2022年重癥醫(yī)學(xué)科患者非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策

1、 重癥醫(yī)學(xué)科患者非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策 非計(jì)劃性拔管（UE_）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致拔管。非計(jì)劃性拔管也稱意外拔管，各類導(dǎo)管的意外拔除已經(jīng)成為ICU中的常見(jiàn)問(wèn)題，不同種類導(dǎo)管非計(jì)劃性拔除的發(fā)生率各有不同，不同臨床單位報(bào)道的發(fā)生率也不同。文獻(xiàn)報(bào)道較多的是針對(duì)氣管插管患者的UE_發(fā)生率，國(guó)外一些前瞻性研究曾報(bào)道，UE_的發(fā)生率為3%16%1和4.2%8.3%2。國(guó)內(nèi)對(duì)發(fā)生在氣管插管的UE_報(bào)道較多，對(duì)發(fā)生在中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胃腸管、胸引管的UE_情況報(bào)道較少。但是除氣管插管外的其他導(dǎo)管UE_的實(shí)際發(fā)生率并不一定少，主要原因可能是

2、重視程度的差異。UE_ 如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，有可能成為患者的致死原因，有文獻(xiàn)報(bào)道：發(fā)生UE_ 后需要重新置管的患者病死率可達(dá)25%3。因此對(duì)于各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率的統(tǒng)計(jì)已成為等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中評(píng)價(jià)重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理中的一項(xiàng)指標(biāo)。筆者通過(guò)對(duì)本院重癥醫(yī)學(xué)科的患者非計(jì)劃性拔管情況進(jìn)行回顧性分析，并提出防范性護(hù)理對(duì)策。 1 臨床資料 20_年20_年本院重癥醫(yī)學(xué)科共收治危重患者452例，其中男354例，女98例，年齡492歲，非計(jì)劃性拔管患者共29例，其中經(jīng)口氣管插管例5例，腦室引流管例1例，腹腔引流管2例，導(dǎo)尿管5例，胃管13例，中心靜脈置管3例。5例經(jīng)口氣管插管意外拔管后有3例重新

3、置管，2例未重新插管給予吸氧，導(dǎo)尿管意外拔管后均有不同程度的尿道出血給予等對(duì)癥處理，其他導(dǎo)管脫落后經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)給予對(duì)癥處理均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。 2 原因分析 2.1患者舒適的改變 疼痛、緊張、舒適改變是發(fā)生UE_的主要原因，占自行拔管的38.1%4。入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者絕大部分處于生命危急狀態(tài)，需要建立人工氣道，氣管插管或氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸；中心靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓進(jìn)行補(bǔ)液維持循環(huán)功能，給予藥物治療；置入胃管、尿管，根據(jù)治療需要或術(shù)后放置各種引流管。非深昏迷患者，鎮(zhèn)靜藥物或麻醉后復(fù)蘇期間患者感覺(jué)全身不適，尤其是進(jìn)口氣管插管患者不能耐受，不能講話，各種恐懼、焦慮、疼痛感使患者身心備受折磨，這

4、些身體舒適的改變使患者潛意識(shí)的想拔掉身體上的各種留置管道。 2.2患者意識(shí)不清、躁動(dòng) 意識(shí)不清楚，躁動(dòng)、譫妄是患者自行拔管的重要因素。處于譫妄狀態(tài)的患者清醒期與譫妄交替出現(xiàn)，晝輕夜重5，雖給予保護(hù)性制動(dòng)及心理護(hù)理，患者仍然不能配合。本組患者有2例均因?yàn)橐庾R(shí)不清楚、躁動(dòng)，雖經(jīng)約束雙手而自行拔除經(jīng)口氣管插管，5例尿管拔除患者均處于老年癡呆、顱腦外傷意識(shí)不清自行拽管而至尿道損傷出血。 2.3缺乏有效的約束 對(duì)于意識(shí)不清、躁動(dòng)的患者，護(hù)士雖給予保護(hù)性制動(dòng)使用腕帶，但是腕帶打結(jié)不牢固患者可自行松解，腕帶打結(jié)床檔離頭部太近患者可抬頭彎曲使面部靠近手部而自行拔除氣管插管或胃管等。護(hù)士、護(hù)理員給患者翻身或操作

5、后未綁好約束帶，家屬探視時(shí)間給患者松開(kāi)約束腕帶致患者雙手解放而拔出各種導(dǎo)管。 2.4清醒患者自行拔管 清醒患者進(jìn)口氣管插管比較耐受，積極配合治療護(hù)理操作，與護(hù)士交流不愿意約束雙手，護(hù)士多次給予講解插管的重要性及不能拔管，患者配合良好，護(hù)士相信患者后未給其約束雙手，但是患者卻乘護(hù)士不注意拔除進(jìn)口氣管插管或引流管。本組2例男性患者就屬于此種情況。1例老年患者在夜間睡眠中不自主拔掉腹腔引流管。 2.5導(dǎo)管固定不牢固 各種導(dǎo)管固定不牢固，如面部油脂多、出汗，固定膠布被分泌物浸濕，有的引流管，中心靜脈導(dǎo)管固定縫線脫落，可致導(dǎo)管容易脫落。本組2例患者因頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的縫線脫落，致導(dǎo)管在移動(dòng)患者時(shí)

6、脫出。 2.6藥物鎮(zhèn)靜不理想 危重患者雖給予藥物鎮(zhèn)靜治療，但患者仍然躁動(dòng)不能安靜配合治療，加之雙手保護(hù)性制動(dòng)，患者更易激惹，任何刺激均會(huì)導(dǎo)致患者劇烈躁動(dòng)，本組意外拔除經(jīng)口氣管插管患者中有兩例女童，1例13歲因藥物中毒患者雖給予較大劑量藥物鎮(zhèn)靜，但效果差，患兒躁動(dòng)劇烈而自行拔管；另1例4歲患兒硬膜下血腫，躁動(dòng)時(shí)頭部擺動(dòng)且與呼吸機(jī)對(duì)抗，經(jīng)口氣管插管雖沒(méi)有明顯從口腔脫出，但插管上移而重新插管。 2.7醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng) 危重患者因治療需要往往全身插滿各種管道，多通道的輸液管道、導(dǎo)聯(lián)線、各種引流管，本組有1例患者中心靜脈導(dǎo)管脫出因護(hù)士操作時(shí)工作服的衣扣及上衣袋的筆將輸液器勾住而致導(dǎo)管脫出。1例患者腦室引

7、流管因醫(yī)生退管后引流管自行脫出。 2.8其他因素 護(hù)士交接班不認(rèn)真，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的位置及固定情況，護(hù)士缺乏對(duì)患者意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。本組1例患者從外院轉(zhuǎn)回，腹部腹帶固定，腹腔引流管未見(jiàn)液體引出，后打開(kāi)腹帶發(fā)現(xiàn)引流管早已脫出；有的胸腔引流管留置時(shí)間太長(zhǎng)，引流口成竇道不易固定致引流管易脫出；有的危險(xiǎn)因素同時(shí)存在，例如患者藥物鎮(zhèn)靜不理想，患者躁動(dòng)，約束不好患者很容易自行拔管；護(hù)士人力資源不足，低年資護(hù)士護(hù)理經(jīng)驗(yàn)缺乏，專業(yè)知識(shí)不足等等。 3 護(hù)理對(duì)策 3.1妥善固定各種導(dǎo)管，做好護(hù)理交接班。對(duì)于不同的導(dǎo)管護(hù)士要給于正確的固定方法，經(jīng)口氣管插管每次口腔護(hù)理后都要重新固定，采用寸帶及膠布雙重固定法，

8、松緊以一指為宜，如有分泌物浸濕及時(shí)更換固定膠布，防止脫出。護(hù)士交接班時(shí)要認(rèn)真檢查各種管道的固定情況，評(píng)估導(dǎo)管安全性，檢查并記錄導(dǎo)管置入深度及通暢情況，每次翻身前后均要求檢查評(píng)估，護(hù)士著無(wú)紐扣?？乒ぷ鞣乐挂虿僮鞑划?dāng)致管道脫出。 3.2對(duì)導(dǎo)管安全性進(jìn)行評(píng)估，做好有效的護(hù)患溝通。對(duì)于留置各種管道的患者，護(hù)士要進(jìn)行導(dǎo)管安全性評(píng)估，包括患者的病情、年齡、意識(shí)、肢體活動(dòng)、配合情況、管道置入種類及部位、固定情況、鎮(zhèn)靜藥物效果及制動(dòng)效果，從而引起護(hù)士對(duì)留置導(dǎo)管安全性的高度重視。對(duì)于清醒患者護(hù)士一定要溝通到位，告知患者各種置管的重要性、保護(hù)性制動(dòng)的意義及拔管后的不良后果，取得患者及家屬的理解同意。告知家屬探

9、視時(shí)不能隨便解除約束腕帶，對(duì)于脫機(jī)準(zhǔn)備拔管的患者護(hù)士也要做好溝通，讓患者堅(jiān)持，等待醫(yī)生安全拔管。 3.3給予有效的保護(hù)性制動(dòng) 患者劇烈躁動(dòng)時(shí)要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，不僅要約束雙手，必要時(shí)還要給于肩部，膝部、足部及身體的約束，本科以往使用的約束腕帶陳舊，粘合不緊易松脫，20_年發(fā)生4例氣管插管意外拔管后及時(shí)更換了約束具，使用”熊掌式”約束手套后至20_年無(wú)1例患者拔除經(jīng)口氣管插管。 3.4加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，做好患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理。降低意外拔管的發(fā)生率，醫(yī)護(hù)合作是關(guān)鍵。對(duì)于藥物鎮(zhèn)靜的患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜效果評(píng)估，使患者充分達(dá)到鎮(zhèn)靜狀態(tài)，配合治療護(hù)理工作，保障護(hù)理安全。鎮(zhèn)靜效果不佳時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，選擇或加用合適的鎮(zhèn)靜藥物

10、，尤其是在夜間值班時(shí)，護(hù)士一定要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；每日早晨停用鎮(zhèn)靜藥物喚醒治療時(shí)，護(hù)士要密切觀察患者情況，防止患者再次躁動(dòng)而有拔管傾向。醫(yī)生要及時(shí)正確評(píng)估患者是否有拔管指針，避免不適當(dāng)?shù)陌喂苎舆t而增加患者痛苦及拔管風(fēng)險(xiǎn)。 3.5加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)，合理安排護(hù)士人力。重癥醫(yī)學(xué)科低年資護(hù)士多，護(hù)士入科后科室要給予本專業(yè)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及各種護(hù)理安全、法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。護(hù)士長(zhǎng)彈性排班，合理安排護(hù)士人力，每班護(hù)士新老搭配，根據(jù)護(hù)士能力安排分管患者，護(hù)士長(zhǎng)及帶班組長(zhǎng)定時(shí)檢查護(hù)士工作情況及患者情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患給予防范對(duì)策。 3.6發(fā)生意外拔管及時(shí)匯報(bào)，正確處理。如果發(fā)生意外拔管不良事件，當(dāng)班護(hù)

11、士要及時(shí)正確處理，例如經(jīng)口氣管插管拔除后，每床備有面罩，立即接呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣，自主呼吸好的患者給予吸氧，同時(shí)立即通知醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，給予重新置管等處理，做好記錄。之后科室按規(guī)定上報(bào)不良事件，組織護(hù)士討論，分析原因總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及時(shí)改進(jìn)工作。 4 小結(jié) 非計(jì)劃性拔管是臨床風(fēng)險(xiǎn)管理不容忽視的重要問(wèn)題之一，直接關(guān)系到患者再插管、插管困難、氣管損傷、增加感染、住院時(shí)間延長(zhǎng)等問(wèn)題，也是醫(yī)患糾紛的隱患。因此，在重癥醫(yī)學(xué)科及各監(jiān)護(hù)病房對(duì)于危重患者如何做好各種留置導(dǎo)管的護(hù)理，防止非計(jì)劃性拔管仍然是我們護(hù)理安全管理的重點(diǎn)工作，以最大程度減少與防范非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。 參考文獻(xiàn)： 1方力爭(zhēng)，周畔，方強(qiáng)，等. 氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管的護(hù)理因素和預(yù)后分析J.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（5）：404-406. 2方靜，楊海燕，劉漢，等. ICU 患者氣管插管非計(jì)劃拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策J. 護(hù)理學(xué)雜志，2004，19（2）（外科版）：37-38. 3Carrion MI，Aguso D