超聲診斷學(xué)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

1、 流行病學(xué)流行病學(xué) 流行病學(xué)流行病學(xué) 20032003年部分市縣前十位死亡率及死因構(gòu)成年部分市縣前十位死亡率及死因構(gòu)成 冠心?。ü跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?是一種常見病、多發(fā)病。近年來由于2DE 的迅猛發(fā)展，各種新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，超聲 心動(dòng)圖在冠心病的診斷及治療效果的評(píng)估 上日益顯得重要 l冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 Coronary Atherosclerotic Heart Disease： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞，引冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞，引 起心肌缺血缺氧起心肌缺血缺氧 l冠狀動(dòng)脈性心臟病 Coronary Heart Disease：冠狀動(dòng)脈痙攣，栓塞，冠狀動(dòng)

2、脈痙攣，栓塞， 炎癥，夾層動(dòng)脈瘤，先天冠脈畸形，代謝性疾炎癥，夾層動(dòng)脈瘤，先天冠脈畸形，代謝性疾 病，累積冠脈開口，外傷等病，累積冠脈開口，外傷等 冠狀動(dòng)脈的觀察 超聲心動(dòng)圖可以觀察冠狀動(dòng)脈的起源、 走行、形態(tài)及其內(nèi)血流，從而為冠心病患者 冠狀動(dòng)脈狹窄提供重要依據(jù) 正常冠狀動(dòng)脈分別起源于左右冠狀動(dòng)脈 竇，二維超聲心動(dòng)圖（2DE）在心底短軸切面 于主動(dòng)脈根部45點(diǎn)鐘處可見左冠狀動(dòng)脈開口； 右冠狀動(dòng)脈在主動(dòng)脈根部約10點(diǎn)鐘處 在找到左右冠狀動(dòng)脈開口后，適當(dāng)調(diào)整 探頭的方位可顯示左右冠狀動(dòng)脈主干及其分 支 心肌缺血的評(píng)估 超聲心動(dòng)圖對(duì)冠心病的主要任務(wù)之一就 是判斷心肌缺血。心肌缺血時(shí)，在心電圖和 癥

3、狀出現(xiàn)之前即產(chǎn)生節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常 （regional wall motion abnormality，RWMA）。 2DE結(jié)合運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)可以及時(shí)有效地 評(píng)價(jià)節(jié)段性心肌缺血 （一）室壁的區(qū)分 2DE對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)節(jié)段的劃分方法很多，僅 介紹最常見的16節(jié)段劃分法 16段左室分析法將左室分為前間隔、后 壁、前壁、下壁、室間隔及側(cè)壁；其中前間 隔、后壁各分為中段、基底段，前壁、下壁、 室間隔、側(cè)壁各分為心尖段、中段和基底段， 總計(jì)16段 （二）室壁的冠脈血供及其與室壁運(yùn)動(dòng)的關(guān)系 前壁中下部及室間隔前2/3由左前降支供 應(yīng) 左室前壁上部、側(cè)壁、后壁及其乳頭肌 由左回旋支供應(yīng) 右室壁及室間隔后1/

4、3由右冠狀動(dòng)脈的后 降支供應(yīng) 心尖部由左前降支供應(yīng) 超聲心動(dòng)圖觀察的RWMA與冠狀動(dòng)脈三 個(gè)主要分支的解剖分布一致，所以臨床上經(jīng) 常根據(jù)2DE所觀察到的RWMA的部位可推測(cè) 梗塞相關(guān)血管 （三）RWMA的觀察 RWMA是冠心病在2DE上的突出特征， 它主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面： 收縮期運(yùn)動(dòng)異常（心內(nèi)膜收縮期運(yùn)動(dòng)異 常），包括運(yùn)動(dòng)幅度降低、運(yùn)動(dòng)消失或反向 運(yùn)動(dòng) 收縮期室壁增厚（收縮期心內(nèi)膜與心外 膜的間距）異常，包括收縮期室壁增厚率降 低、消失 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn) 急性心肌梗死：局部心室壁運(yùn)動(dòng)異常 伴不協(xié)調(diào)；室壁收縮期增厚率異常；正 常心肌代償性運(yùn)動(dòng)幅度增強(qiáng) 陳舊性心肌梗死：局部室壁運(yùn)動(dòng)減弱 伴運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)

5、；局部室壁收縮期增厚率下 降：局部室壁變薄，回聲明顯增強(qiáng) 心肌梗死合并癥的超聲觀察 （一）心肌梗死后室壁瘤(真性室壁瘤) 室壁瘤通常在急性心肌梗死后一年內(nèi) 產(chǎn)生，是心肌梗死時(shí)常見并發(fā)癥，室壁瘤 的產(chǎn)生是由于梗死區(qū)心肌擴(kuò)張變薄，心肌 壞死、纖維化，少數(shù)鈣化，心室內(nèi)壓力使 其逐漸向外膨出所致 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：心室腔在收縮期和 舒張期均向外膨出，膨出部分與心室腔自 由交通；膨出部位室壁運(yùn)動(dòng)消失或呈矛盾 運(yùn)動(dòng) （二）左室假性室壁瘤 左室假性室壁瘤是由于梗死心肌穿孔后 局部心包和血栓等物質(zhì)包裹血液形成的一與 左室腔相交通的囊腔。這多由右冠狀動(dòng)脈阻 塞所致，故多發(fā)生在左室后壁或后側(cè)壁 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：左室

6、腔外有一無回聲 的腔，左室壁連續(xù)性突然中斷形成一個(gè)狹窄 的孔，心外無回聲的腔與左室借此孔相交通； 脈沖多普勒探察時(shí)于破口處可探及雙期、雙 相分流信號(hào)；彩色多普勒可見瘤體內(nèi)血流緩 慢、紊亂 真性室壁瘤與假性室壁瘤的鑒別 1、室壁瘤瘤頸處與瘤體周圍心肌的關(guān)系 真性室壁瘤 的瘤壁與瘤周圍心肌相延續(xù)，其間未見連續(xù)性中斷， 瘤壁仍為心肌的一部分；而假性室壁瘤則相反，瘤壁 并非為室壁膨出所致，而是由周圍組織和心包粘連所 形成，室壁瘤瘤頸處可見心肌連續(xù)性中斷，故臨床稱 “假性室壁瘤” 2、室壁瘤瘤頸處的直徑與瘤體深度之比 真性室壁 瘤瘤頸處的直徑比瘤體深度大，而假性室壁瘤瘤頸處 的直徑較大 3、瘤體內(nèi)血流形

7、式 真性室壁瘤直徑較大，瘤體較 淺，因而其入口處血流緩慢；而假性室壁瘤開口細(xì)小， 速度較快，瘤體內(nèi)出現(xiàn)血流紊亂 （三）室間隔穿孔 室間隔穿孔是急性心肌梗塞的嚴(yán)重并發(fā) 癥，穿孔部位多在左冠狀動(dòng)脈梗塞所致的大 面積前壁梗塞所涉及的心尖間隔部，多數(shù)為 一個(gè)穿孔，直徑小于4mm，亦可能為多個(gè)小 穿孔 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：心尖和劍下四腔圖以 及胸骨左緣短軸圖上對(duì)于檢出室間隔斷裂最 有價(jià)值，其表現(xiàn)與先天性心臟病肌部室間隔 缺損表現(xiàn)相同 （四）乳頭肌斷裂 超聲心動(dòng)圖上表現(xiàn)和腱索斷裂近似 （五）乳頭肌功能不全 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：左室擴(kuò)大，乳頭 肌反射增強(qiáng)，二尖瓣脫垂，RWMA，但 無乳頭肌斷裂時(shí)的二尖瓣連枷樣運(yùn)動(dòng)；

8、 多普勒超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)二尖瓣反流。 （六）心室內(nèi)血栓形成 冠心病人的左室附壁血栓常發(fā)生在急性 前壁心肌梗塞和室壁瘤形成的情況下，而孤 立性下壁梗塞較少發(fā)生血栓 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：左室腔內(nèi)出現(xiàn)反射光 團(tuán)，血栓以心尖部最多見；血栓附著處的室 壁常有運(yùn)動(dòng)異常，其中以矛盾運(yùn)動(dòng)最為常見 彩色多普勒超聲診斷梗死性室間隔缺損一例彩色多普勒超聲診斷梗死性室間隔缺損一例 患者男，60歲。胸悶、胸痛伴呼吸困難3天 查體：神清，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈充 盈，雙肺呼吸音粗糙，雙下肺聞及少許濕羅音。心 音弱，心率104次/分，心律齊，胸骨左緣可聞及4/6 級(jí)收縮期雜音伴有震顫。腹平軟，肝右肋下2cm，脾 不大，雙下

9、肢輕度水腫。心電圖示竇性心動(dòng)過速， 急性下壁心梗。X線胸片示雙肺紋理清，肺門不大， 左心室增大 彩色多普勒超聲心動(dòng)圖示：左房、室腔擴(kuò) 大，左室內(nèi)徑56mm，左房?jī)?nèi)徑37mm。胸骨旁 左室長(zhǎng)軸切面、乳頭肌短軸切面及心尖四腔切 面均可見室間隔中下段連續(xù)性中斷約11mm左 右；連續(xù)多普勒測(cè)得上述中斷處血流為收縮期 向上的湍流頻譜，最高流速達(dá)4.3m/s，彩色多 普勒可探及一束五彩鑲嵌的左向右分流血流信 號(hào)，跨瓣壓差為73mmHg；二尖瓣可見少量返 流，三尖瓣亦見少量返流。超聲診斷為：心肌 梗死、室間隔穿孔 患者反復(fù)胸痛多年 五年前曾在當(dāng)?shù)卦\斷先天性心臟，來 我院就診中醫(yī)科，未得到明確診斷過，遂 回家

10、服藥 今癥狀加重，再次來我院就醫(yī) 超聲所見： 1.右室流出道稍寬（32mm），主動(dòng)脈根部稍寬內(nèi)徑（32mm），升主動(dòng)脈近 段不增寬（33mm），主動(dòng)脈瓣回聲正常，開放可。肺動(dòng)脈不寬：主干內(nèi)徑 （25mm）、左肺動(dòng)脈（18mm）、右肺動(dòng)脈（16mm）。肺動(dòng)脈見一瘤樣結(jié) 構(gòu)，基底部約16mm，深約15mm，該瘤樣結(jié)構(gòu)與左冠狀動(dòng)脈前降支聯(lián)系密 切，左冠狀動(dòng)脈主干擴(kuò)張，內(nèi)徑約6mm，左前降支內(nèi)徑約3.9mm，長(zhǎng)約 28mm。右側(cè)冠狀動(dòng)脈不寬，主干內(nèi)徑約3.6mm， 2.左心擴(kuò)大：左房（39mm），左室（53mm），右房不大，右室不大。 3.二尖瓣瓣膜回聲正常，開放可。前后葉逆向運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)曲線呈雙峰。

11、4.室間隔不厚（10mm），左室后壁不厚（9.8mm），二者呈逆向運(yùn)動(dòng)，未見 節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。房、室間隔回聲連續(xù)，未見明顯中斷。 5.多普勒超聲所見：非標(biāo)準(zhǔn)大動(dòng)脈短軸切面見源于上述瘤樣結(jié)構(gòu)處兩束異常 血流信號(hào)，一束射入肺動(dòng)脈內(nèi)，為舒張期明亮藍(lán)色血流信號(hào)，峰值流速： 2.0m/s，壓差：16mmHg，另一束沿左室側(cè)壁走行至心尖以及右室側(cè)壁，呈 現(xiàn)先為明亮紅色后為藍(lán)色為主的五彩鑲嵌的血流信號(hào)，峰值流速：3.2m/s， 壓差：41mmHg。二尖瓣口舒張期血流頻譜測(cè)值：E峰：83cm/s，A峰： 93cm/s。 6.左心收縮功能測(cè)定：EF：65%。 超聲提示： 先天性心臟病 左冠狀動(dòng)脈異常并前降支

12、走行至右室 側(cè)壁（考慮：左冠狀動(dòng)脈前降支瘤形成、左冠狀動(dòng)脈- 肺動(dòng)脈瘺，建議進(jìn)一步檢查明確診斷） 左心擴(kuò)大 左室舒張功能減退 CTA報(bào)告： 冠狀動(dòng)脈起源及走行正常，呈右冠優(yōu)勢(shì)型；左冠狀 動(dòng)脈主干略粗，前降支近段發(fā)一分支形成不規(guī)則增 粗迂曲的血管團(tuán)，遠(yuǎn)端與肺動(dòng)脈干相通；前降支中 段局部鈣化斑塊，管腔狹窄約70%；左旋支、鈍緣 支、右冠狀動(dòng)脈主干及分支未見明顯斑塊與狹窄 意見： 1.左冠狀動(dòng)脈瘺（前降支-肺動(dòng)脈）。 2.左冠前降支中段中度狹窄。 川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合癥，是 一種原因不明的急性嬰幼兒發(fā)熱性疾病，伴 皮膚黏膜病變及頸部淋巴結(jié)腫大 主要病變?yōu)槿硇匝苎?，主要病理?化位于心血管系統(tǒng)，尤其對(duì)冠狀動(dòng)脈的損害 川 崎 病 Kawasaki病 超聲