小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓

1、兒科腦水腫的常見(jiàn)病因兒科腦水腫的常見(jiàn)病因 新生兒 窒息 最多見(jiàn)的原因 產(chǎn)傷伴顱內(nèi)出血、先天性腦積水、細(xì)菌性 腦膜炎等次之 肺透明膜病、心力衰竭、多發(fā)性器官功能 衰竭等亦較多見(jiàn) 兒科腦水腫的常見(jiàn)病因兒科腦水腫的常見(jiàn)病因 嬰兒期 顱內(nèi)、外感染為最常見(jiàn) 顱腦外傷次之 各種原因引起的休克、心力衰竭、呼吸衰 竭、酸中毒、低鈉血癥與腦積水等均較多 見(jiàn) 兒科腦水腫的常見(jiàn)病因兒科腦水腫的常見(jiàn)病因 114歲兒童 顱內(nèi)、外感染為最常見(jiàn) 其次顱腦外傷、驚厥、水電解質(zhì)紊亂、休 克、心力衰竭、呼吸衰竭、高血壓腦病、 食物藥物中毒、溺水、尿毒癥、腦血管疾 ?。X出血）、脫髓鞘病、瑞氏綜合征等 腦水腫分類 一、血管源性腦水

2、腫 常見(jiàn)顱腦外傷、顱內(nèi)感染等，因血腦屏障 損傷所引起 二、細(xì)胞毒性腦水腫 常見(jiàn)于小兒腦缺氧、缺血早期、病毒性腦 炎或中毒，是由于細(xì)胞內(nèi)鈉鈣泵功能障礙 所致。 腦水腫分類 三、間質(zhì)性腦水腫 腦脊液循環(huán)障礙，腦室內(nèi)壓力升高而擴(kuò)大， 腦脊液從腦室壁與室管膜周?chē)莩觯录?xì) 胞外腦水腫 四、滲透性腦水腫 液體療法不當(dāng)、應(yīng)激、抗利尿素分泌過(guò)多 致水中毒或低鈉血癥 五、流體靜力壓腦水腫 高血壓 意識(shí)狀態(tài)的臨床分類意識(shí)狀態(tài)的臨床分類 意識(shí)清晰(alert) 意識(shí)不清晰或障礙 意識(shí)模糊(cloudiness) 嗜睡狀態(tài)(somnolent state)： 朦朧狀態(tài)(twilight state)： 混濁狀態(tài)(c

3、onfusing state)：或稱精神錯(cuò)亂狀態(tài)(psycho-derangement)， 譫妄狀態(tài)(delirium state)： 昏睡狀態(tài)(sopor state)：或稱淺昏迷狀態(tài)(slight coma)， 昏迷狀態(tài)(coma)： 深昏迷狀態(tài)(deep coma)： 木僵狀態(tài)(stupor state)：睜眼昏迷、去大腦狀態(tài)或植物人。 動(dòng)作不能性緘默(akineticmutism)、閉鎖綜合征(locked-in syndrome) 意識(shí)障礙的分級(jí)意識(shí)障礙的分級(jí) 輕度意識(shí)障礙：包括意識(shí)模糊、嗜睡狀態(tài)和朦朧 狀態(tài)。 中度意識(shí)障礙：包括混濁狀態(tài)或精神錯(cuò)亂狀態(tài)、 譫妄狀態(tài)。轉(zhuǎn)歸可移行為輕度意

4、識(shí)障礙，也可加 重陷入昏迷狀態(tài)。 重度意識(shí)障礙：包括昏睡狀態(tài)或淺昏迷狀態(tài)、昏 迷狀態(tài)、深昏迷狀態(tài)和木僵狀態(tài)。 4歲以上兒童GCS量表 最佳的睜眼反應(yīng) E 有目的地和自發(fā)性地4 口頭命令3 疼痛刺激2 無(wú)反應(yīng)1 最佳的口語(yǔ)反應(yīng) V 定向和對(duì)答5 失定向4 不恰當(dāng)?shù)脑~匯3 含混的發(fā)音2 無(wú)反應(yīng)1 最佳的運(yùn)動(dòng)反應(yīng) M 服從口頭命令6 對(duì)疼痛的局部反應(yīng)5 對(duì)疼痛的逃避反應(yīng)4 屈曲反應(yīng)（去皮層強(qiáng)直）3 伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直）2 無(wú)反應(yīng)1 4歲以下嬰幼兒GCS量表 最佳的睜眼反應(yīng) E 有目的地和自發(fā)性地4 口頭命令3 疼痛刺激2 無(wú)反應(yīng)1 最佳的口語(yǔ)反應(yīng) V 微笑，聲音定位，注視物體，互動(dòng)5 哭鬧，但可以

5、安慰；不正確的互動(dòng)4 對(duì)安慰異常反應(yīng)，呻吟 3 無(wú)法安慰 2 無(wú)語(yǔ)言反應(yīng) 1 最佳的運(yùn)動(dòng)反應(yīng) M 服從口頭命令6 對(duì)疼痛的局部反應(yīng)5 對(duì)疼痛的逃避反應(yīng)4 屈曲反應(yīng)（去皮層強(qiáng)直）3 伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直）2 無(wú)反應(yīng)1 計(jì)/記分法 選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分，三類得分相加，即得到GCS評(píng)分。最低3分，最高15分 運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分 記錄方式為E_V_M_， 字母中間用數(shù)字表示。如E3V4M5=GCS12 無(wú)論是否報(bào)告總分，報(bào)告每單項(xiàng)的分?jǐn)?shù)更重要 GCS最初沒(méi)有區(qū)分 “Flexion (abnormal) to pain (3 points)” 和“Withdraw (nor

6、mal) from pain (4 points)”，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)最高是5分，全量表總分最高是14分。后經(jīng)修訂將上述 二者區(qū)分開(kāi)，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)最高是6分，全量表總分最高是15分。為避免混亂，最好說(shuō)明是 采用了最高分為多少的量表。如15分量表評(píng)估得分12，記 12/15。 GCS的臨床意義 動(dòng)態(tài)觀察和錄成曲線，連續(xù)評(píng)分減少3分說(shuō)明病情惡 化 15分腦功能完好，正常 1314分為意識(shí)水平輕度下降 912分為意識(shí)水平嚴(yán)重下降 年齡2 100mmHg(13.3kPa) 視神經(jīng)乳頭水腫 瞳孔改變：縮小、擴(kuò)大 或雙側(cè)瞳孔不等大(小兒腦 水腫重癥并發(fā)腦疝者較成 人多見(jiàn))與對(duì)光反應(yīng)遲鈍 前囟門(mén)緊張或隆起 昏迷 驚厥

7、頭痛 嘔吐 靜脈推注甘露醇 0.251.0g/kg后4小時(shí) 內(nèi)癥狀明顯好轉(zhuǎn) 顱內(nèi)壓力的測(cè)定方法： 常用CSF壓力直接測(cè)定，有腦室穿刺或腰 椎穿刺測(cè)壓法。 硬膜外/硬膜下植入傳感器測(cè)壓。 前囟門(mén)非損傷性測(cè)壓方法。 國(guó)外采用光纖顱壓監(jiān)測(cè)技術(shù)-操作簡(jiǎn)單、 創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確、副作用小/少。 顱內(nèi)高壓的判讀 成人：直接測(cè)壓法CSF壓力2.0kPa(200mm H20) 正常小兒CSF壓力為： 新生兒0.14kPa(14mm H20) 嬰兒0.8kPa(80mm H20) 兒童0.8kPa(80mm H20) 嬰幼兒1.0kPa(100mm H20) 3歲以上小兒2.0kPa(200mm H20) 小兒腦水腫

8、與顱內(nèi)高壓的 治療目標(biāo) 1、使顱內(nèi)壓降至20mmHg以下 2、腦灌注壓控制在70-120mmHg的范圍內(nèi) （60mmHg以上） 3、預(yù)防腦疝 顱內(nèi)壓增高處理流程 1、決定是否需外科處理： 開(kāi)顱，腦組織切除，腦室外引流 2、鎮(zhèn)靜：降低耗氧，降低基礎(chǔ)代謝 3、血壓處理：有效循環(huán)與液體復(fù)蘇 4、滲透性利尿 5、巴比妥昏迷 6、低溫治療 藥物治療 1、甘露醇 2、髓袢利尿劑 3、白蛋白 4、腎上腺皮質(zhì)類固醇 5、其他 納酪酮、GM-1、胞二磷膽堿等 腦水腫分類 一、血管源性腦水腫 常見(jiàn)顱腦外傷、顱內(nèi)感染等，因血腦屏障 損傷所引起 二、細(xì)胞毒性腦水腫 常見(jiàn)于小兒腦缺氧、缺血早期、病毒性腦 炎或中毒，是由于細(xì)胞內(nèi)鈉鈣泵功能障礙 所致。 腦水腫分類 三、間質(zhì)性腦水腫 腦脊液循環(huán)障礙，腦室內(nèi)壓力升高而擴(kuò)大， 腦脊液從腦室壁與室管膜周?chē)莩?，致?xì) 胞外腦水腫 四、滲透性腦水腫 液體療法不當(dāng)、