宣城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

1、附件二:宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位申請(qǐng)時(shí)間（2016年版）填表說(shuō)明一、本表請(qǐng)用黑色鋼筆填寫，要求內(nèi)容真實(shí)、字跡工整 清楚。各頁(yè)表格不夠填寫可以復(fù)印使用。二、“科室設(shè)置及病床數(shù) ”的病床數(shù)、床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按科 室內(nèi)實(shí)際設(shè)置的不同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的床位數(shù)逐項(xiàng)填寫。三、“重點(diǎn)科室設(shè)置及床位數(shù) ”是指由市衛(wèi)生行政部門審批 認(rèn)定的重點(diǎn)科室。床位數(shù)及床位收費(fèi)價(jià)格的填寫同上。四、“大型醫(yī)療設(shè)備清單 ”可按表格內(nèi)容格式，分 100 萬(wàn)元 以上、 50-100萬(wàn)、10-50 萬(wàn)元、 10萬(wàn)元以下四個(gè)檔次打印清單并 附軟盤。五、其它分支機(jī)構(gòu)情況”指分院或門診。六、“醫(yī)療業(yè)務(wù)收支情況和服務(wù)量情況” 的填寫

2、要以醫(yī)院本 部、分支機(jī)構(gòu)（門診部）及社康服務(wù)中心各自為單位分別填寫。14醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址所有制形式是否營(yíng)利性機(jī)構(gòu)是 否執(zhí)業(yè)許可證號(hào)主管部門開(kāi)戶銀行帳號(hào)注冊(cè)資金醫(yī)院級(jí)別醫(yī)療用房建筑面積法人代表聯(lián)系電I話醫(yī)保分管領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系電I話醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電I話工作人員聯(lián)系電I話機(jī)構(gòu)代碼醫(yī)保單位代碼醫(yī)院在職職工人數(shù)（編內(nèi)） 門診部注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)量醫(yī)院在崗職工人數(shù)（含聘用） 門診部在崗數(shù)量（含聘用）總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱衛(wèi)生醫(yī)生技術(shù)護(hù)士醫(yī)技人員人員其他構(gòu)成合，計(jì)社康中心編內(nèi)正式醫(yī)生數(shù)量社康中心在崗數(shù)量（含聘用）床位情況核定床位數(shù)100 萬(wàn)元以上設(shè)備共計(jì)50-100 萬(wàn)亓設(shè)備共計(jì)10-50 萬(wàn)

3、元設(shè)備共計(jì)10萬(wàn)元以下設(shè)備共計(jì)二實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)臺(tái)臺(tái)臺(tái)臺(tái)znTnIETE科室設(shè)置及病床數(shù)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話科室人員床位數(shù)床位收費(fèi)標(biāo)重點(diǎn)科室設(shè)置及床位數(shù)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話科室人員床位數(shù)床位收費(fèi)標(biāo)大型醫(yī)療設(shè)備清單設(shè)備名稱進(jìn)貨價(jià)格（萬(wàn)元）進(jìn)口國(guó) 產(chǎn)收費(fèi)價(jià)格（元）備注科室負(fù)責(zé)人及正副主任醫(yī)師名單科室職務(wù)職稱聯(lián)系電話簽名字樣科室醫(yī)師編號(hào)及簽名名單科室編號(hào)職稱聯(lián)系電話簽名字樣附表一：分支機(jī)構(gòu)情況名稱地址執(zhí)業(yè)許 可證t=r.號(hào)是否已定點(diǎn)醫(yī)保代碼負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話附表二：社康服務(wù)中心情況名稱地址執(zhí)業(yè)許 可證口號(hào)是否已定點(diǎn)醫(yī)保代碼負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話附表三：醫(yī)院、分支機(jī)構(gòu)、中醫(yī)館、診所、醫(yī)務(wù)室上兩年度醫(yī)療業(yè)務(wù)收支情況和服務(wù)

4、量情況醫(yī)院（門診部、中醫(yī)館、診所、醫(yī)務(wù)室）年年業(yè)務(wù)總收入門診收入（萬(wàn)元）住院收入（萬(wàn)元）門診藥費(fèi)比例%總住院藥費(fèi)比例%門急診人次門診次均費(fèi)用體出院人次總住院天數(shù)床日費(fèi)（元）情平均住院天數(shù)每百門急診住院人次業(yè)務(wù)收入（萬(wàn)元）醫(yī)II,1 八*W VI*/門診收入（萬(wàn)元）住院收入（萬(wàn)元）1 1 一 U 1一 /門診藥費(fèi)比例%療住院藥費(fèi)比例%門急診人次門診次均費(fèi)用保出院人次總住院天數(shù)床日費(fèi)（元）險(xiǎn)平均住院天數(shù) 1=耳1 1 丿 u 丿/、丿 yg每百門急診住院人次（單位印章）法人代表簽字年 月曰資 格 審審 查資格審查人員簽字年 月曰第三方評(píng)估意見(jiàn)評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字市社保中心意見(jiàn)市社保中心負(fù)責(zé)人簽字醫(yī)保服務(wù)承諾書宣城市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：我單位將根據(jù)貴中