中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施方案

1、天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脾胃病科 中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施方案鼓脹?。ǜ斡不顾┮弧?組織管理（一）領(lǐng)導(dǎo)小組（臌脹病組）1組成：組 長(zhǎng)：張和順主任醫(yī)師（科主任）副組長(zhǎng)：張彥彥（護(hù)士長(zhǎng)）成 員：趙立英（副主任醫(yī)師）王 榮（住院醫(yī)師）龐彩霞（住院醫(yī)師）2職責(zé)：負(fù)責(zé)制訂本科具體工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)施，研究制定工作相關(guān)管理制度，完善工作機(jī)制，組織科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)并監(jiān)督各科員開(kāi)展工作.（二）中西醫(yī)臨床路徑管理工作實(shí)施小組1組成：組 長(zhǎng)：張和順主任醫(yī)師（科主任）副組長(zhǎng)：張彥彥（護(hù)士長(zhǎng)）成 員：趙立英（副主任醫(yī)師）王 榮（住院醫(yī)師）屈阿剛（住院醫(yī)師）龐彩霞（住院醫(yī)師）潘明勝（住院醫(yī)師）2

2、.職責(zé)：具體負(fù)責(zé)臌脹病中西醫(yī)臨床路徑的實(shí)施和臨床路徑相關(guān)資料的收集和整理工作，根據(jù)本科實(shí)際情況，在病種中西醫(yī)臨床路徑和診療方案的基礎(chǔ)上，制定本科相關(guān)病種中西醫(yī)臨床路徑和診療方案，組織中西醫(yī)臨床路徑實(shí)施效果評(píng)估與分析，并根據(jù)中西醫(yī)臨床路徑管理工作的實(shí)際需要對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整，定期向天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院報(bào)告.二、實(shí)施計(jì)劃（一）試點(diǎn)啟動(dòng)階段（2011年2月15日2011年2月28日）制定科室實(shí)施方案.（二）組織實(shí)施階段（2011年3月2011年11月）1組織培訓(xùn)科室實(shí)施方案制定（2011年3月）.（1）組織臨床路徑及實(shí)施方案培訓(xùn).（2）討論確定科室實(shí)施方案.2臨床實(shí)施（2011年3月2011

3、年11月）（1）組織開(kāi)展臌脹病臨床路徑工作.（2）每月組織對(duì)臌脹病中西醫(yī)臨床路徑工作開(kāi)展情況進(jìn)行分析評(píng)估.（3）2011年5月底、7月底、9月底前分別收集本科室的病種工作情況及分析評(píng)估結(jié)果.3分析評(píng)估（2011年6月2011年11月）（1）于2011年6月底、8月底、10月底前對(duì)本科室工作情況和分析評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)估后報(bào)醫(yī)院.（2）于2011年9月11月組織召開(kāi)一次科室工作會(huì)議，總結(jié)工作情況，交流研討工作經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估工作報(bào)告.（3）適時(shí)對(duì)自己工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查.（三）評(píng)估總結(jié)階段（2011年11月2012年2月）1于11月中旬對(duì)臌脹病工作進(jìn)行總結(jié)，并將總結(jié)報(bào)告報(bào)天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院.2對(duì)臌脹病中

4、西醫(yī)臨床路徑工作進(jìn)行分析、評(píng)估，形成總結(jié)報(bào)告，于2011年12月底前報(bào)醫(yī)院.三、評(píng)估內(nèi)容與方法（一）確定試點(diǎn)病種病例數(shù)臌脹病協(xié)作組根據(jù)病種情況確定進(jìn)入路徑的病例數(shù)為30例，本科室進(jìn)入本病種中醫(yī)臨床路徑病例數(shù)不得低于15例.（二）相關(guān)指標(biāo)評(píng)估表本科室對(duì)臌脹病種病例填寫(xiě)中醫(yī)臨床路徑實(shí)施評(píng)估表（附件），定期進(jìn)行匯總，并將匯總表按規(guī)定時(shí)間報(bào)送醫(yī)院.（三）評(píng)估分析作為臌脹病組牽頭科室對(duì)本科室匯總表進(jìn)行匯總、整理、分析，并將階段性匯總表和分析報(bào)告按規(guī)定時(shí)間報(bào)送醫(yī)院.鼓脹病(肝硬化腹水)中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為慢性酒精中毒、病毒性肝炎、免疫紊亂、非酒 精性脂肪性肝炎、化學(xué)毒物或藥物

5、損傷、長(zhǎng)期膽汁瘀積以及隱源性等引起或演變的肝硬化腹水(1-2 級(jí))的患者.1 鼓脹病(肝硬化腹水)中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程1.1 適用對(duì)象1.1.1 中醫(yī)診斷：第一診斷為鼓脹病(tcd 編碼：bng050)1.1.2 西醫(yī)診斷：第一診斷為肝硬化腹水(icd-10 編碼：k74r18)1.2 診斷依據(jù)1.2.1 疾病診斷：(1)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南(zyyxh/t33-2008)(2)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)，實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第 13 版)(復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社)，2009 年美國(guó)

6、肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南、2010 年歐洲肝病研究學(xué)會(huì)臨 床實(shí)踐指南：肝硬化腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征處理等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南.1.3 證候診斷 參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)專科協(xié)作組鼓脹病(肝硬化腹水)診療方案”，結(jié)合本科優(yōu)勢(shì)病種“鼓脹病(肝硬化腹水)” 診療常規(guī).鼓脹病(肝硬化腹水)臨床常見(jiàn)證候：1.3.1肝氣郁結(jié)證 (含肝胃不和、肝脾不調(diào))主要癥候 (1)脅肋脹痛或竄痛.(2)急躁易怒，喜太息.(3)口干口苦，或咽部有異物感.(4)脈弦.次要癥候 (1)納差或食后胃脘脹滿.(2)便溏. (3)腹脹.(4)噯氣. (5)乳房脹痛或結(jié)塊.證型確定 具備主證2項(xiàng)(第1項(xiàng)必備)加次

7、證2項(xiàng).1.3.2水濕內(nèi)阻證主要癥候 (1)腹脹如鼓，按之堅(jiān)滿或如蛙腹.(2)脅下痞脹或疼痛.(3)脘悶納呆，惡心欲吐.(4)舌苔白膩或白滑.次要癥候 (1)小便短少.(2)下肢浮腫.(3)大便溏薄.(4)脈細(xì)弱.證型確定 具備主證2項(xiàng)(第1項(xiàng)必備)加次證1項(xiàng).1.3.3肝腎陰虛證主要癥候 (1)腰痛或腰酸腿軟.(2)脅肋隱痛，勞累加重.(3)眼干澀.(4)五心煩熱或低燒.(5)舌紅少苔.次要癥候 (1)耳鳴、耳聾.(2)頭暈、眼花.(3)大便干結(jié).(4)小便短赤.(5)口干咽燥.(6)脈細(xì)或細(xì)數(shù).證型確定 具備主證3項(xiàng)，或主證2項(xiàng)加次證2項(xiàng).1.3.4 脾腎陽(yáng)虛證主要癥候 (1)腹部脹滿，入

8、暮較甚.(2)脘悶納呆.(3)陽(yáng)痿早泄.(4)神疲怯寒.(5)下肢水腫.次要癥候 (1)小便清長(zhǎng)或夜尿頻數(shù).(2)大便稀薄.(3)面色萎黃或蒼白.(4)舌質(zhì)淡胖，苔潤(rùn).(5)脈沉細(xì)或遲.證型確定 具備主證3項(xiàng)加次證1項(xiàng)，或主證2項(xiàng)加次證2項(xiàng).1.3.5 瘀血阻絡(luò)證主要癥候 (1)脅痛如刺，痛處不移.(2)腹大堅(jiān)滿，按之不陷而硬.(3)腹壁青筋暴露.(4)肋下積塊(肝或脾腫大).(5)舌質(zhì)紫暗，或瘀斑瘀點(diǎn).(6)唇色紫褐.次要癥候 (1)面色黎黑或晦黯.(2)頭、項(xiàng)、胸腹紅點(diǎn)赤縷.(3)大便色黑.(4)脈細(xì)澀或芤.(5)舌下靜脈怒張.證型確定 具備主證2項(xiàng)加次證1項(xiàng).2 治療方案的選擇 參照“國(guó)

9、家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)專科協(xié)作組鼓脹病(肝硬化腹水)診療方案”及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南(zyyxh/t33-2008)，結(jié)合本科優(yōu)勢(shì)病種“鼓脹病(肝硬化腹水)”診療常規(guī).2.1 診斷明確，第一診斷為鼓脹病(肝硬化腹水)1-2 級(jí).2.2 患者適合并接受中醫(yī)治療.3 標(biāo)準(zhǔn)住院日為21 天.4 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)4.1 第一診斷必須符合鼓脹病(tcd 編碼：bng050)和肝硬化腹水(1-2 級(jí))(icd-10 編碼：k74r18)的患者；4.2 患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；4.3 其它原因如腎病、內(nèi)分泌病變及結(jié)核

10、等，所引起的腹腔積液患者，不進(jìn)入本路徑.5 中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn).注意證候的動(dòng)態(tài)變化.6 入院檢查項(xiàng)目6.1 必需的檢查項(xiàng)目(1)血常規(guī)+血型(2)尿常規(guī)(3)便常規(guī)+潛血(4)凝血功能(5)肝功能、腎功能、電解質(zhì)(6)乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體(7)血腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白(afp)(8)血糖(9)心電圖(10)胸部 x 線片(11)肝膽脾超聲(12)肝功能child-pugh分級(jí)6.2可選擇的檢查項(xiàng)目：(1)根據(jù)病情需要而定，如血氨、hbv-dna 或 hcv-rna 定量、肝膽脾 ct 或 mri 平掃+增強(qiáng)等.(2)腹腔穿刺術(shù)及腹水檢查：根據(jù)病情需

11、要可行腹腔穿刺術(shù)，對(duì)腹水量不大或肥 胖患者行超聲腹水定位，并選擇腹水常規(guī)、生化、腹水細(xì)胞培養(yǎng)及病理檢查等.7 治療方法7.1 辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥7.1.1 肝氣郁結(jié)證 治則:疏肝理氣. 方藥: 柴胡疏肝湯加減.加減: 兼脾虛證者加四君子湯;伴有苔黃，口干苦，脈弦數(shù)，氣郁化熱者加丹皮、梔子;伴有頭暈、失眠，氣郁化熱傷陰者加制首烏、枸杞、白芍;肋下刺痛不移，面青、舌紫者加元胡、丹參;精神困倦，大便溏，舌質(zhì)白膩，質(zhì)淡體胖，脈緩，寒濕偏重者加干姜、砂仁.7.1.2 水濕內(nèi)阻證 治則:運(yùn)脾化濕，理氣行水.方藥: 實(shí)脾飲加減.加減:水濕過(guò)重者加肉桂、豬苓、澤瀉;氣虛明顯者加人參、黃芪;脅滿脹痛加

12、郁金、青皮、砂仁.7.1.3肝腎陰虛證 治則:滋養(yǎng)肝腎，活血化瘀.方藥: 一貫煎合膈下逐瘀湯加減加減: 內(nèi)熱口干，舌紅少津者加天花粉、玄參;腹脹明顯者加萊菔子、大腹皮;陰虛火旺者加知母、黃柏;低熱明顯者加青蒿、地骨皮;鼻衄甚者加白茅根、旱蓮草.7.1.4脾腎陽(yáng)虛證 治則:溫補(bǔ)脾腎. 本科多年臨床實(shí)踐應(yīng)用協(xié)定處方“疏肝化臌飲”系采用補(bǔ)腎健脾、祛濕利水之法.組成:黨參、白術(shù)、赤芍、枸杞、首烏、木香、茯苓皮、陳皮、山萸肉、熟地、炙鱉甲、丹參、茵陳各12g,當(dāng)歸、炒柴胡、炙甘草各6g,大棗5枚.如面色灰暗，畏寒神疲，脈細(xì)無(wú)力加巴戟天、仙靈脾;如腹壁青筋顯露加赤芍、桃仁.根據(jù)我科張和順主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方整理

13、的協(xié)定處方“疏肝化臌飲” 療效總結(jié)，該證型占證候分布的16.25%，多見(jiàn)于肝硬化失代償后中期，以腹部脹滿，神疲怯寒，納呆便稀為辨證要點(diǎn)，治以補(bǔ)腎健脾、祛濕利水為主，用藥溫補(bǔ)，忌苦寒.7.1.5瘀血阻絡(luò)證 治法:活血行氣，化瘀軟堅(jiān). 方藥: 膈下逐瘀湯加減.加減:瘀積明顯者加炮山甲、蟅蟲(chóng)、水蛭;腹水明顯者加葶藶子、瞿麥、檳榔、大腹皮;若兼見(jiàn)氣虛者加白術(shù)、人參、黃芪;兼見(jiàn)陰虛者加鱉甲(研末沖服)、石斛、沙參等;兼見(jiàn)濕熱者加茵陳、白茅根等.在辨證治療的同時(shí)，應(yīng)注重針對(duì)不同病因的辨病治療.7.2 外治法(1)中藥臍敷療法(2)結(jié)腸透析療法(3)艾灸療法7.3 護(hù)理與調(diào)攝8 出院標(biāo)準(zhǔn)(1)患者病情相對(duì)穩(wěn)

14、定，一般情況良好.(2)腹脹癥狀緩解.(3)腹圍減小，b 超示腹水減少.(4)體重穩(wěn)步下降.(5)無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂.(6)中醫(yī)臨床評(píng)估屬療效判定標(biāo)準(zhǔn)中“好轉(zhuǎn)”及“好轉(zhuǎn)”以上者.9 出院指導(dǎo)：出院后中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)和并發(fā)癥預(yù)防方案10 有無(wú)變異及原因分析(1)病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用.(2)合并有心腦血管疾病、呼吸道疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加，退出本路徑.(3)出現(xiàn)肝性腦病、消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、肝性胸水、慢性重型 肝炎等并發(fā)癥者，退出本路徑.(4)因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑.二、

15、鼓脹病（肝硬化腹水）中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷 鼓脹?。ǜ斡不顾╰cd 編碼：bng050、icd-10 編碼：k74r18） 患者姓名： 性別： 年齡：門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí)住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日21 天 實(shí)際住院日： 天時(shí)間 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 23 天）主 要 診 療 工 作詢問(wèn)病史、體格檢查下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行初步中醫(yī)證候判斷完成首次病程記錄及入院記錄制定初步的中醫(yī)治療方案與患者或家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)密切觀察、防治并發(fā)癥，必要時(shí)監(jiān)護(hù)實(shí)施和匯總各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)

16、室檢查和影像學(xué)檢查完成上級(jí)醫(yī)師查房，明確辨證分型、中醫(yī)診斷，給出治療方藥，完成查房記錄.明確中醫(yī)診療計(jì)劃，確定是否應(yīng)用外治法評(píng)估嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，確定干預(yù)措施向患者及家屬交代病情，并簽署病情知情書(shū)及特殊檢查知情同意書(shū)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理低鹽飲食記 24 小時(shí)出入量測(cè)體重或腹圍 1 次/日中醫(yī)辨證中藥湯劑、中成藥臨時(shí)醫(yī)囑：完成入院檢查血常規(guī)+血型尿常規(guī)便常規(guī)+潛血凝血功能肝功能、腎功能、電解質(zhì)乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體血 afp血糖心電圖胸部 x 線片或食道鏡肝膽脾超聲其他檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理低鹽飲食記 24 小時(shí)出入量測(cè)體重或腹圍 1 次/日中醫(yī)辨證中藥湯劑中

17、成藥外治法臨時(shí)醫(yī)囑：完善入院檢查腹腔穿刺術(shù)及相關(guān)檢查對(duì)癥處理主要護(hù)理工作按入院流程做入院介紹入院中醫(yī)健康教育介紹入院各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療辨證護(hù)理措施，完成護(hù)理記錄記錄入院時(shí)患者體重、腹圍、意識(shí)狀態(tài)、詢問(wèn)和觀察大便顏色按照初步中醫(yī)辨證分型制定辨證護(hù)理方案按照初步中醫(yī)辨證分型向患者提供膳食和肝病養(yǎng)生建議靜脈抽血基本生活和心理護(hù)理完成各項(xiàng)入院檢查的護(hù)理操作根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行腹腔穿刺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備腹腔穿刺術(shù)前和術(shù)后監(jiān)測(cè)患者病情變化：神志、血壓、心率；觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥向患者交代口服中藥和外用中藥的正確方法及注意事項(xiàng)執(zhí)行醫(yī)囑，依據(jù)上級(jí)醫(yī)師查房確定的診療措施調(diào)整辨證施護(hù)病情變異記錄無(wú)有，原因：1.

18、2.無(wú)有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間年月日（第 47 天）年月日（第 820 天）年月日（第 21 天）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng) 估，根據(jù)病情調(diào)整治療方案（如 會(huì)診、加用抗感染治療等）完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷防治并發(fā)癥治療效果、危險(xiǎn)性和預(yù)后 評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估，明確出院時(shí)間完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)指導(dǎo)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素評(píng)估 確 定并發(fā) 癥 個(gè)體化 預(yù) 防方案中醫(yī)療效評(píng)估、預(yù)后判斷 和出院評(píng)估健康宣教形成養(yǎng)生康復(fù)和并發(fā)癥預(yù)防方案，將“出院 總結(jié)”交給患者指導(dǎo)出院后養(yǎng)生康復(fù)交代出院注意事項(xiàng)、 復(fù)查日期開(kāi)具出院診斷書(shū)完成出院記錄通知出院若患者不能出院，病 程記錄中說(shuō)明原因和繼 續(xù)治療的方案重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理低鹽飲食記