麻黃升麻湯隨筆詳解

1、麻黃升麻湯隨筆 一、原文助讀 傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部 脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治， 麻黃升麻湯主之。（357 ） 【釋】傷寒六、七天，表證尚未解除，誤用瀉下重劑 而成壞?。阂蛱撈淅铮矢篂a不止；因邪熱不得外解 而上攻，因致咽喉不爽利，吐膿血；邪熱內(nèi)陷、郁而 不能達(dá)表，故寸脈沉而遲、摸不到尺部的脈搏；手足 發(fā)涼也系熱厥而非寒厥。證屬內(nèi)熱郁厥，寒熱錯雜， 虛實(shí)互見。 若單治其寒則助其熱， 單治其熱又增其寒， 欲補(bǔ)其虛必實(shí)其實(shí)， 欲瀉其實(shí)則虛其虛， 故說 “難治 ”， 只能隨證用藥，宜用本方治療?！景础看藯l恐非仲景原樣條文。 仲景為文， 即言難治， 或不出治

2、法方藥， 或言“與之 ”某劑，而未見先言難治， 又以“主之”示以肯定治法。不過，據(jù)醫(yī)家適證用方治 驗(yàn)可知，本條所述麻黃升麻湯證可信。二、辨證要點(diǎn) 上熱下寒證見咽喉不利、唾膿血，手足厥逆，腹瀉不 止，或發(fā)熱惡寒、無汗，寸脈沉遲、下部脈不至者。 李翰卿先生說： “必須根據(jù)患者的體質(zhì)、年齡、得病 久暫、治療經(jīng)過，以及飲食之喜冷、喜熱，脈搏之有 力、無力，全面細(xì)心分析，肯定屬于上熱下寒、熱多 寒少之證方可試用 ”。本方不單治上述證候，因其內(nèi) 含麻黃湯、當(dāng)歸四逆湯、白虎湯、甘姜苓術(shù)湯諸方義 及合并證，證情尚可擴(kuò)展，宜參照各方證而活用之， 方為妥當(dāng)。（二）組成服法麻黃1.53克，升麻1.53克，當(dāng)歸34.

3、5克， 黃苓34.5克，玉竹34.5克，知母34.5克， 生石膏 34.5 克，炙甘草 34.5 克，桂枝 34.5 克，芍藥 34.5 克，干姜 34.5 克，白術(shù) 34.5 克，茯苓 34.5 克，天門冬 34.5 克。以水三茶杯， 煎半茶杯，去滓溫服，汗出即愈。以上劑量及煎服法為李翰卿先生推薦。此推薦劑量與傷寒論所載劑量有所不同，主要是適當(dāng)縮小了麻 黃、升麻與其余藥物的懸殊配比，提高了后者在方中 份量。三、用藥大意 麻黃、升麻、桂枝疏散內(nèi)郁之熱，也能發(fā)汗解表；干 姜、白術(shù)、茯苓、甘草溫中利水以止瀉；黃苓、知母、 石膏清上焦郁熱； 白芍、當(dāng)歸、玉竹、天冬益血滋津。 本方以發(fā)越內(nèi)陷郁熱為主，

4、藥后可使汗出邪而病解。故此為表里不和，上熱下寒的治劑。方中升麻主解百 毒，辟溫疾、瘴邪，為治咽喉腫痛的要藥。四、醫(yī)案選例案一，謝某，男， 38 歲。初診于 1989 年 5 月 6 日。 素患肺結(jié)核，常服抗結(jié)核藥，病情控制平穩(wěn)。上周感 冒，咽喉紅腫疼痛， 咽部潰瘍而有膿點(diǎn)， 服抗生素后， 咽痛好轉(zhuǎn)，但增瀉痢頻作，日三四行，腸鳴腹痛，而 手足厥冷，胸悶咳嗽，痰黃量多，舌淡邊紅苔薄膩， 脈寸浮滑，尺遲無力。辨為陽氣內(nèi)郁，肺熱脾寒，虛 實(shí)互呈。選用麻黃升麻湯。麻黃 8 克，升麻 4 克，白芍、天冬、黃芩、知母、生 石膏、玉竹、當(dāng)歸各 2 克，干姜、桂枝、白術(shù)、茯苓 各 4 克，炙甘草 2 克。上方服

5、用 3 劑，咽痛止， 咳嗽輕，胸滿除， 腹瀉減少， 腹痛止，效不更方，繼服上方14劑病愈。（張長恩傷 寒論臨證指南，中國中醫(yī)藥出版社， 2011.9 ） 案二，高某，男， 38 歲，農(nóng)民?；颊咚赜衅⑻摫沅?（慢性腸炎），去年曾因潮熱盜汗，經(jīng)拍診斷為肺結(jié) 核。今感冒 10 日，初發(fā)熱惡寒，頭痛無汗，后漸有 胸悶、咳嗽、痰多色黃?，F(xiàn)發(fā)熱惡寒，頭痛無汗，胸 悶喘咳， 痰稠黃， 帶血絲， 口渴不欲多飲， 咽痛煩躁， 腸鳴腹痛，大便溏薄，舌苔薄白，舌尖稍紅，脈寸浮 小滑，關(guān)尺遲弱。證屬表里同病，宜表里同治，用麻 黃升麻湯，外可解太陰寒邪，內(nèi)可清陽明之熱，下可 溫太陰之寒，又配有養(yǎng)肺陰之品，實(shí)為恰當(dāng)。 麻

6、黃、桂枝、白術(shù)、茯苓各 8 克，知母、黃芩、干姜、 天冬、玉竹、白芍、炙甘草各 6 克，升麻、當(dāng)歸各 3 克，生石膏 20 克。水煎服， 1 劑后全身漐漐汗出， 2 劑后表邪盡解， 3 劑后諸證悉平，再以金水六君與湯善后。 （張玉明醫(yī) 案）案三，陸中行室（妻） ，年 20 余。臘月中旬患咳嗽， 過半月，病勢少減。 后又重，日復(fù)咳倍前， 自汗體倦， 咽喉干痛，至除夕，忽微惡寒發(fā)熱， 明日轉(zhuǎn)為腹自利， 手足厥冷，咽痛異常。又三日則咳唾膿血。張（張路 玉）診其脈，輕取微數(shù)， 尋之則仍不數(shù)， 扣似動而軟， 尺部略重則無，審其脈證，寒熱難分，頗似仲景厥陰 例中麻黃升麻湯證。蓋始本冬溫，所傷原不為重，故

7、咳至半月漸減，乃免力支持歲事，過于勞役，傷其脾 肺之氣，故咳復(fù)甚前，至夜忽憎寒發(fā)熱，來日遂自利 厥逆者，當(dāng)是病中體疏、復(fù)感寒邪之故。熱邪既傷于 內(nèi)，寒邪復(fù)加于外，寒閉熱邪，不得外散，勢必內(nèi)奔 而為自利、唾膿血也。雖傷寒大下后，與傷熱后自利 不同，而寒熱錯雜則一也。 遂與麻黃升麻湯， 服一劑， 肢體微汗，手足溫暖，自利即止。明日診之，脈亦向 和，嗣后與異功、生脈合服數(shù)劑而安。（清俞震古 今醫(yī)案按，上海科技出版社， 1959 年版）案四，李 某，曾二次患喉痰，一次患溏泄，治之愈。今復(fù)患寒 熱病，歷十余日不退，邀余診，切脈未竟，已下利二 次。頭痛、腹痛、骨節(jié)痛，喉頭盡白而腐，吐膿樣痰 挾血。六脈浮中

8、兩按皆無，重按亦微緩，不能辨其至 數(shù)，口渴需水，小便少，兩足少陰脈似有似無，診畢 無法立方， 且不明其病理， 連擬排膿湯、 黃連阿膠湯、 苦酒湯、皆不愜意；復(fù)擬干姜黃連黃芩人參湯，終覺 未妥；又改擬小柴胡湯加減，以求穩(wěn)妥。繼因雨阻 ， 宿于李家，然沉思還得寐，復(fù)訊李父，病人曾出汗幾 次？曰： 始終無汗。 曾服下劑否？曰： 曾服瀉鹽三次， 而至水瀉頻仍，脈忽變陰。余曰：得之矣，此麻黃升 麻癥也。 病人脈弱易動， 素有喉痰， 是下寒上熱體質(zhì)。 新患太陽傷寒而誤下，表邪不退，外熱內(nèi)陷，觸動喉 痰舊疾，故喉間白腐，膿血交并。脾虛濕重之體，復(fù) 因大下而成水瀉， 水走大腸， 故小便不利。 上焦熱甚， 故口渴。表邪未退，故寒熱頭痛，骨節(jié)痛各癥仍在。 熱閉于內(nèi)，故四肢厥冷。大下之后，氣血奔集于里， 故陽脈沉弱，水液趨于下部，故陰脈亦閉歇。本方組 織，有桂枝湯加麻黃， 所以解表發(fā)汗； 用黃芩、 知母、 石膏以消炎清熱，兼生津液；有苓、術(shù)、干姜化水利 小便，所以止利；用當(dāng)歸助其行血通脈；用升麻解咽 喉之毒；用玉竹