小兒危重癥早期識別和處理

1、小兒危重癥的識別和處理 病例分析 患兒，女，8歲，體重30公斤顱內(nèi)出血術(shù)后5天， 咳嗽伴氣促3天臉色蒼白，呼吸急促，煩躁不安 需了解和記錄哪些臨床癥狀和體征？ 如何評估和診斷？ 如何處理？ 內(nèi) 容 一、危重癥的識別 1、呼吸衰竭的識別 2、循環(huán)衰竭（休克）的識別 二、危重癥的處理 1、初期生命支持 2、后期生命支持 目的和意義 通過患兒的臨床表現(xiàn)來識別潛在的呼吸衰竭 和 循環(huán)衰竭（休克） 熟悉心肺功能的快速評價(jià)和處理的方法 一、危重癥的識別 危重癥是指危及生命的疾病狀態(tài)，若不給予及時(shí)干預(yù)，患兒可能在短時(shí)間內(nèi)死亡。而兒科危重癥識別相對比 較困難。 一是由于兒科危重癥的基礎(chǔ)疾病千差萬別、起病多隱匿

2、（先天性或代謝性疾病多發(fā)）。 二是因?yàn)樾号c成人不同，多不能準(zhǔn)確表達(dá)不適，且器官功能儲備有限，病情進(jìn)展難以預(yù)料和控制。 小兒危重癥的特點(diǎn) 小兒心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突發(fā)事件， 多為呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化而導(dǎo)致的終末結(jié)果。無論 發(fā)病初始是哪種原發(fā)病，當(dāng)疾病惡化時(shí)，最終的共同路徑 是發(fā)生心肺衰竭，并可能出現(xiàn)呼吸心跳停止。 小兒危重癥的特點(diǎn) 對于已出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙、器官功能衰竭、致命性心律 失常、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂的患兒，其危重病情明顯，相 對容易識別。 而對“潛在危重癥”的識別有一定難度，如呼吸功能不 全(潛在呼吸衰竭)和代償期休克。這類患兒若早期未被 及時(shí)識別，其病情可能短期內(nèi)急轉(zhuǎn)

3、直下，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 循環(huán)和呼吸衰竭的特征：向組織中遞送氧不足和代謝產(chǎn) 物的清除不足。 氧輸送（DO2）=動脈血氧含量心輸出量(CO)動脈血 氧含量（CaO2）=1.34血紅蛋白（Hb)動脈血氧飽 和度(SaO2) 心輸出量(CO)=心率每搏容量 氧輸送(DO2)=1.34HbSaO2CO 需快速做心肺功能評價(jià)的指征 呼吸次數(shù)60次/分或節(jié)律改變心率快或慢：兒童8歲 80次/分 或180次/分 兒童8歲 60次/分或160次/分 呼吸做功增加（吸氣性三凹、鼻翼煽動、呻吟） 青紫或血紅蛋白氧飽和度降低清醒程度的改變（異常激惹或嗜睡或 對家長無反應(yīng)） 其他：驚厥，發(fā)熱伴瘀點(diǎn)，創(chuàng)傷，大面積燒傷等 1

4、、呼吸功能評估 呼吸系統(tǒng)疾病或神經(jīng)肌肉疾病均可引起呼吸衰竭，其臨床 特點(diǎn)是沒有足夠的通氣和氧合。其診斷強(qiáng)調(diào)血?dú)夥治?，?若動脈血?dú)獠灰准皶r(shí)獲得時(shí)，通過快速查體初步判斷十分 重要。 當(dāng)呼吸功能不全或呼吸衰竭時(shí)，呼吸狀態(tài)異常，表現(xiàn)為呼 吸過快(氣促)、過慢、無呼吸(呼吸暫停)或伴呼吸作功增 加，同時(shí)有缺氧表現(xiàn)。 （1）呼吸頻率和節(jié)律 氣促常是1歲內(nèi)嬰兒呼吸困難的首發(fā)表現(xiàn)，氣促不伴有其 他呼吸困難體征時(shí)，通常由肺外疾病引起，如早期休克、 某些先天性心臟病、先天代謝病、嚴(yán)重腹瀉和慢性腎功能 不全等。 危重患兒出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸是臨終表現(xiàn)，多因呼吸肌 疲勞或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制所致。 （2） 呼吸作功 作

5、功增加主要表現(xiàn)為鼻扇和吸氣三凹征，見于有氣道阻塞 或肺部疾病的患兒。 點(diǎn)頭呼吸、呻吟、吸氣性喘息和呼氣時(shí)間延長是呼吸做功 明顯增加的體征。 （3）肺通氣量 通過觀察胸廓起伏和聽診肺部呼吸音評估潮氣量和有效通氣量。 小兒胸壁較薄，呼吸音較成人易傳導(dǎo)且容易聽到，并且應(yīng)該雙側(cè) 對稱。 氣道阻塞、肺不張、氣胸、胸腔積液等均可引起胸廓膨脹減弱， 通氣量不足。 （4）皮膚黏膜顏色 在溫暖環(huán)境中，心肺功能正常的兒童軀干與四肢皮 膚顏色和溫度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈紅 色。 低氧血癥或循環(huán)灌注差時(shí)，患兒皮膚蒼白或灰暗， 可出現(xiàn)花紋、手足或肢體發(fā)涼。 （5 5）神志）神志 因腦缺氧出現(xiàn)神志改變 煩躁不安，

6、哭吵，嗜睡和淡漠 （6）心率 因低氧血癥，心率代償性加快，以增加肺血流而改善氧合。 因高碳酸血癥，放射性心率增快。 呼吸功能的評估項(xiàng)目： 呼吸頻率 呼吸做功（吸氣性三凹、鼻翼煽動、呻吟）通氣量（胸廓抬 動、呼吸音） 皮膚、黏膜的顏色和溫度 神志 心率 呼吸窘迫臨床表現(xiàn) 1、呼吸增快 2、呼吸做功增加（吸凹、鼻搧、呻吟等） 3、異常呼吸音（喘鳴、哮鳴、呼氣延長） 4、皮膚黏膜蒼白，四肢皮溫低 5、神志改變（煩躁、淡漠或反應(yīng)遲鈍） 6、心率增快 呼吸衰竭臨床表現(xiàn) 1、早期呼吸頻率，后期、暫?；蛑袠行院粑?2、呼吸做功增加減少或停止 3、呼吸音減弱或消失，呼吸時(shí)胸廓無起伏 4、青紫、全身皮膚冷 5、

7、反應(yīng)遲鈍、昏迷，肌張力低 6、早期心率增快，后期減慢 四、循環(huán)功能評估 各種病因引起組織器官灌注不足時(shí)即發(fā)生休克。根據(jù)血壓，可分 為代償性休克和失代償性休克。代償性休克時(shí)，雖然患兒已經(jīng)有 組織器官灌注不良的體征，但血壓尚可維持基本正常；失代償性 休克時(shí)出現(xiàn)低血壓。 識別休克的關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)早期代償性休克患者并及時(shí)處理。 休克分類 1、低血容量休克-脫水、失 血等 2、分布異常休克-過敏、感 染、創(chuàng)傷等 3、心源性休克 -心肌炎、心衰 等 4、限制性休克-氣胸、心包積 液等 血液動力學(xué) （1）心率 小兒輸出量受心率的影響較每搏輸出量大，心輸出量在一 定程度上隨心率增加而增加。 不明原因的心率增快是早

8、期休克的表現(xiàn)之一。 危重患兒發(fā)生心動過緩?fù)ǔｎA(yù)示心跳呼吸即將停止。 （2）血壓 血壓取決于心輸出量和體循環(huán)血管阻力。當(dāng)心輸出量降低時(shí)，機(jī) 體通過增加心率和心肌收縮力維持正常心輸出量；代償性血管收 縮可維持血壓在正常范圍。當(dāng)這些代償機(jī)制障礙時(shí)，就會出現(xiàn)低 血壓。 由于小兒代償功能較強(qiáng)，在疾病早期多不出現(xiàn)血壓下降，如出現(xiàn) 低血壓常提示休克失代償。 血壓低值標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓） 1月60mmHg 1月-1歲 70mmHg 1-10歲70+2年齡 mmHg 10歲90mmHg 小兒正常血壓：收縮壓=80+（年齡2）舒張壓=收縮壓2/3 （3）體循環(huán)灌注脈搏 因心動過速缺乏特異性，而低血壓是休克的晚期表現(xiàn)，故

9、 評估外周脈搏強(qiáng)弱、器官灌注及功能狀況尤為重要。 應(yīng)同時(shí)觸摸中央動脈和外周動脈，兩者搏動強(qiáng)弱存在差異 是心輸出量降低的早期體征(排除因寒冷所致外周血管收 縮)。 （3）體循環(huán)灌注皮膚 皮膚灌注減少也是休克的早期體征。當(dāng)心輸出量降低時(shí)， 皮膚血管收縮，皮膚從外周開始變涼，向近端擴(kuò)展，皮膚 花紋、蒼白、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長和外周青紫提示嚴(yán) 重血管收縮，皮膚灌注差。 毛細(xì)血管充盈時(shí)間（CRT） （3）體循環(huán)灌注腦 腦低灌注的臨床表現(xiàn)取決于缺血程度和持續(xù)時(shí)間。小兒 意識狀態(tài)從正常到減退可分AVPU四級： 清醒(alert) 對聲音有反應(yīng)(responsive to voice) 對疼痛有反應(yīng)(res

10、ponsive to painful) 無反應(yīng)(unresponsive) （3）體循環(huán)灌注尿 尿量是反映腎功能的良好指標(biāo)，正常小兒平均每小時(shí)尿 量1-2 mlkg，每小時(shí)3秒 3）神志：煩躁，反應(yīng)遲鈍（AV） 4）尿量：減少 休克失代償期 心率：先增快后減慢 ，心音低，血壓：減低或不能測出全身灌注： 1）脈搏：近端弱 2）皮膚：花斑、CRT明顯延長 3）神志：反應(yīng)遲鈍或昏迷（PU) 4）尿量：減少或無尿 五、心肺功能的綜合快速評價(jià)： 使用心肺復(fù)蘇的ABC方法進(jìn)行評價(jià)： A、一般情況（Appearance) 1、神志： AVPU 2、皮膚：皮色、皮溫、CRT 3、腎功能：尿量 B、呼吸(Bre

11、athing) 1、呼吸頻率及節(jié)律 2、呼吸音（通氣量） 3、呼吸做功 C、循環(huán)(Circulation) 1、心率及心音 2、脈博 3、血壓 心肺功能快速評價(jià)結(jié)果 二、小兒危重癥的處理 1、初期生命支持 A、開放氣道(Airway) 手法 體位清除氣道異物 開放氣道手法：頭后仰抬下巴手法 B、呼吸支持(Breathing) 吸氧選擇（鼻導(dǎo)管、面罩）皮囊加壓呼吸的手法（CE法） 氣管插管指征、型號選擇和注意事項(xiàng)有效判定 氣囊 - 面罩正壓人工呼吸 對于小兒心跳呼吸驟停而言，氣管內(nèi)插管仍然是安全 控制氣道的金標(biāo)準(zhǔn) 對于未經(jīng)訓(xùn)練者，強(qiáng)烈推薦使用面罩通氣，被認(rèn)為是 一種極為有效的小兒通氣和供氧方法

12、復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸。 一看觀察腹部及胸廓運(yùn)動 胸廓的輕微起伏 通氣時(shí)無上腹部脹氣皮色轉(zhuǎn)紅、氧飽和度上升 二聽 聽呼吸音氣體進(jìn)入兩側(cè)肺臟兩側(cè)呼吸音對稱 上腹部（胃部）無氣體充入聲音三拍片 胸片 5歲 支氣管分叉在第三胸椎下緣 C、循環(huán)支持(Circulation) 胸外按壓（位置、手法、深度、頻率）有 效判斷 胸外按壓指征 如果10秒內(nèi)沒有明確感知脈搏(嬰兒的肱動脈或股動脈)， 進(jìn)行胸外按壓。 盡管有供氧和通氣，如果患者脈搏小于60次/分鐘并有灌注 不足的征象（即：蒼白，紫紺），開始胸外按壓。 注：兒童入睡時(shí)由于迷走亢進(jìn)可出現(xiàn)心率減慢，小于60次/ 分 方法： 新生兒應(yīng)在胸骨

13、體兩乳頭連線下方： （1）拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同， 雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。 （2）雙指法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上，左手 支撐背部。 兒童 按壓位置：在兩乳線連線中點(diǎn)按壓深度：胸廓下陷1/2 1/3（3-5cm) 頻率：每分鐘100次/分CPR壓吹比：不論CPR的對象(除 了新生兒3:1，兒童雙人15 : 2)所有壓吹比皆為30:2 D、藥物(Drug) 建立給藥通路藥物劑量換算 腎上腺素劑量、用法液體選擇、劑量和速度 抗菌素（感染） 建立通路 靜脈通路：新生兒、嚴(yán)重循環(huán)不良的患者靜脈通路建立十 分困難 骨髓血管通路：如果不能馬上建立可靠的輸液通路

14、,那就 建立骨髓血管通路，可以安全的使用腎上腺素,液體,血制 品和兒茶酚胺 骨髓通路的建立 骨髓內(nèi)存在不塌陷的靜脈叢，從這里置管只需要30-60秒 的時(shí)間 一般用骨髓刺穿針或標(biāo)準(zhǔn)18號針在脛骨粗隆內(nèi)側(cè)以下1- 1.5cm處進(jìn)行穿刺，也可以在股骨遠(yuǎn)端、內(nèi)踝和髂前上棘 穿刺還可以取血做血型，血交叉，生化和血?dú)?骨髓通路的建立 建立輸液通路（推薦骨髓穿刺輸液） 中心靜脈通路 有經(jīng)驗(yàn)的急救醫(yī)務(wù)人員可以股靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈 放置中心靜脈導(dǎo)管 中心靜脈給藥更安全，尤其是對一些滲漏進(jìn)組織后易引起 組織壞死的藥物如腎上腺素、鈣劑和高張?zhí)妓釟溻c等。 腎上腺素滲漏 氣管內(nèi)用藥： 如果不能建立血管通路，你可以

15、通過氣管內(nèi)導(dǎo)管給脂溶性 藥物，例如：利多卡因，腎上腺素，阿托品，納洛酮 藥物劑量換算 按體重計(jì)算：小兒劑量=體重（Kg）每日（或每次）每 公斤所需藥量 按體表面積計(jì)算：小兒劑量=成人劑量小兒體表面積 1.72 按成人劑量折算：小兒劑量=成人劑量小兒體重50 腎上腺素 （1） 指征 在2分鐘的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù) 仍5min）。 注意: 應(yīng)在建立充分的人工呼吸和血液灌流后應(yīng)用。 抗菌素應(yīng)用（膿毒癥） 1小時(shí)內(nèi)使用抗生素選用強(qiáng)有力廣譜抗菌素（降階梯治療） 靜脈用藥 聯(lián)合用藥（能覆蓋G+和G-菌）療程（普通感染8天，耐 藥菌感染2-3周）病灶清除（感染灶處理） 病原檢測（有樣必采） 注

16、：氨基糖甙類和喹諾酮類兒童禁用 E、監(jiān)護(hù)和檢測 心電監(jiān)護(hù)血?dú)怆娊赓|(zhì)血糖 血常規(guī)（3-4歲前白細(xì)胞比例以淋巴為主） 尿量 F、電復(fù)律 指征：房顫房樸，室顫，房性、室性心動過速，無脈心律。 復(fù)律方式選擇：同步與非同步劑量：同步 1焦?fàn)?公斤2 焦 爾/公斤，非同步 2焦?fàn)?公斤4焦?fàn)?公斤 2、后期生命支持 1）心血管系統(tǒng) 2）呼吸系統(tǒng) 3）泌尿系統(tǒng) 4）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 心臟復(fù)跳后，必須糾正低血壓，防止再度休克。應(yīng)分析低血壓的 原因如酸中毒、電解質(zhì)紊亂、心功能不全、血容量不足、呼吸功 能不全及搶救過程的并發(fā)癥如氣胸、心包填塞等，并根據(jù)不同病 因加以處理，如低血壓是由心肌收縮無力所致，可應(yīng)

17、用中劑量的 多巴胺或多巴酚丁胺。若是因嚴(yán)重心動過緩引起，可選用異丙腎 上腺素，藥物治療無效時(shí)應(yīng)用心臟起搏器。 血管活性藥物 （1）多巴胺 5g-20g/kg.min首選血管活性藥 （2）腎上腺素0.1-1g/kg.min持續(xù)靜脈泵注，心肺復(fù)蘇、冷休克有多巴胺抵抗時(shí)首選 （3）去甲腎上腺素 0.05-0.3g/kg.min持續(xù)靜脈泵注，暖休克有多巴胺抵抗或心動過速時(shí)首選 （4）莨菪類藥物 主要有阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿。經(jīng)常規(guī)處理，血壓回升但灌注不良時(shí)應(yīng)用 血管活性藥物 （5）正性肌力藥物伴有心功能障礙可用正性肌力藥物。常用多巴 酚丁胺5-10g/kg.min 持續(xù)靜脈泵注。多巴酚丁胺抵抗者，

18、可用腎 上腺素。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米 力農(nóng)。 （6）硝普鈉心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力的患兒，在液 體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物基礎(chǔ)上，可使用半衰期短的血管擴(kuò)張劑， 如硝普鈉0.5-8g/kg.min 。 呼吸系統(tǒng) 自主呼吸過慢或過弱時(shí)應(yīng)給予機(jī)械通氣，同時(shí)進(jìn)行動脈血?dú)獗O(jiān)測，根 據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)。采取保護(hù)性通氣策略，防止過度通氣。 過度通氣的危害：通過其縮血管效應(yīng)降低腦灌注，導(dǎo)致腦缺氧 過度通氣可以影響靜脈回流，降低心排量 增加肺容量性損傷 肺保護(hù)策略 小潮氣量 6ml/kg 控制平臺壓在30cmH2O以下 持續(xù)保持肺泡開放 允許性高碳酸血癥 如只有靠高

19、濃度氧才勉強(qiáng)維持氧合時(shí)，要考慮急性肺水腫、 肺損傷、ARDS的可能，可給予呼氣末正壓通氣、利尿藥、 血管活性藥或強(qiáng)心藥治療。 經(jīng)常規(guī)機(jī)械通氣治療不能改善氧合可考慮俯臥位機(jī)械通氣、 支氣管鏡肺灌洗、高頻振蕩通氣、應(yīng)用體外膜肺 （ECMO)。 俯臥位機(jī)械通氣 支氣管鏡肺灌洗 ECMO治療ARDS 腎臟系統(tǒng) 少尿或無尿時(shí)應(yīng)區(qū)分腎前性還是腎性，針對不同原因加以 處理，如有循環(huán)不良、心功能不全者予以擴(kuò)容、血管活性 藥物及強(qiáng)心藥物，腎小管缺氧而發(fā)生的急性壞死所致者， 則按急性腎功能衰竭處理。 病情危重的可考慮腎臟替代治療（CRRT) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 復(fù)蘇后如出現(xiàn)昏迷、驚厥、中樞性高熱，提示有腦水腫可 能。其治療主要是通過維持正?；蛏愿叩钠骄鶆用}壓，降 低已升高的顱內(nèi)壓來提高大腦的灌注壓。 顱內(nèi)灌注壓=平均動脈壓顱內(nèi)壓 為防止大腦氧耗量增加，要保持正常體溫。發(fā)熱（中心溫度升高）時(shí)， 體溫每升高1氧代謝需求增加大約10，因此CPR后期應(yīng)避免體溫 的升高 復(fù)蘇后患者仍然持續(xù)昏睡，應(yīng)保持亞低溫，降低溫度到32-34，持 續(xù)12-24小時(shí)，因?yàn)榈蜏赜兄谀X復(fù)蘇。并用苯巴比妥、苯妥英鈉、 地西泮等控制驚厥。將患者頭部抬高300 ，以利大腦靜脈的引流。進(jìn) 行氣管內(nèi)吸引時(shí)動作要輕快，以免增加顱內(nèi)壓。 病例分析 患兒，女，8歲，體重30公斤顱內(nèi)出血術(shù)后5天，咳嗽伴 氣促3天臉色蒼白，呼吸急促，煩躁不安。 需