顱內(nèi)壓的監(jiān)測

1、顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測適應(yīng)癥：1、有顱內(nèi)出血傾向者 2、有腦水腫傾向者 3 、術(shù)前已有顱內(nèi)壓 增高者，如梗塞性腦積水需行腦室外引流者。方法：1、植入法。經(jīng)顱骨鉆孔或經(jīng)開顱手術(shù)將微型傳感器置入顱內(nèi)， 使傳感器直接與顱內(nèi)某些間隙或結(jié)構(gòu)接觸而測壓。 2、導(dǎo)管法。在 顱腔內(nèi)的腦池、腦室或腰部蛛網(wǎng)膜下腔放置導(dǎo)管，將傳感器與導(dǎo) 管連接，使導(dǎo)管內(nèi)的腦脊液與傳感器接觸而測壓。有創(chuàng) ICP 監(jiān)測雖然臨床癥狀和體征可為 ICP 變化提供重要信息，但在危重病 人，ICP升高的一些典型癥狀和體征，有可能被其它癥狀所掩蓋， 而且對體征的判斷也受檢測者經(jīng)驗和水平的影響，因此是不夠準(zhǔn) 確的。判斷 ICP 變化最準(zhǔn)確的方法是進

2、行有創(chuàng)的 ICP 監(jiān)測，實施 的指征為：所有開顱術(shù)后的病人；CT顯示有可以暫不必手術(shù)的 損傷，但GCS評分7分，該類病人有50卿發(fā)展為顱內(nèi)高壓；雖 然CT正常，但GCSV7分，并且有下列情況二項以上者： 年齡40 歲； 收縮壓11.0kPa;有異常的肢體姿態(tài)， 該類病人發(fā)展為顱 內(nèi)高壓的可能性為 60%。有創(chuàng) ICP 監(jiān)測的方法(1) 腦室內(nèi)測壓： 在顱縫與瞳孔中線交點處行顱骨鉆孔并行腦 室穿刺，或在手術(shù)中置入細硅膠管，導(dǎo)管可與任何測壓裝置相連 接。作者習(xí)慣通過DOM與血流動力學(xué)監(jiān)測儀的測壓系統(tǒng)相連接， 結(jié)果非常滿意。為便于引流腦脊液，可在DOM前端連接一個三通。 如果沒有電子測壓裝置，則改用

3、玻璃測壓管測壓。腦室內(nèi)測壓最準(zhǔn)確，且可通過引流腦脊液控制顱內(nèi)壓，但有 損傷腦組織的風(fēng)險，在腦嚴(yán)重受壓而使腦室移位或壓扁時也不易 插管成功。此外，導(dǎo)管也容易受壓或梗阻而影響測壓的準(zhǔn)確性。腦室內(nèi)測壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥是感染，因此管道內(nèi)必須保持絕對無 菌并防止液體返流。(2) 硬膜下測壓： 即將帶有壓力傳感器的測壓裝置置于硬腦膜 下、軟腦膜表面，可以避免腦穿刺而損傷腦組織，但準(zhǔn)確性較腦 室內(nèi)測壓差，感染仍是主要風(fēng)險。(3) 硬膜外測壓：將測壓裝置放在內(nèi)板與硬膜之間，無感染風(fēng) 險，但準(zhǔn)確性最差。(4) 腰穿測壓：在急性 ICP 升高，特別是未做減壓術(shù)的病人不 宜采用，因有誘發(fā)腦疝形成的可能。一旦腦疵形成后

4、，脊髓腔內(nèi) 壓力將不能準(zhǔn)確反映 ICP。ICP的正常范圍為 0.801.6kPa ,2.0kPa即被認(rèn)為ICP增高， 達到 2.67kPa 是臨床必須采取降壓措施的最高臨界，這時腦容量 極少的增加即可造成ICP急劇上升。對具體病人來說，容積 -壓力 關(guān)系可以有所不同，并取決于腦容量增加的速度和顱內(nèi)緩沖代償 能力。作為對這種腦順應(yīng)性測試的一種方法，可以向蜘蛛膜下腔 內(nèi)注入或抽出 1ml 液體，如 ICP 變化 0. 4kPa ，即表示顱壓緩沖 機制已經(jīng)衰竭而必須給予處理。正常的顱內(nèi)壓波形平直，在ICP升高的基礎(chǔ)上可以觀察到兩種較典型的高 ICP 波形。一種為突然 急劇升高的波，可達6.6713?

5、33kPa并持續(xù)520min ,然后突然 下降，此稱A型波。A型波可能與腦血管突然擴張，導(dǎo)致腦容量急劇增加有關(guān)。A型波具有重要的臨床意義，常伴有明顯臨床癥狀和 體征變化。一種為每分鐘急劇上升到2.67kPa的波型，稱為 B型波。 B 型波的確切意義還不十分清楚，可能為 A 型波的前奏，提 示腦順應(yīng)性降低。但也有人認(rèn)為 B 型波可能與呼吸有關(guān)，而無特 殊重要意義。無創(chuàng) ICP 監(jiān)測雖然目前臨床多采用有創(chuàng)方法監(jiān)測顱內(nèi)壓， 如硬腦膜外測壓、腦室測壓等，需行外科手術(shù)，易發(fā)生顱內(nèi)感染、腦脊液漏、顱內(nèi) 出血等并發(fā)癥，技術(shù)要求較高。而傳統(tǒng)的腰椎穿刺法測定顱內(nèi)壓， 雖然簡便易行，但適用范圍有限。因此，尋找一種

6、安全、有效、 可在病床邊動態(tài)監(jiān)測的無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測方法，成為臨床的當(dāng)務(wù)之 急。目前，國內(nèi)已經(jīng)有了無創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)護儀。利用閃光視覺誘 發(fā)電位（fVEP）技術(shù)，來反映顱內(nèi)壓增高的程度。fVEP反映從視網(wǎng)膜到枕葉皮層視通路的完整性，當(dāng)顱內(nèi)壓升高時，神經(jīng)元及纖 維缺血缺氧，代謝障礙，腦脊液 pH 值下降，乳酸濃度增高，神經(jīng) 傳導(dǎo)就會發(fā)生阻滯，電信號在腦內(nèi)的傳導(dǎo)速度減慢，fVEP波峰潛伏期延長，延長時間與顱內(nèi)壓值呈正比，從而反映出顱內(nèi)壓的改 變。此方法適合重癥、特別是昏迷患者的監(jiān)測。對fVEP各波形的命名，我們采用國際上比較通用的規(guī)則， 基線以上為負(fù)波N。各研 究者采用了不同命名的波峰潛伏期來反映顱內(nèi)壓變

7、化，如 N2、 N3、fVEP 為了便于研究結(jié)果的相互比較， 關(guān)于 fVEP 與 ICP 的相關(guān) Donald 使用 fVEP 和硬膜下顱P1、 P2、 P100 波等。造成這種差異的原因可能與儀器本身的設(shè)置 有關(guān)，如設(shè)置基線以上為正波 P。另外儀器自身的系統(tǒng)響應(yīng)延時， 以及采樣開始的時間不同，可導(dǎo)致波形命名的差異，如不同 儀器的N2及N3可能為同一波形。 波峰的命名最好采用平均潛伏時間。 性，國內(nèi)外研究者已有一些報道。內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)，對腦積水和腦外傷患者進行了對照研究，發(fā)現(xiàn)隨 著顱內(nèi)壓不斷增高，N2潛伏期持續(xù)增加，N2潛伏期和顱內(nèi)壓呈正 相關(guān)，N2潛伏期和腦灌注壓呈負(fù)相關(guān)。York等證實了這一結(jié)果， 認(rèn)為采用 fVEP 可監(jiān)測腦積水和腦外傷患者的顱內(nèi)壓， 并提出潛伏 期延長與腦血流量下降、腦氧下降有關(guān)。在對嬰兒體外循環(huán)手術(shù) 中， Burrows 等也證實了這一規(guī)律。目前，無創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測的 方法有較多研究，比較成熟的有fVEP、超聲等，在新生兒中還可采用前囟測壓法。與其他方法比較， fVEP 本身就是危重患者腦功 能監(jiān)測和隨訪的有效方法，代表了顱內(nèi)壓監(jiān)測的一個發(fā)展方向。意義：1、協(xié)助診斷。2、及時發(fā)