膽總管結(jié)石診療常規(guī)_第1頁
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1、膽總管結(jié)石概述、定義膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石,大多數(shù)位膽色素結(jié)石或以膽 色素為主的混合結(jié)石,好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來源可分為原發(fā)性 膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石成為原發(fā)性膽 囊結(jié)石,其形成與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲密切有關(guān)。膽管內(nèi) 結(jié)石來自膽囊者,稱之為繼發(fā)性膽管結(jié)石,以膽固醇結(jié)石多見。病因膽總管病因繼發(fā)性膽總管結(jié)石原發(fā)于膽囊,在膽囊結(jié)石病發(fā)生發(fā)展 的過程中的細(xì)小結(jié)石,通過膽囊管降入膽總管或膽囊管管徑較為粗 大,較大的結(jié)石也可先后進(jìn)入膽總管。 滯留在膽總管內(nèi)的結(jié)石多數(shù)會(huì) 引起各種兇險(xiǎn)的病理損害,這實(shí)際上是膽囊結(jié)石病較嚴(yán)重的并發(fā)癥。原發(fā)性膽總管結(jié)石是原發(fā)性膽管結(jié)

2、石的組成部分,它可以原發(fā)于膽總 管,也可以與肝內(nèi)膽管結(jié)石同時(shí)發(fā)生,有時(shí)也可能由肝內(nèi)膽管下降。單純的原發(fā)性膽總管結(jié)石可以引起嚴(yán)重的膽道并發(fā)癥, 若與肝膽管結(jié) 石合并存在,病理損害更加嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,主要是膽總管梗阻和相伴發(fā)生的急性化膿性膽管炎,在結(jié)石有效清除以前,癥狀反復(fù)發(fā)作。膽管梗 阻是決定性的因素,病情的輕重,進(jìn)展的急緩和梗阻的程度(是否完 全)和持續(xù)的久暫,膽道感染的嚴(yán)重程度,肝臟損傷的程度和范圍與 是否有并發(fā)癥等有密切關(guān)系。膽總管結(jié)石最典型的臨床表現(xiàn)是上腹絞痛和對(duì)穿性背痛,寒戰(zhàn)、高熱 和隨后發(fā)生的黃疸三大組癥狀;若膽管下端梗阻完全,膽囊管通暢, 膽囊壁尚未纖維

3、化萎縮,表現(xiàn)右上腹有腫大壓痛的囊性包塊;肝臟呈 對(duì)稱性、彌漫性腫大、壓痛;患者表現(xiàn)弛張性高熱,肝細(xì)胞損害和膽 汁淤滯的表現(xiàn)等一系列中毒性癥狀,總稱為急性梗阻性化膿性膽管 炎。若就診較晚或未予及時(shí)有效解除梗阻,感染進(jìn)一步加劇,全身毒血癥和中毒性休克致重癥急性梗阻性化膿性膽管炎(ACST導(dǎo)致嚴(yán)重 的并發(fā)癥甚至危及生命。鑒別診斷:1. 傳染性肝炎患者有傳染的接觸史,在出現(xiàn)腹痛和黃疸以前常有明 顯的先驅(qū)癥狀如全身乏力,食欲不振等,其腹痛為肝區(qū)的鈍痛,多不 放散,黃疸出現(xiàn)迅速而消退比較緩慢,程度深淺不定,范登白試驗(yàn)呈 雙相反應(yīng),本癥患者起病初期即有體溫升高,但白細(xì)胞之增減不定, 而淋巴細(xì)胞常有增加,肝功

4、能試驗(yàn)在病變初期即有明顯減退, 頗為突 出。2. 膽道蛔蟲病 患者年齡一般較輕,多在30歲以下,發(fā)病突然,絞痛 劇烈,有陣發(fā)性加劇且有特殊鉆頂感,發(fā)作時(shí)常伴有惡心嘔吐,???吐出蛔蟲,黃疸一般多不明顯,除非至病程之晚期,通常亦無寒戰(zhàn)發(fā) 熱,腹肌強(qiáng)直和腹壁壓痛也多不顯著。3. 胰頭癌 患者年齡一般較大,多在50歲以上,發(fā)病隱晦,往往先出 現(xiàn)黃疸而后方伴有腹痛(以往無相似的腹痛黃疸史),黃疸屬進(jìn)行性, 可發(fā)展至甚深程度而無波動(dòng)表現(xiàn), 其糞便因缺乏膽汁呈灰白色后,將 始終為陶土狀;尿中尿膽素原也常為陰性,因阻塞往往是完全性,腹 痛不常有,有腹痛者多為上腹部的持續(xù)性隱痛,往往向后背牽涉,即使病程已久,

5、通常也多無感染的癥狀,體溫和白細(xì)胞將始終正常;但 其病變?yōu)檫M(jìn)行性,至病程晚期常有消瘦和惡病質(zhì)表現(xiàn), 范登白試驗(yàn)為 直接強(qiáng)陽性反應(yīng),其他肝功能試驗(yàn)也符合阻塞性黃疸而無肝細(xì)胞之損 害現(xiàn)象。診斷1、病史中具有反復(fù)發(fā)作性劍突下或右上腹絞痛,伴惡心嘔吐、 發(fā)冷發(fā)熱和黃疸等癥狀,呈波動(dòng)狀態(tài)。2、有程度不同的皮膚、鞏膜黃染,多有劍突下或右上腹壓痛、 肌緊張,可有膽囊腫大、肝腫大并有觸痛。3、血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、核左移??捎泄W栊渣S疸 的檢驗(yàn)表現(xiàn),血膽紅素定量(尤其是直接反應(yīng)膽紅素)增高且常有波動(dòng);肝、腎功能有不同程度損害。病程長(zhǎng)者有貧血、低蛋白血癥等。尿三 膽中尿膽紅素升高。4、靜脈膽道造影、PT

6、C經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù))、ERCP CT等 檢查,顯示膽管擴(kuò)張,有結(jié)石影??捎心懣偣芟露尾糠止W琛⑴趴者t 緩征象。5、B超檢查提示膽總管擴(kuò)張、膽管內(nèi)有結(jié)石。6、膽道水成像可顯示膽管狹窄、擴(kuò)張及梗阻部位,有助診斷。治療(一)原發(fā)性膽總管結(jié)石治療:1. 非手術(shù)治療1)圍手術(shù)期護(hù)肝治療(護(hù)肝片,舒肝寧等),糾正凝血障礙,抗 感染(可采用頭孢二代及三代抗菌素)。術(shù)前可采用經(jīng)皮肝穿膽管引 流( P ercute neous tran she patic biliary drain age, PTBD管引流(endoscopic naso biliary draige, ENBD 減黃,控制感染。2)肝內(nèi)

7、膽管無結(jié)石者,可行內(nèi)鏡括約肌切開(endoscopicsphincterotomy , EST 及取石術(shù)。2. 手術(shù)治療1)有下列情況者宜行膽總管切開探查:絕對(duì)指征:(1)膽總管中觸及結(jié)石或其他異物。(2)黃疸合并膽 管炎。(3)術(shù)前膽管造影顯示膽總管異物影。(4)術(shù)中造影顯示膽總 管結(jié)石。(5)穿刺呈膿性膽汁。相對(duì)指征:(1)黃疸史或胰腺炎史。(2)膽總管擴(kuò)張直徑1.5cm。(3)膽囊內(nèi)結(jié)石細(xì)小,估計(jì)可通過膽囊管。2)膽總管切開取石術(shù),結(jié)石清除后需放置T管引流。術(shù)中應(yīng)將 病變的膽囊一并切除,肝下間隙宜放置引流管。3)單純的結(jié)石嵌頓于壺腹部,可經(jīng)膽道鏡碎石后取凈結(jié)石。膽 總管下端狹窄或結(jié)石嵌頓

8、于壺腹部,其他手段難以取出者,可行十二 指腸切開Oddi括約肌成形術(shù),并將結(jié)石清除。4)膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石,尤其是明確伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石者,結(jié)石清 除后可考慮行膽腸內(nèi)引流術(shù)。(二)繼發(fā)性膽總管結(jié)石治療1.非手術(shù)治療 膽囊已切除者,首選EST2.手術(shù)治療 膽管切開取石、T管引流,同時(shí)應(yīng)將膽囊切除;或行 EST加腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)。術(shù)后并發(fā)癥及處理膽管殘留結(jié)石是因膽石病施行、定義膽管殘留結(jié)石(residal choledocholithiasis) 手術(shù)治療時(shí),未能取凈膽管內(nèi)結(jié)石所致。多在術(shù)后經(jīng) T管造影發(fā)現(xiàn), 或術(shù)后出現(xiàn)癥狀后行檢查證實(shí)。

9、二、診斷1 .臨床表現(xiàn)1) 病史:既往有膽石病手術(shù)史。2) 癥狀:膽管殘留結(jié)石引起膽管梗阻或膽管炎癥時(shí),可表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征或 Reynolds五聯(lián)征。3) 體征:右上腹壓痛、黃疸等體征,也可以無明顯陽性體征。2.輔助檢查1 )實(shí)驗(yàn)室檢查:可出現(xiàn)血白細(xì)胞升高、轉(zhuǎn)氨酶升高、血清膽紅素升高等。2 )影像學(xué)檢查(1) B超可發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石的數(shù)目、大小、部位及膽管擴(kuò)張情況。(2) T管造影是術(shù)后殘留結(jié)石最簡(jiǎn)單的診斷方法。(3) MRCPERCP或 PTC可以明確診斷。3)其他檢查 經(jīng)纖維膽道鏡檢查、取石。三、治療1. 非手術(shù)治療1)可試用溶石療法(僅限于膽固醇結(jié)石)或排石療法。2)膽道鏡取石:術(shù)

10、后40天以上用纖維膽道鏡經(jīng) T(U)管竇道取 石o2. 手術(shù)治療1)內(nèi)鏡下行十二指腸乳頭括約肌切開取石適于肝外膽管結(jié)2)再手術(shù)治療 內(nèi)鏡取石失敗者。膽道出血、定義膽道出血(hemobilia)是膽道疾病和膽道手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥, 也是上消化道出血的原因之一,以肝內(nèi)膽管出血常見??衫^發(fā)于膽道 感染、膽石壓迫、手術(shù)后或外傷后,以及肝膽系統(tǒng)的腫瘤和出血性疾 病,最常見病因是膽道感染。二、診斷1 .臨床表現(xiàn)1)病史:相關(guān)的膽道疾病或膽道手術(shù)、外傷史。2)癥狀:劇烈的右上腹絞痛,畏寒、發(fā)熱,嘔血、便血,膽道 引流管引流出血液或血性膽汁。出血呈周期性。3)體征:黃疸,右上腹壓痛,出血量大時(shí)可出現(xiàn)失血性休克

11、表現(xiàn)。2.輔助檢查1)實(shí)驗(yàn)室檢查:紅細(xì)胞減少,并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞增加。肝功異常。2)影像學(xué)檢查(1)選擇性肝動(dòng)脈造影是最有價(jià)值的方法,可明確診斷出血部位。(2)內(nèi)鏡檢查用以排除其他來源的上消化道出血。3. 鑒別診斷 須與其他疾病引起的上消化道出血鑒別。治療1.非手術(shù)治療 出血量不多,無重癥膽管炎表現(xiàn)時(shí),采取輸血、 輸液、使用止血藥和抗生素治療。2.手術(shù)治療適應(yīng)證:1)反復(fù)發(fā)作的大出血,特別是出血周期越來越短者。2)合并嚴(yán)重膽管感染必須手術(shù)引流者。3)膽腸內(nèi)引流后發(fā)生膽道大出血者。4)原發(fā)疾病需要外科手術(shù)治療者。手術(shù)方式:1)膽總管探查加T管引流:僅用于嚴(yán)重膽道感染和不能耐受復(fù) 雜手術(shù)者。2)肝切

12、除術(shù):適用于可切除的肝癌肝功能良好者;良性肝臟腫瘤;局限性肝內(nèi)慢性感染;已確定出血來源但未能明確出血病灶性質(zhì);合并肝外傷需行肝葉切除。3) 選擇性肝動(dòng)脈造影加放射介入栓塞治療。膽管損傷及良性膽管狹窄、定義膽管損傷(bile duct injuries)大多數(shù)由手術(shù)引起,極小部分由 外傷引起。膽管損傷很少單獨(dú)發(fā)生,多伴有肝、十二指腸、胰腺和大是指血管損傷。醫(yī)源性膽道損傷(iatroge nic bile duct injuries) 外科手術(shù)過程中造成的膽管損傷,是良性膽管狹窄最主要原因,多發(fā) 生在膽囊切除及不適當(dāng)?shù)摹⒋直┑哪懝芴讲闀r(shí)。二、診斷1 .臨床表現(xiàn)1)膽管損傷:常有右上腹持續(xù)性疼痛,表

13、現(xiàn)為腹膜炎體征。開 放性損傷患者可見傷口有膽汁滲出。剖腹探查可見局部有膽汁流出。2)醫(yī)源性膽管損傷(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)被切斷的管道內(nèi)有膽汁流出。(2)術(shù)后膽汁可以自引流物或手術(shù)傷口流出,未放置引流者出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)。3) 良性膽管狹窄患者在術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽管感染和黃 疸。如未及時(shí)治療,可出現(xiàn)膽汁性肝硬化的表現(xiàn)。2.輔助檢查1)實(shí)驗(yàn)室檢查:并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞增加,膽紅素增高。2)影像學(xué)檢查(1) B超、CT:可以提供肝膽管狹窄近端擴(kuò)張的程度、范圍和 有無結(jié)石的征象。(2) ERCP可見膽管中斷、狹窄或造影劑溢出膽管,進(jìn)入腹腔。(3) MRCP可顯示膽管狹窄部位及近端膽管擴(kuò)張程度;(4) 腹腔引流管

14、造影 若膽道系統(tǒng)顯影,可了解損傷部位、程度。三、分型以確認(rèn)的膽管狹窄的Bismuth分型(該分型通常也適用于膽管損 傷分型):I型:肝總管或主要膽管殘留2cn。II型:肝總管殘留V 2cn。m型:左右肝管匯合部完整;左右肝管系統(tǒng)相通。W型 左右肝管匯合部普損壞;左右肝管分離。V型:I型、I型或m型+副右肝管狹窄。四、治療主要在于手術(shù)中嚴(yán)謹(jǐn)操作,預(yù)防損傷的發(fā)生。處理方式及效果受以下幾個(gè)重要因素影響:損傷發(fā)現(xiàn)的早晚;損傷位置的高低(即類型); 損傷膽管的局部血供狀態(tài);是否合并感染。時(shí)可予以修復(fù)或成形;膽管橫斷傷,如張力不大,可行膽管對(duì)端吻合 術(shù);以上情況均應(yīng)同時(shí)放置 T管,術(shù)后帶管支撐46周,如果不能 做到精確的粘膜對(duì)粘膜吻合,支架管應(yīng)放置6個(gè)月以上。如對(duì)端吻合 困難或膽管壁缺損1.5cm,則應(yīng)行膽管空腸Ronx-en-Y吻合術(shù)。2.漏的處理 如早期發(fā)現(xiàn)伴有膽汁性腹膜炎,應(yīng)再次手術(shù),放置引流,視損傷及膽管局部情況決定是否同時(shí)處理膽管損傷。若發(fā)現(xiàn) 較晚,炎癥嚴(yán)重,則應(yīng)保持通暢引流至炎癥消退后行膽管空腸Ro

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