急性前列腺炎病歷模板

1、姓名： *性別：男年齡：41歲民族：漢族彳住址”.*婚姻：已婚出生日期：1976-02證件號(hào)碼：*工作單位：暫無(wú)職業(yè)：農(nóng)民詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*關(guān)系：本人入院日期：2017-8-11病歷完成日期：2017-8-11病史申訴者：本人可靠程度：可靠過(guò)敏史（一）入院記錄主訴：尿頻、尿急、尿痛、尿后滴白伴發(fā)熱一周，加重1天現(xiàn)病史：一周前患者無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.70C,繼而出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，夜尿次數(shù)多達(dá)4-5次，當(dāng)時(shí)自認(rèn)為是“感冒”引起，未予以重視，在家自服解熱藥“克 感敏”每次二片，每日三次，第三天發(fā)熱癥狀消失，尿頻、尿急，尿痛依然存在，入院前 1 天上述癥狀加重，

2、伴有尿道口紅腫，尿道小便時(shí)刺痛，尿末有白色分泌物流出，會(huì)陰部潮濕， 小腹脹痛不適，今為求診治，前來(lái)我院，門(mén)診檢查以“急性前列腺炎”收入我科?；颊咦园l(fā) 病以來(lái)，神志清，精神一般，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“結(jié)核”傳染病史；無(wú)手術(shù)外傷史；無(wú)藥物過(guò)敏史；無(wú)輸血史， 無(wú)獻(xiàn)血史；預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)不良嗜好。 婚育史：適齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母均體健，否認(rèn)家族遺傳性 及傳染性疾病史。體格檢查T(mén) 36.5 C P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 120/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清

3、醒，精神一般，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃 染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等 圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻 通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺， 咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。 胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩 擦感。兩肺叩診清音，無(wú)濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心 前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律

4、整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理 性雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，前列腺區(qū)壓痛（+），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如， 生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查神志清，精神一般，腹部平坦，腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明 顯包塊，前列腺區(qū)壓痛（+），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門(mén)指診：前列腺腫脹，壓痛, 局部溫度升高，表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)波動(dòng)感，中央溝變淺，肛門(mén)括約肌正常。輔助檢查血 常 規(guī) ： RBC:3.74*1012/L, WBC： 12.3*10 9/L, Hb:127.4g/L, PLT： 182

5、*109/L ，CRP23.357mg/L前列腺液：卵磷脂小體：量多，上皮細(xì)胞：無(wú)，WBC(10-15/HP)RB(3-5/HP)； 腹部彩超示：急性前列腺炎回聲改變。初步診斷：急性急性前列腺炎醫(yī)師：首次病程記錄2017-8-11 11:30*患者* ，男， 41歲，以“尿頻、尿急、尿痛、尿后滴白伴發(fā)熱一周，加重 1 天?！睘?主訴入院。一周前患者無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.70C,繼而出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，夜尿次數(shù)多達(dá) 4-5 次，當(dāng)時(shí)自認(rèn)為是“感冒”引起，未予以重視， 在家自服解熱藥 “克 感敏”每次二片，每日三次，第三天發(fā)熱癥狀消失，尿頻、尿急，尿痛依然存在，入院前1 天上述

6、癥狀加重，伴有尿道口紅腫，尿道小便時(shí)刺痛，尿末有白色分泌物流出，會(huì)陰 部潮濕，小腹脹痛不適，今為求診治，前來(lái)我院，門(mén)診檢查以“急性前列腺炎”收入我科。 患者自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神一般，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。 查體：T 36.5 r P 80次/分R 20次/分BP 120/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒， 精神一般，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常 無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳 道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌 物，無(wú)鼻翼

7、扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú) 抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變 窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。 雙肺觸診語(yǔ)顫正常， 無(wú)胸膜摩擦感。 兩肺叩診清音， 無(wú)濁音及實(shí)變。 兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張， 未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，前列腺區(qū)壓痛( +)，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛 門(mén)及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步 診斷：急性急性前列腺炎

8、。診斷依據(jù)： 1 .主訴及現(xiàn)病史； 2.尿頻、尿急、尿痛、尿后滴白伴 發(fā)熱；3 .會(huì)陰部潮濕，脹痛不適；4.血常規(guī)： RBC:3.74*1012/L, WBC： 1 2.3*1 0 9/L, Hb:127.4g/L, PLT: 182*1O9/L , CRP23.357mg/L前列腺液：卵磷脂小體：量多，上皮細(xì)胞：無(wú)，WBC(10-15/HP) RBC(3-5/HP)；腹部彩超示：急性前列腺炎回聲改變。診療計(jì)劃：患者入院后積極完善各項(xiàng) 相關(guān)輔助檢查；治療上給予抗炎；中成藥清熱解毒，活血化瘀；前列腺特殊治療(日 1 次) 療法以及對(duì)癥支持治療。醫(yī)師：2017-8-12 9:00 今日查房，患者自

9、述晨起時(shí)尿道口有白色分泌物，尿頻，尿急，尿不盡癥狀好轉(zhuǎn)輕微， 尿道刺痛明顯好轉(zhuǎn)，會(huì)陰部潮濕及腰酸好轉(zhuǎn)不明顯。查體：體溫正常，神志清，精神一般， 飲食欠佳，眠差，小便頻數(shù)，大便正常。生命體征平穩(wěn)，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今日 治療按原方案繼續(xù)執(zhí)行。 醫(yī)師：2017-8-148:40今日查房，患者自述晨起時(shí)尿道口有白色分泌物少許，尿頻，尿急，尿不盡癥狀好轉(zhuǎn)明 顯，尿道刺痛偶爾出現(xiàn)，會(huì)陰部潮濕及腰酸也有好轉(zhuǎn)。查體：體溫正常，神志清，精神一般， 飲食欠佳，眠差，小便頻數(shù)，大便正常。腹部平坦，腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕 動(dòng)波。未觸及明顯包塊，前列腺區(qū)壓痛( +)，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門(mén)

10、指診：前列 腺腫脹，壓痛，局部溫度升高，表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)波動(dòng)感，中央溝變淺，肛門(mén)括約肌正 常。今日治療暫無(wú)更改。醫(yī)師：2017-8-179:00今日查房，患者自述晨起時(shí)尿道口有白色分泌物消失，尿頻，尿急，尿不盡癥狀明顯好 轉(zhuǎn)，尿道刺痛消失，會(huì)陰部潮濕好轉(zhuǎn)及久坐后偶有腰酸。查體：體溫正常，神志清，精神尚 可，飲食欠佳，眠差，小便頻數(shù)，大便正常。腹部平坦，腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型 及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，前列腺區(qū)壓痛輕微，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門(mén)指診： 前列腺微腫脹，壓痛不明顯，局部溫度不高，表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)波動(dòng)感，中央溝變淺， 肛門(mén)括約肌正常。今日治療不變。醫(yī)師：2017-

11、8-19 9:00今日查房，見(jiàn)患者一般情況可，未訴其他不適，無(wú)明顯發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹 瀉等癥狀。查體：神志清，精神可，飲食、睡眠可，大小便尚可。腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳 痛，腸鳴音可。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)：234*109/L ， (0-1/HP)；RBC:4.76*1012/L, WBC：7.5*10 9/L, Hb:147g/L, PLT ：CRP2.38mg/L前列腺液：卵磷脂小體：量多，上皮細(xì)胞：無(wú)，WBC(0-1/HP)RBC今日治療暫無(wú)更改。醫(yī)師2017-8-21今日查房，見(jiàn)患者一般情況可，未訴其他不適，無(wú)明顯發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、 腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神可，飲食、睡

12、眠可，大小便尚可。服軟，全腹無(wú)壓痛及反 跳痛，患者今日要求帶藥出院，院外繼續(xù)鞏固治療，經(jīng)勸阻無(wú)效，告知出院注意事項(xiàng)，準(zhǔn)其 出院，10:00已給予辦理。醫(yī)師：出院記錄2017-8-112017-8-21 10 天尿痛、尿后滴白伴發(fā)熱一周，加 重1天。為主訴入院。一周前患者無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.7 0C,繼而出現(xiàn)姓名 性別 年齡 *：男： 41 歲入院情況：患者 *入院日期：出院日期：住院天數(shù)：，男，41 歲，以“尿頻、尿急、尿頻，尿急，尿痛，夜尿次數(shù)多達(dá) 4-5 次，當(dāng)時(shí)自認(rèn)為是“感冒”引起，未予以重視，在家 自服解熱藥“克感敏”每次二片，每日三次，第三天發(fā)熱癥狀消失，尿頻、尿

13、急，尿痛依然 存在，入院前 1 天上述癥狀加重，伴有尿道口紅腫，尿道小便時(shí)刺痛，尿末有白色分泌物流 出，會(huì)陰部潮濕，小腹脹痛不適，今為求診治，前來(lái)我院，門(mén)診檢查以“急性前列腺炎”收 入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神一般，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。輔助檢查：血常規(guī)： RBC:3.74*10 12/L, WBC: 12.3*10 9/L, Hb:127.4g/L, PLT : 182*109/L , CRP23.357mg/L 前列 腺液：卵磷脂小體：量多，上皮細(xì)胞：無(wú)， WBC(1O-15/HP)RBC(3-5/HP);腹部彩超示：急 性前列腺炎回聲改變。入院診斷：急性急性前列腺炎診療經(jīng)過(guò)： 患者入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)輔助檢查； 治療上