白，旋渦狀結構：最多見，剖面色蒼白，旋渦狀結構 消失，呈透明樣。消失，呈透明樣。 v二二囊性變囊性變：進一步發(fā)展，液化形成囊腔，無色液：進一步發(fā)展，液化形成囊腔，無色液 體或膠凍樣。體或膠凍樣。 v三三紅色變性紅色變性：瘤體增大、出血彌散于組織內，呈：瘤體增大、出血彌散于組織內，呈 生牛肉樣。多見于孕期。生牛肉樣。多見于孕期。 v四四肉瘤變

6、肉瘤變：灰黑色、質脆，如生魚肉樣。：灰黑色、質脆，如生魚肉樣。 v五五. .鈣化鈣化 v一按肌瘤所在部位不同可分：一按肌瘤所在部位不同可分： 子宮體肌瘤，約占子宮體肌瘤，約占9 90%0%； 子宮頸肌瘤，約占子宮頸肌瘤，約占10%10% v二依據(jù)肌瘤與宮壁關系可分：二依據(jù)肌瘤與宮壁關系可分： 肌壁間肌瘤，約占肌壁間肌瘤，約占60-70%60-70%； 漿膜下肌瘤，約占漿膜下肌瘤，約占20%20%， v帶蒂漿膜下肌瘤；帶蒂漿膜下肌瘤； v游離性肌瘤；游離性肌瘤； v闊韌帶肌瘤。闊韌帶肌瘤。 粘膜下肌瘤，粘膜下肌瘤，10-15%10-15% 子宮肌瘤常以混合性多見，若上述兩種或三種子宮肌瘤常以混合

7、性多見，若上述兩種或三種 并存，稱多發(fā)性肌瘤。并存，稱多發(fā)性肌瘤。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： v月經(jīng)改變月經(jīng)改變 v腹塊腹塊 v白帶增多白帶增多 v壓迫癥狀壓迫癥狀 v下腹下腹疼痛疼痛 v不孕不孕 ( 20%-30%)( 20%-30%) v繼發(fā)性貧血繼發(fā)性貧血 主要和肌瘤的生主要和肌瘤的生 長部位有關長部位有關; ; 與肌瘤大小和個與肌瘤大小和個 數(shù)關系較少數(shù)關系較少 。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征 v體征決定于肌瘤的體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有大小、數(shù)目、位置以及有 無退行性變、合并癥無退行性變、合并癥等。等。 v肌瘤較大，子宮肌瘤較大，子宮增大超過妊娠增大超過妊娠3434個月個月子宮

8、大子宮大 小時，小時，可在腹部捫及可在腹部捫及。 v婦科檢查：子宮大、硬、形不整。漿膜下肌婦科檢查：子宮大、硬、形不整。漿膜下肌 瘤結節(jié)與子宮有蒂相連，活動。粘膜下肌瘤瘤結節(jié)與子宮有蒂相連，活動。粘膜下肌瘤 如未托出，子宮多為均勻性增大，有時瘤結如未托出，子宮多為均勻性增大，有時瘤結 節(jié)脫出陰道內，呈紅色、實質性硬、表面光節(jié)脫出陰道內，呈紅色、實質性硬、表面光 滑，若伴有感染，有滲出液覆蓋，排出液有滑，若伴有感染，有滲出液覆蓋，排出液有 臭味。大的肌瘤有變性時，子宮可變軟。臭味。大的肌瘤有變性時，子宮可變軟。 三輔助檢查：三輔助檢查： 1 1B B超超 2 2探針探測宮腔深度及方向探針探測宮腔

9、深度及方向 3 3宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查 4 4腹腔鏡腹腔鏡 5.5.子宮輸卵管碘油造影子宮輸卵管碘油造影 診斷、鑒別診斷診斷、鑒別診斷 v一診斷：根據(jù)病史、體征、輔助檢查一診斷：根據(jù)病史、體征、輔助檢查 v二鑒別診斷：二鑒別診斷： 1 1增大子宮鑒別增大子宮鑒別 （1 1）妊娠子宮妊娠子宮 （2 2）子宮腺肌病子宮腺肌病 2 2卵巢腫瘤卵巢腫瘤鑒別：尤其是有蒂的漿膜下肌瘤鑒別：尤其是有蒂的漿膜下肌瘤 3 3盆腔炎性包塊盆腔炎性包塊 4 4子宮畸形、子宮畸形、雙子宮雙子宮、殘角子宮、殘角子宮 治療：治療： v原則原則 依據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀及肌依據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀及肌 瘤大小等全面

10、考慮。瘤大小等全面考慮。 治療有兩種方案治療有兩種方案非手術治療非手術治療和和手術手術 治療治療。 治療治療保守治療（即非手術治療）保守治療（即非手術治療） 1. 1. 隨訪觀察隨訪觀察 患者肌瘤小無癥狀，尤其是近絕經(jīng)年齡者，患者肌瘤小無癥狀，尤其是近絕經(jīng)年齡者， 可每可每3636個月隨訪一次，在觀察過程中，如發(fā)現(xiàn)肌個月隨訪一次，在觀察過程中，如發(fā)現(xiàn)肌 瘤增大或者癥狀明顯再采取措施。瘤增大或者癥狀明顯再采取措施。 2. 2. 藥物治療藥物治療 凡肌瘤在兩個月妊娠子宮大小以內，癥狀較凡肌瘤在兩個月妊娠子宮大小以內，癥狀較 輕，近絕經(jīng)年齡或周身情況不能勝任手術，可給輕，近絕經(jīng)年齡或周身情況不能勝任

11、手術，可給 予藥物治療。予藥物治療。 v雄激素：雄激素：對抗雌激素，促使子宮內膜萎縮；直接對抗雌激素，促使子宮內膜萎縮；直接 作用于平滑肌，使其收縮而減少出血。作用于平滑肌，使其收縮而減少出血。 如：如：a a）甲基睪酮）甲基睪酮 5mg 5mg 舌下含服舌下含服 每日每日2 2次次 每每 月用藥月用藥2020日。日。 b b）丙酸睪酮注射液）丙酸睪酮注射液 25mg 25mg 肌注肌注 每每5 5日日1 1 次，次，每月總量不宜超過每月總量不宜超過300mg300mg，以免男性化。，以免男性化。 v抗雌激素制劑：抗雌激素制劑：三苯氧胺三苯氧胺治療月經(jīng)明顯增多者，治療月經(jīng)明顯增多者， 每次每次

12、10mg10mg，每日口服，每日口服2 2次，連續(xù)次，連續(xù)3636個月。副反應個月。副反應 出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀如潮熱、急躁、出汗、出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀如潮熱、急躁、出汗、 陰道干燥等。陰道干燥等。 v促性腺激素釋放激素激動劑（促性腺激素釋放激素激動劑（ GnRHa GnRHa ）：）：通過一通過一 直垂體、卵巢功能，降低體內雌激素水平，達到直垂體、卵巢功能，降低體內雌激素水平，達到 治療目的。治療目的。 治療治療手術治療手術治療 最常用的治療手段最常用的治療手段 。其適應征為。其適應征為 1)1)有明顯的癥狀，有明顯的癥狀， 2)2)肌瘤超過兩個半月大小。肌瘤超過兩個半月大小。 3)

13、3)肌瘤生長迅速，有惡性變之可能。肌瘤生長迅速，有惡性變之可能。 4)4)粘膜下肌瘤有蒂，特別是突出宮頸口者。粘膜下肌瘤有蒂，特別是突出宮頸口者。 5)5)宮頸肌瘤。宮頸肌瘤。 6)6)肌瘤有蒂扭轉或發(fā)生感染時（但需先控制炎癥）。肌瘤有蒂扭轉或發(fā)生感染時（但需先控制炎癥）。 7)7)青年婦女尚未生育為避免影響生育，可及早行肌瘤青年婦女尚未生育為避免影響生育，可及早行肌瘤 摘除術。摘除術。 8) 8) 診斷不明確，有卵巢瘤可能者。診斷不明確，有卵巢瘤可能者。 手術方式手術方式 1 1肌瘤摘除術肌瘤摘除術：保留子宮：保留子宮 指征：未婚或已婚要求保留生育指征：未婚或已婚要求保留生育 功能。功能。

14、方法：（方法：（1 1）經(jīng)腹或腹腔鏡下切除）經(jīng)腹或腹腔鏡下切除 （2 2）經(jīng)陰道或宮腔鏡切除）經(jīng)陰道或宮腔鏡切除 2 2子宮切除術：子宮切除術： 指征：無生育要求、疑有惡變。指征：無生育要求、疑有惡變。 方法：（方法：（1 1）次全子宮切除術）次全子宮切除術 （2 2）全子宮切除術）全子宮切除術 年齡在年齡在5050以下，卵巢無惡變，應保留雙側或一以下，卵巢無惡變，應保留雙側或一 側卵巢。側卵巢。 護理措施護理措施 1.1.提供信息，增強信心：提供信息，增強信心： 詳細評估病人所具備的子宮肌瘤相關知識詳細評估病人所具備的子宮肌瘤相關知識 及錯誤概念，通過連續(xù)性護理活動與病人建及錯誤概念，通過連

15、續(xù)性護理活動與病人建 立良好的護患關系，講解有關疾病知識，糾立良好的護患關系，講解有關疾病知識，糾 正錯誤認識。使病人確信子宮肌瘤屬于良性正錯誤認識。使病人確信子宮肌瘤屬于良性 腫瘤，并非惡性腫瘤的先兆，通常不會出現(xiàn)腫瘤，并非惡性腫瘤的先兆，通常不會出現(xiàn) 其他問題，消除其不必要的顧慮，增強康復其他問題，消除其不必要的顧慮，增強康復 信心。信心。 2.2.觀察病情，認真護理：觀察病情，認真護理： a a）出血多需住院治療者，應）出血多需住院治療者，應嚴密觀察并記錄其生命體征變嚴密觀察并記錄其生命體征變 化情況化情況。協(xié)助醫(yī)師完成血常規(guī)及凝血功能檢查外，需測血。協(xié)助醫(yī)師完成血常規(guī)及凝血功能檢查外，

16、需測血 型、交叉配血，型、交叉配血，評估出血量評估出血量。按醫(yī)囑給予止血藥和子宮收。按醫(yī)囑給予止血藥和子宮收 縮劑?？s劑。 b b）巨大肌瘤患者出現(xiàn)局部壓迫導致尿、便不暢時，）巨大肌瘤患者出現(xiàn)局部壓迫導致尿、便不暢時，應予導應予導 尿，或用緩瀉劑軟化糞便，或番瀉葉尿，或用緩瀉劑軟化糞便，或番瀉葉24g24g沖飲，沖飲，以緩解尿以緩解尿 潴留、便秘癥狀。潴留、便秘癥狀。 c c）需接受手術治療者，按腹部及陰道手術護理。肌瘤脫出）需接受手術治療者，按腹部及陰道手術護理。肌瘤脫出 陰道內者，應陰道內者，應保持局部清潔，防止感染保持局部清潔，防止感染。 d d）合并妊娠者應定期接受產(chǎn)前檢查，多能自然分

17、娩，不需）合并妊娠者應定期接受產(chǎn)前檢查，多能自然分娩，不需 急于干預，但要預防產(chǎn)后出血。若肌瘤阻礙胎先露下降，急于干預，但要預防產(chǎn)后出血。若肌瘤阻礙胎先露下降， 或致產(chǎn)程異常或致產(chǎn)程異常發(fā)生難產(chǎn)時，應按醫(yī)囑做好剖宮術前準備及發(fā)生難產(chǎn)時，應按醫(yī)囑做好剖宮術前準備及 術后護理。術后護理。 3.3.提供隨訪及出院指導：提供隨訪及出院指導： a a）使保守治療者）使保守治療者明確隨訪的時間、目的及聯(lián)系方式明確隨訪的時間、目的及聯(lián)系方式， 按時接受隨訪指導，以便根據(jù)病情需要修正治療方按時接受隨訪指導，以便根據(jù)病情需要修正治療方 案。案。 b b）向接受藥物治療者）向接受藥物治療者講明藥物名稱、用藥目的、

18、劑講明藥物名稱、用藥目的、劑 量、方法、可能出現(xiàn)的副反應及應對措施。量、方法、可能出現(xiàn)的副反應及應對措施。 c c）使術后病人了解術后一個月）使術后病人了解術后一個月返院檢查的內容、具返院檢查的內容、具 體時間、地點及聯(lián)系人等。體時間、地點及聯(lián)系人等。 d d）病人的性生活、日常生活恢復均需通過術后復查）病人的性生活、日常生活恢復均需通過術后復查 全面評估身心狀況后確定。全面評估身心狀況后確定。 e e）任何時候）任何時候出現(xiàn)不適或異常癥狀，需及時隨診出現(xiàn)不適或異常癥狀，需及時隨診。 宮內孕宮內孕1616周周 左側卵巢腫瘤示意左側卵巢腫瘤示意 圖圖 肌壁間肌瘤肌壁間肌瘤 漿膜下肌瘤漿膜下肌瘤

19、黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤 A A、經(jīng)量增多經(jīng)量增多、經(jīng)期延長經(jīng)期延長、 周期縮短周期縮短是是典型癥狀典型癥狀 B B、漿膜下肌瘤及壁間小、漿膜下肌瘤及壁間小 肌瘤肌瘤月經(jīng)無改變月經(jīng)無改變 C C、月經(jīng)改變和肌瘤大小、月經(jīng)改變和肌瘤大小 不不成成正比正比 A A、 多位于多位于下腹正中下腹正中 B B、清晨膀胱充盈時易捫、清晨膀胱充盈時易捫 及及 C C、質地堅硬，形態(tài)、質地堅硬，形態(tài)不規(guī)不規(guī) 則則 v壁間肌瘤較大使宮腔面壁間肌瘤較大使宮腔面 積增大時，內膜腺體分積增大時，內膜腺體分 泌增多，并伴有盆腔充泌增多，并伴有盆腔充 血時致使白帶增多。粘血時致使白帶增多。粘 膜下肌瘤，尤其是脫出膜下肌瘤，尤

20、其是脫出 子宮口或陰道口的有蒂子宮口或陰道口的有蒂 肌瘤，因表面粘膜潰瘍肌瘤，因表面粘膜潰瘍 和壞死，可和壞死，可產(chǎn)生大量血產(chǎn)生大量血 性或有臭味的白帶性或有臭味的白帶。 v腫瘤增大，可壓迫附近腫瘤增大，可壓迫附近 器官而產(chǎn)生各種癥狀。器官而產(chǎn)生各種癥狀。 如子宮前壁和宮頸肌瘤如子宮前壁和宮頸肌瘤 可壓迫膀胱可壓迫膀胱，發(fā)生尿頻、，發(fā)生尿頻、 排尿障礙、尿潴留等。排尿障礙、尿潴留等。 后壁肌瘤可壓迫直腸，后壁肌瘤可壓迫直腸， 引起大便困難。引起大便困難。 下腹疼痛下腹疼痛 v漿膜下肌瘤蒂扭轉：急性腹痛漿膜下肌瘤蒂扭轉：急性腹痛 v肌瘤肌瘤紅色變性：腹痛劇烈，伴發(fā)熱紅色變性：腹痛劇烈，伴發(fā)熱 v

21、粘膜下肌瘤排出宮腔時：因子宮收縮引起痙粘膜下肌瘤排出宮腔時：因子宮收縮引起痙 攣性疼痛攣性疼痛 v肌瘤較大壓迫周圍組織：產(chǎn)生墜痛肌瘤較大壓迫周圍組織：產(chǎn)生墜痛 子宮的形態(tài)和組織結構子宮的形態(tài)和組織結構 形態(tài)：前后略扁，上大下小，形態(tài)：前后略扁，上大下小， 倒置扁梨形。成年女性的子倒置扁梨形。成年女性的子 宮平均的長、寬、厚分別為宮平均的長、寬、厚分別為 753cm，重約，重約50g，子，子 宮腔容量約宮腔容量約5ml。 子宮壁分三層：子宮壁分三層：（子宮內膜）（子宮內膜） 粘膜層粘膜層功能層功能層4/5（青（青 春期春期卵巢激素卵巢激素周期性脫周期性脫 落落月經(jīng)）、基底層月經(jīng)）、基底層1/5 子宮肌層（子宮外膜）漿膜子宮肌層（子宮外膜）漿膜 層層 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征 v體征決定于肌瘤的體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有大小、數(shù)目、位置以及有 無退行性變、合并癥無退行性變、合并癥等。等。 v肌瘤較大，子宮肌瘤較大，子宮增大超過妊娠增大超過妊娠3434個月個月子宮