先兆早產(chǎn)患者的個案護理

1、一例先兆早產(chǎn)患者的 個案護理 病情簡介 分析問題及護理措施 小結(jié) CONTENTS PART 01 病情簡介 3 病情簡介 基本資料基本資料 患者：張想，女，患者：張想，女，2727歲歲 主訴：停經(jīng)主訴：停經(jīng)34+634+6周，腹痛周，腹痛1 1天天 診斷：診斷：G2P1G2P1孕孕34+634+6周先兆早產(chǎn)周先兆早產(chǎn)LOTLOT 入院時間：入院時間： 2018-06-09 102018-06-09 10：2525 患者資料 LMPLMP：2017-10-07 EDC2017-10-07 EDC：2018-07-142018-07-14 孕早期順利，無明顯的早孕反應，無放射線及有毒物質(zhì)接觸史，

2、孕早期順利，無明顯的早孕反應，無放射線及有毒物質(zhì)接觸史， 孕中期無頭暈、視力模糊及雙下肢水腫，停經(jīng)孕中期無頭暈、視力模糊及雙下肢水腫，停經(jīng)1818周自覺胎動至周自覺胎動至 今，新沂市人民醫(yī)院建卡，唐氏篩查提示低風險，四維彩超未今，新沂市人民醫(yī)院建卡，唐氏篩查提示低風險，四維彩超未 見明顯異常，見明顯異常，OGTTOGTT（- -）?，F(xiàn)停經(jīng)）?，F(xiàn)停經(jīng)34+634+6周，周，1 1天前出現(xiàn)不規(guī)則腹天前出現(xiàn)不規(guī)則腹 痛，無陰道見紅，無陰道流液，無腹瀉嘔吐，自覺胎動正常，痛，無陰道見紅，無陰道流液，無腹瀉嘔吐，自覺胎動正常， 擬擬“先兆早產(chǎn)先兆早產(chǎn)”收住入院。精神好，大小便正常。收住入院。精神好，大小

3、便正常。 患者資料 既往史 既往體健，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病接觸史。否認“高血壓病、糖 尿病”史。否認手術(shù)外傷及輸血史。否認其他藥物及食物過敏史。 個人史 生于原籍，否認疫水疫區(qū)接觸史，否認吸煙、嗜酒史。預防接種隨社會進行。 月經(jīng)量中等，顏色正常。無痛經(jīng)、月經(jīng)規(guī)則、量中，色暗紅，白帶正常。生育 史：1-0-0-1,2009年順產(chǎn)一足月男嬰。 家族史 無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病，無血友病等遺傳性疾病。家族中無類似患 者。 患者資料 體格檢查：體格檢查： 體溫體溫 36.5 36.5 脈搏脈搏 90 90次次/ /分分 呼吸呼吸 20 20次次/ /分分 血壓血壓 120/70 mm

4、Hg 120/70 mmHg 神志清，心肺聽診無異常，腹隆如孕神志清，心肺聽診無異常，腹隆如孕 8+8+月，及不規(guī)律宮縮，肝脾肋下未及，月，及不規(guī)律宮縮，肝脾肋下未及， 脊柱四肢活動自如無畸形。脊柱四肢活動自如無畸形。 產(chǎn)產(chǎn) 科科 檢檢 查查 官高：官高：3232c cm m 腹圍：腹圍：95cm 95cm 估計胎兒大?。汗烙嬏捍笮。?800 g 2800 g 胎方位：胎方位：LOTLOT 胎心：胎心：142 142 次次/ /分分 胎心位置：左下胎心位置：左下 頭位置：浮頭位置：浮 銜接：未銜接：未 胎膜：未破胎膜：未破 宮頸質(zhì)地：軟宮頸質(zhì)地：軟 宮頸位置：前宮頸宮頸位置：前宮頸 長度：長

5、度：1.5cm 1.5cm 宮頸擴張：宮頸擴張： 未開未開 宮縮：無宮縮：無 骨盆測量：骨盆測量： 髂前上棘間徑：髂前上棘間徑：24cm 24cm 髂嵴間徑：髂嵴間徑： 26cm 26cm 骶恥外徑：骶恥外徑： 19cm 19cm 坐骨結(jié)節(jié)間徑：坐骨結(jié)節(jié)間徑：9 cm9 cm 患者資料 實實 驗驗 室室 及及 器器 械械 檢檢 查：查： 彩超（彩超（2018-06-092018-06-09本院）頭位，本院）頭位， BPD90mmBPD90mm，股骨長，股骨長69mm69mm，羊水，羊水49mm49mm， 胎心胎心136136次次/ /分，胎盤分，胎盤IIII級。級。NSTNST反應型。反應型。

6、 PART 02 分析問題及護理措施 9 有胎兒受傷的危險（與可能發(fā)生早有胎兒受傷的危險（與可能發(fā)生早 產(chǎn)有關(guān)）產(chǎn)有關(guān)） P1 焦慮（擔心自身及胎兒安全有關(guān)）焦慮（擔心自身及胎兒安全有關(guān)） P2 知識缺乏（與缺乏先兆早產(chǎn)及用藥知識缺乏（與缺乏先兆早產(chǎn)及用藥 知識有關(guān)知識有關(guān)）P3 自理能力缺陷（與先兆早產(chǎn)需絕對自理能力缺陷（與先兆早產(chǎn)需絕對 臥床休息有關(guān)）臥床休息有關(guān)） P4 睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂( (與環(huán)境改變，用藥與環(huán)境改變，用藥 特點有關(guān)特點有關(guān)) ) P5 現(xiàn)現(xiàn) 存存 問 題 Part 1 早產(chǎn)原因主要有四個方面： （1）炎癥，多發(fā)生于32周前（40%） （2）底蛻膜出血（胎盤早剝

7、）（40%）：可以發(fā)生在任何孕周； （3）子宮過度膨脹、宮頸機能不全（10%）（雙胎，羊水過多，子宮畸形等）； （4）內(nèi)分泌變化導致分娩過早發(fā)動：多發(fā)生在32周后（25%），提前激活了胎 兒下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)。 分析護理問題及措施 患者發(fā)生先兆早產(chǎn)的原因可能有哪些？患者發(fā)生先兆早產(chǎn)的原因可能有哪些？ Part 1 1晚期流產(chǎn)史者：有早產(chǎn)史的孕婦再發(fā)風險是沒有早產(chǎn)史孕婦的孕婦68倍。 2 宮頸手術(shù)史及宮頸機能不全：宮頸錐切、LEEP術(shù)后、反復人工流產(chǎn)擴張宮 頸、子宮畸形等病史者早產(chǎn)風險增加。孕婦有宮頸機能不全，或妊娠期14-28周， 宮頸長度30mm者，早產(chǎn)和晚期流產(chǎn)率增加。 3 多胎妊娠

8、，一般雙胎妊娠早產(chǎn)率為50%，三胎為75%。 4 生殖道炎癥，如細菌性陰道病、滴蟲性陰道炎、衣原體感染、淋病、梅毒 等。 5 泌尿系統(tǒng)感染、無癥狀菌尿。 6 全身感染性疾病。 7 陰道出血。 早產(chǎn)的高危因素 發(fā)生早產(chǎn)的高危因素有哪些？發(fā)生早產(chǎn)的高危因素有哪些？ Part 1 8 羊水過多/過少者。 9 接受輔助生殖技術(shù)后妊娠者。 10 孕婦有合并癥，如高血壓病、糖尿病、甲狀腺疾患、哮喘等。 11 有不良嗜好者如吸煙酗酒或吸毒者。 12 孕婦35歲。 13 體重指數(shù)40h/周。 14 反復出現(xiàn)規(guī)則宮縮，如宮縮4次/h。 15 妊娠22-34周，陰道后穹窿分泌物中胎兒纖維連接蛋白（fFN）陽性者。

9、 16 其他因素：如未常規(guī)孕期保健、流動人口等。 早產(chǎn)的高危因素 Part 1 2018-06-092018-06-09患者因停經(jīng)患者因停經(jīng)34+634+6周，周，1 1天前出現(xiàn)不規(guī)則腹痛入院，如何對患者進行病情觀察，評天前出現(xiàn)不規(guī)則腹痛入院，如何對患者進行病情觀察，評 估其有無早產(chǎn)征兆？估其有無早產(chǎn)征兆？ 分析護理問題及措施 病情觀察主要可從以下幾個方面： （1）定時監(jiān)測胎心計數(shù)，做好胎心監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)胎兒有無宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。 （2）教會患者自我監(jiān)測胎動的方法。 （3）經(jīng)常巡視，詢問患者有無腹痛加重、陰道流液或見紅等臨產(chǎn)癥狀。 正常的胎動表示輸送給寶寶的營養(yǎng)和氧氣充正常的胎動表示輸送給寶寶的

10、營養(yǎng)和氧氣充 足，寶寶在子宮內(nèi)舒服地活動著。當某種原足，寶寶在子宮內(nèi)舒服地活動著。當某種原 因引起寶寶在子宮內(nèi)缺氧時，寶寶就會出現(xiàn)因引起寶寶在子宮內(nèi)缺氧時，寶寶就會出現(xiàn) 胎動異常。胎動異常。 可以用坐著、半臥或者側(cè)身躺的姿勢。要?？梢杂米肱P或者側(cè)身躺的姿勢。要保 持平靜，不要有緊張、生氣等不好的情緒，持平靜，不要有緊張、生氣等不好的情緒， 也不要在劇烈運動后或者疲勞狀態(tài)下數(shù)胎動也不要在劇烈運動后或者疲勞狀態(tài)下數(shù)胎動 連續(xù)的胎動、間隔時間連續(xù)的胎動、間隔時間5 5分鐘以內(nèi)的胎動只分鐘以內(nèi)的胎動只 能算一次；間隔能算一次；間隔5 5分鐘以上再動，才能算第分鐘以上再動，才能算第 二次胎動。每天

11、早、中、晚固定時間，數(shù)一二次胎動。每天早、中、晚固定時間，數(shù)一 個小時，把三次的胎動數(shù)記錄，相加再乘以個小時，把三次的胎動數(shù)記錄，相加再乘以 4 4，這個結(jié)果就相當于，這個結(jié)果就相當于1212小時的胎動總數(shù)小時的胎動總數(shù)。 如何自我監(jiān)測胎動 LOREM 解讀胎心監(jiān)護 LOREM 解讀胎心監(jiān)護 LOREM 解讀胎心監(jiān)護 LOREM 解讀胎心監(jiān)護 1 2 3 識別早產(chǎn)臨產(chǎn)的癥狀識別早產(chǎn)臨產(chǎn)的癥狀 規(guī)律宮縮（規(guī)律宮縮（2020分鐘分鐘 4 4次，或次，或6060分鐘分鐘 8 8次），伴宮頸進行性改變次），伴宮頸進行性改變 宮頸擴張宮頸擴張1cm1cm以上以上, , 宮頸縮短宮頸縮短75%;75%;

12、陰道流血陰道流血 Part 1 分析護理問題及措施 若早產(chǎn)發(fā)生不可避免，護士應如何處理？若早產(chǎn)發(fā)生不可避免，護士應如何處理？ 發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮口擴張2cm，護送患者入產(chǎn)房 準備好嬰兒床及新生兒物品 產(chǎn)婦分娩回室，及時觀察宮縮及陰道出血量， 測量生命體征，查看會陰傷口 與助產(chǎn)士交接早產(chǎn)兒情況，核對，全身檢查。必 要時遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)兒科治療。 給予生活護理，協(xié)助母乳喂養(yǎng)。 2018-06-11 護理評價 經(jīng)過經(jīng)過2日治療，患者腹痛好轉(zhuǎn)，無早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀。日治療，患者腹痛好轉(zhuǎn)，無早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀。 Part 1 硫酸鎂作為宮縮抑制劑應用的時間很長，但分析表明，同其他宮縮抑制劑一 樣硫酸鎂不能減少早產(chǎn)的發(fā)

13、生。建議在完成促胎兒肺成熟后應該及時停用。 近幾年的研究顯示硫酸鎂對于32周前的早產(chǎn)的應用可以一定程度上減少新生 兒的大運動腦癱的發(fā)生。 應用期間監(jiān)測膝腱反射、呼吸、尿量和心率，重癥肌無力、腎功能不全者禁 用。 關(guān)于硫酸鎂的用法，25%硫酸鎂16ml加于5%葡萄糖100ml中，在30-60分鐘內(nèi)滴 完。以后1-2g/h劑量維持，每日不超過30g。 分析護理問題及措施 2018-06-09 2018-06-09 患者入院后，遵醫(yī)囑予靜脈泵注硫酸鎂，用藥過程中應注意什么？患者入院后，遵醫(yī)囑予靜脈泵注硫酸鎂，用藥過程中應注意什么？ 硫酸鎂使用注意事項 呼吸需大于16次/min， 尿量需大于400ml

14、/d，大于17ml/h, 膝反射存在, 如有鎂中毒，及時應用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈 推注解毒。 自身癥狀是否改善 使用輸液泵控制速度，注意觀察輸液是否通暢 警惕硫酸鎂使用出現(xiàn)不良反應 1 靜脈注射硫酸鎂常引起潮熱、出汗、口干等癥狀，快速靜脈注射時可引 起惡心、嘔吐、心慌、頭暈，個別出現(xiàn)眼球震顫，減慢注射速度癥狀可消 失。 2 腎功能不全，用藥劑量大，可發(fā)生血鎂積聚，血鎂濃度達5mmol/L時， 可出現(xiàn)肌肉興奮性受抑制，感覺反應遲鈍，膝腱反射消失，呼吸開始受抑 制，血鎂濃度達6mmol/L時可發(fā)生呼吸停止和心律失常，心臟傳導阻滯， 濃度進一步升高，可使心跳停止。 3 連續(xù)使用硫酸鎂可引起便

15、秘，部分病人可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，停藥后好 轉(zhuǎn)。 4 極少數(shù)血鈣降低，再現(xiàn)低鈣血癥。 5 鎂離子可自由透過胎盤，造成新生兒高血鎂癥，表現(xiàn)為肌張力低，吸吮 力差，不活躍，哭聲不響亮等，少數(shù)有呼吸抑制現(xiàn)象。 6 少數(shù)孕婦出現(xiàn)肺水腫。 膝反射檢查方法 膝反射：反射中樞在腰髓第24節(jié)。 檢查方法：被檢查者仰臥位，檢查者左手托起雙下肢，使膝關(guān)節(jié)屈曲呈 120左右；或被檢查者坐位，一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)呈90屈曲，另一側(cè)下肢架于 其上，小腿自然懸垂。檢查者用右手持叩診錘，輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。 正常反應為股四頭肌收縮，小腿伸展。 最常用的治療早產(chǎn)的鈣通道阻斷 劑是硝苯地平。作用機制是抑制 鈣通過平滑肌細胞膜上鈣

16、通道重 吸收。鈣通道阻斷劑抑制宮縮的 作用與2腎上腺素能受體興奮劑 類似，能一定程度減少早產(chǎn)和延 長孕周。對胎兒無明顯副作用， 對母體副作用相對輕微，主要有 低血壓、頭暈、心動過速、潮熱。 用于治療早產(chǎn)的前列腺素抑制劑是吲 哚美辛，非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑。 抑制宮縮的作用機制是抑制環(huán)氧化酶， 減少前列腺素的產(chǎn)生。研究顯示吲哚 美辛與安慰劑相比，明顯減少48小時 與7天內(nèi)的早產(chǎn)。吲哚美辛長期應用 可以導致羊水減少和動脈導管提前閉 合，一般應用不超過72小時，32周后 不建議使用。母體副作用：惡心、胃 酸返流、胃炎等。 阿托西班是一種選擇性縮宮素受 體拮抗劑，在歐洲應用較廣泛。 作用機制是競爭性結(jié)

17、合子宮平滑 肌/ 蛻膜的縮宮素受體抑制縮宮 素作用。研究結(jié)果顯示阿托西班 抑制宮縮的作用與2腎上腺素 能受體興奮劑相似，能減少48小 時內(nèi)和7天內(nèi)的早產(chǎn)。該藥對母 兒的副作用輕微，但價格昂貴。 相關(guān)知識拓展 其他抑制宮縮治療 2腎上腺 素能受體 興奮劑 縮宮素受體 拮抗劑 鈣通道阻 斷劑 前列腺素 抑制劑 可減少約13的48小時內(nèi)的早 產(chǎn)和7天內(nèi)的早產(chǎn)，2腎上腺 素能受體興奮劑母體副作用相 對較多，常見的有惡心、頭痛、 低鉀、心動過速、胸痛、長時 間應用可導致高血糖，偶有發(fā) 生肺水腫、心肌缺血等 2018-06-11 通過健康宣教，患者已了解先兆早產(chǎn)相關(guān)知識，知曉用藥目的。通過健康宣教，患者已

18、了解先兆早產(chǎn)相關(guān)知識，知曉用藥目的。 護理評價 Part 1 指導患者臥床休息，臥床休息為先兆早產(chǎn)處理有效方法之一。高危孕婦需絕對臥床，以 左側(cè)臥位為宜，可減輕下腔靜脈的受壓力，增加回心血量，減少自發(fā)性宮縮，并可緩解 子宮右旋狀態(tài)，增加子宮血液循環(huán)量，改善胎兒供氧及營養(yǎng)代謝，利于胎兒生長發(fā)育。 與孕婦及家屬多溝通，了解其心理需求，主動、耐心解答疑問，介紹以往保胎成功案例， 調(diào)整其悲觀，不安心態(tài)，樹立保胎成功的信心，并獲得家屬的配合與支持。 加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦生活需要。 適時向產(chǎn)婦宣教疾病知識，宣教時語言做到簡單易懂，盡量減少使用醫(yī)學術(shù)語，解除其 擔憂。 分析護理問題及措施 2018-06-

19、10 2018-06-10 患者入院第患者入院第2 2日，詢問病情仍有腹痛情況，如何解除患者緊張焦慮情緒？日，詢問病情仍有腹痛情況，如何解除患者緊張焦慮情緒？ 2018-06-11 通過溝通及心理疏導，患者焦慮情緒減輕。通過溝通及心理疏導，患者焦慮情緒減輕。 護理評價 Part 1 患者睡眠形態(tài)紊亂可能與環(huán)境改變，或輸注藥物有關(guān)。 注意病室及時清潔通風，保持空氣清新，整潔安靜。為患者提供良好的住院環(huán) 境。 進行護理活動時要有計劃性安排，避免影響孕婦的睡眠。 注意孕婦主訴，嚴格安全用藥，每24H更換輸液泵，輸液器，監(jiān)測滴數(shù)，保證用 藥劑量準確性。 分析護理問題及措施 2018-06-10 2018-06-10 患者入院第患者入院第2 2日，夜間睡眠欠佳，針對患者這一情況應采取哪些措施？日，夜間睡眠欠佳，針對患者這一情況應采取哪些措施？ Part 1 告知患者住院期間不得擅自離開病房。 穿防滑的鞋子，沐浴及如廁時由家屬攙陪同，以防跌倒。 產(chǎn)后易饑餓，應少量多次進餐，不宜空腹下床。 首次下床活動時，指導患者動作緩慢，遵循改變體位三部曲，即平躺30