執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試培訓(xùn)

1、精選課件1 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試培訓(xùn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試培訓(xùn) 精選課件2 神經(jīng)系統(tǒng)疾病概論 精選課件3 1、外傷 2、血管病變 3、感染 4、中毒 5、腫瘤 6、退行性變性老年性癡呆 7、遺傳代謝病 精選課件4 感覺系統(tǒng)損害的表現(xiàn)和定位診斷 （一）臨床分二大類： 1、抑制性或破壞性癥狀： 感覺缺失和感覺減退。 2、刺激性或激惹性癥狀： 感覺過敏 精選課件5 1、末梢型感覺障礙 （二）（二）分型及臨床特點(diǎn)分型及臨床特點(diǎn) 精選課件6 2 2、節(jié)段型感覺障礙、節(jié)段型感覺障礙 精選課件7 3 3、傳導(dǎo)束型感覺障礙、傳導(dǎo)束型感覺障礙 脊髓半切脊髓半切 綜合征；脊髓橫貫性損害綜合征；脊髓橫貫性損害 精選課件8 +臨床特點(diǎn)

2、 對(duì)側(cè)偏身感覺減退 或缺失。 見于丘腦及內(nèi)囊等 處病變。 內(nèi)囊受損可引起 “三偏征”。 4 4、偏身型感覺障礙、偏身型感覺障礙 精選課件9 5 5、交叉型感覺障礙、交叉型感覺障礙 精選課件10 6 6、皮質(zhì)型感覺障礙、皮質(zhì)型感覺障礙 精選課件11 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)和定位診斷 一、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害 （一）臨床特點(diǎn) 1、癱瘓：可多樣化， 單癱、偏癱、截癱和四肢癱 2、肌張力增高 3、病變側(cè)淺反射消失 4、腱反射亢進(jìn)和病理反射陽性 精選課件12 （二）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓定位診斷： 1、皮質(zhì)病變單癱。 Jackson癲癇：刺激性病變引起對(duì)側(cè)肢體局限 性抽搐。 2、內(nèi)囊（基底節(jié)區(qū)）病變偏癱。 精選課件1

3、3 3、腦干病變交叉癱。 （1）中腦Weber綜合征 （2）腦橋Millard Gubler綜合征 （3）延髓Wallenberg綜合征 精選課件14 4、脊髓病變： 延髓與脊髓交界處交叉癱（少見） 上頸段病變四肢痙攣性癱。 頸膨大（C5-T2）病變： 上肢弛緩性癱 下肢痙攣性癱 脊髓半側(cè)病變Brown-Sequard綜合征。 精選課件15 +橫貫性損害：受損平面以下兩側(cè)肢體痙攣 性癱瘓，完全性感覺障礙，括約肌功能障 礙。 +胸髓病變：累及兩側(cè)皮質(zhì)脊髓束，導(dǎo)致痙 攣性截癱。（T3-12） +腰膨大病變：雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱。 (L1-S2) 精選課件16 精選課件17 二、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓

4、臨床表現(xiàn)和定位診斷 特點(diǎn)：1、肌張力降低 2、腱反射減弱或消失 3、肌肉萎縮 4、無病理反射 精選課件18 1、脊髓前角細(xì)胞：病變時(shí)引起弛緩性癱瘓。 見于小兒麻痹癥，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等。 2、前根：呈節(jié)段型分布感覺障礙，根痛、 癱瘓。見于腫瘤、炎癥。 3、神經(jīng)叢：周圍性癱、或感覺障礙和植物 神經(jīng)障礙。 4、周圍神經(jīng)：末梢型感覺障礙。 精選課件19 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 胞體胞體大腦皮層大腦皮層4、6區(qū)大錐體細(xì)胞區(qū)大錐體細(xì)胞 軸突軸突皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 胞體胞體腦干顱神經(jīng)核團(tuán)、脊髓前角細(xì)胞腦干顱

5、神經(jīng)核團(tuán)、脊髓前角細(xì)胞 軸突軸突 顱神經(jīng)、脊神經(jīng)顱神經(jīng)、脊神經(jīng) 精選課件20 上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的比較上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的比較 上（中樞性）上（中樞性） 下（周圍性）下（周圍性） 分布分布 肢體肢體 肌群肌群 肌萎縮肌萎縮 無或不明顯無或不明顯 明顯明顯 肌張力肌張力 高高 低低 腱反射腱反射 增強(qiáng)增強(qiáng) 減弱減弱 病理反射病理反射 有有 無無 肌束顫動(dòng)肌束顫動(dòng) 無無 可有可有 NCV NCV 正常正常 異常異常 精選課件21 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 Acute inflammatory demyelinating Acute inflammatory

6、demyelinating polyneuropathies, AIDPpolyneuropathies, AIDP Guillain-BarrGuillain-Barr綜合征綜合征(GBS)(GBS) 精選課件22 急性急性& &亞急性特發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病亞急性特發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 可能與感染有關(guān)可能與感染有關(guān)& &免疫機(jī)制參與免疫機(jī)制參與 概概 念念 是一種自身免疫介導(dǎo)的是一種自身免疫介導(dǎo)的 周圍神經(jīng)病，常累及腦神經(jīng)。周圍神經(jīng)病，常累及腦神經(jīng)。 精選課件23 急性急性&亞急性起病亞急性起病 病前病前14周多有胃腸道周多有胃腸道呼吸道感染呼吸道感染&疫苗接種史疫苗接種史 數(shù)日數(shù)日2周達(dá)高峰周達(dá)高

7、峰 危重者危重者12d完全性四肢癱；完全性四肢癱； 呼吸肌呼吸肌&吞咽肌麻痹，危及生命吞咽肌麻痹，危及生命 1. 四肢弛緩性癱四肢弛緩性癱&呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 精選課件24 感覺異常感覺異常(燒灼燒灼麻木麻木刺痛刺痛不適感不適感) 感覺缺失較少見感覺缺失較少見(手套襪子形分布手套襪子形分布) 振動(dòng)覺振動(dòng)覺&關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺通常保存關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺通常保存 神經(jīng)根刺激征神經(jīng)根刺激征-少數(shù)病例出現(xiàn)少數(shù)病例出現(xiàn)Kernig征征Lasegue征征 2. 2. 肢體感覺障礙肢體感覺障礙 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 精選課件25 常見雙側(cè)面癱常見雙側(cè)面癱 其次是球麻痹其次是球麻痹 可為首發(fā)癥狀可為首發(fā)癥狀

8、3. 腦神經(jīng)麻痹腦神經(jīng)麻痹 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 精選課件26 竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速&心律失常心律失常 體位性低血壓體位性低血壓&高血壓高血壓 出汗增多出汗增多&皮膚潮紅皮膚潮紅 手足腫脹手足腫脹&營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙 肺功能受損肺功能受損 暫時(shí)性尿潴留暫時(shí)性尿潴留 麻痹型腸梗阻麻痹型腸梗阻 4. 自主神經(jīng)紊亂癥狀自主神經(jīng)紊亂癥狀 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 精選課件27 病后病后23w： ProCell數(shù)正常數(shù)正常 少數(shù)病例少數(shù)病例CSF細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù)(2030)106/L CSF蛋白細(xì)胞分離蛋白細(xì)胞分離-特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn) 輔輔 助助 檢檢 查查 精選課件28 脫髓鞘病變脫髓鞘病變 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)& &感覺感

9、覺NCVNCV減慢減慢-失神經(jīng)失神經(jīng)& &軸索變性軸索變性 早期僅見早期僅見F F波波HH反射延遲反射延遲& &消失消失 (F(F波異常代表神經(jīng)近端波異常代表神經(jīng)近端& &神經(jīng)根損害，有助于診神經(jīng)根損害，有助于診 斷節(jié)段性病變斷節(jié)段性病變-應(yīng)檢查多根神經(jīng)應(yīng)檢查多根神經(jīng)) ) 2 2、電生理檢查（肌電圖、電生理檢查（肌電圖NCVNCV） 軸索損害軸索損害-遠(yuǎn)端波幅減低遠(yuǎn)端波幅減低 輔輔 助助 檢檢 查查 精選課件29 可見脫髓鞘可見脫髓鞘& &炎性細(xì)胞浸潤炎性細(xì)胞浸潤 3 3、腓腸神經(jīng)活檢、腓腸神經(jīng)活檢 輔輔 助助 檢檢 查查 精選課件30 病前病前14周感染史周感染史 急性急性&亞急性起病亞急

10、性起病 四肢對(duì)稱性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱四肢對(duì)稱性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 末梢型感覺障礙末梢型感覺障礙&腦神經(jīng)受累腦神經(jīng)受累 CSF蛋白細(xì)胞分離蛋白細(xì)胞分離 早期早期F波波& H反射延遲反射延遲 1 1、診、診 斷斷 診斷診斷& &鑒別診斷鑒別診斷 精選課件31 (1) 低血鉀型周期性癱瘓低血鉀型周期性癱瘓 2 2、鑒別診斷、鑒別診斷 診斷診斷& &鑒別診斷鑒別診斷 見下表所示見下表所示 精選課件32 表表15-2 GBS15-2 GBS與低血鉀型周期性癱瘓的鑒別與低血鉀型周期性癱瘓的鑒別 GBS低血鉀型周期性癱瘓低血鉀型周期性癱瘓 病因病因多有病前感染史和自身免疫反應(yīng)多有病前感染史和自身免疫反應(yīng)低血鉀、甲亢

11、低血鉀、甲亢 病程病程急性或亞急性急性或亞急性, , 進(jìn)展不超過進(jìn)展不超過4 4周周起病快起病快( (數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)-1-1天天) )，恢復(fù)快，恢復(fù)快 (2-3(2-3天天) ) 肢體癱瘓肢體癱瘓四肢癱常自雙下肢開始，近端較明四肢癱常自雙下肢開始，近端較明 顯顯 四肢弛緩性癱四肢弛緩性癱 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹可有可有無無 腦神經(jīng)受損腦神經(jīng)受損可有可有無無 感覺障礙感覺障礙可有可有( (末梢型末梢型) )及疼痛及疼痛無感覺障礙及神經(jīng)根刺激癥無感覺障礙及神經(jīng)根刺激癥 腦脊液腦脊液蛋白細(xì)胞分離蛋白細(xì)胞分離正常正常 電生理檢查電生理檢查早期早期F F波或波或H H反射延遲，運(yùn)動(dòng)反射延遲，運(yùn)動(dòng)NCVNCV

12、減慢減慢EMGEMG電位幅度降低，電刺激可無電位幅度降低，電刺激可無 反應(yīng)反應(yīng) 血鉀血鉀正常正常低，補(bǔ)鉀有效低，補(bǔ)鉀有效 既往發(fā)作史既往發(fā)作史無無常有常有 精選課件33 病后病后3周可見周可見CSF細(xì)胞蛋白分離，注意鑒別！細(xì)胞蛋白分離，注意鑒別！ (2) 脊髓灰質(zhì)炎脊髓灰質(zhì)炎 發(fā)熱數(shù)日后發(fā)熱數(shù)日后, 體溫未完全恢復(fù)正常時(shí)出現(xiàn)癱瘓?bào)w溫未完全恢復(fù)正常時(shí)出現(xiàn)癱瘓 常累及一側(cè)下肢常累及一側(cè)下肢 無感覺障礙無感覺障礙&腦神經(jīng)受累腦神經(jīng)受累 診斷診斷& &鑒別診斷鑒別診斷 2 2、鑒別診斷、鑒別診斷 精選課件34 （3 3）急性橫貫性脊髓炎）急性橫貫性脊髓炎 診斷診斷& &鑒別診斷鑒別診斷 2 2、鑒別診

13、斷、鑒別診斷 發(fā)病前發(fā)病前1 12 2周有發(fā)熱病史周有發(fā)熱病史 起病急，起病急，1 12 2日出現(xiàn)截癱日出現(xiàn)截癱 受損平面以下運(yùn)動(dòng)障礙伴傳導(dǎo)束性感覺障礙受損平面以下運(yùn)動(dòng)障礙伴傳導(dǎo)束性感覺障礙 早期出現(xiàn)尿便障礙，腦神經(jīng)不受累早期出現(xiàn)尿便障礙，腦神經(jīng)不受累 精選課件35 神經(jīng)體征不固定神經(jīng)體征不固定 腱反射活躍腱反射活躍 存在精神誘因存在精神誘因 (4) 功能性癱瘓功能性癱瘓 診斷診斷& &鑒別診斷鑒別診斷 2 2、鑒別診斷、鑒別診斷 精選課件36 受累骨骼肌病態(tài)疲勞受累骨骼肌病態(tài)疲勞 癥狀波動(dòng)、晨輕暮重癥狀波動(dòng)、晨輕暮重 新斯的明試驗(yàn)（新斯的明試驗(yàn)（+） (5)重癥肌無力重癥肌無力 （myast

14、henia gravis, MGmyasthenia gravis, MG） 診斷診斷& &鑒別診斷鑒別診斷 2 2、鑒別診斷、鑒別診斷 精選課件37 禁忌證禁忌證: 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染心律失常心律失常心功能不全心功能不全凝血系統(tǒng)疾病凝血系統(tǒng)疾病 1. 1. 病因治療病因治療 (1) (1) 血漿交換血漿交換(plasma exchange, PE)(plasma exchange, PE) 每次交換血漿量按每次交換血漿量按40ml/kg體重體重 或或11.5倍血漿容量計(jì)算倍血漿容量計(jì)算 輕輕中中重度病人分別做重度病人分別做2次次/w, 4次次/w, 6次次/w 需在有特殊設(shè)備的醫(yī)療中心進(jìn)行需在

15、有特殊設(shè)備的醫(yī)療中心進(jìn)行 治治 療療 精選課件38 禁忌證禁忌證-先天性先天性IgA缺乏缺乏(可致敏可致敏) 副作用副作用-發(fā)熱發(fā)熱面紅面紅(減慢輸液速度減慢輸液速度) (2) (2) 免疫球蛋白靜脈滴注免疫球蛋白靜脈滴注 (intravenous immunoglobulin(intravenous immunoglobulin，IVIG)IVIG) 成人劑量成人劑量0.4g/(kgd)， 連用連用5d，盡早應(yīng)用，盡早應(yīng)用 IVIG & PE是是AIDP的一線治療，推薦單一使用。的一線治療，推薦單一使用。 治治 療療 1. 1. 病因治療病因治療 精選課件39 無條件用無條件用IVIG&PE

16、，可試用，可試用 甲基潑尼松龍甲基潑尼松龍500mg/d, i.v滴注滴注, 連用連用57d 地塞米松地塞米松10mg/d, i.v滴注滴注,一療程一療程710d (3) 皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇(corticosteroids) 通常認(rèn)為對(duì)通常認(rèn)為對(duì)GBSGBS無效，并有不良反應(yīng)。無效，并有不良反應(yīng)。 治治 療療 1. 1. 病因治療病因治療 精選課件40 呼吸肌麻痹是呼吸肌麻痹是GBS的主要危險(xiǎn)的主要危險(xiǎn) 在重癥監(jiān)護(hù)病房密切觀察呼吸情況在重癥監(jiān)護(hù)病房密切觀察呼吸情況 有氣短有氣短, 動(dòng)脈氧分壓動(dòng)脈氧分壓70mmHg可先行氣管內(nèi)插管，可先行氣管內(nèi)插管， 1天不好轉(zhuǎn)應(yīng)氣管切開，接呼吸機(jī)天不好轉(zhuǎn)應(yīng)氣

17、管切開，接呼吸機(jī) 呼吸機(jī)管理根據(jù)癥狀呼吸機(jī)管理根據(jù)癥狀&血?dú)夥治?，血?dú)夥治觯?調(diào)節(jié)通氣量調(diào)節(jié)通氣量 2. 2. 輔助呼吸輔助呼吸 治治 療療 精選課件41 高血壓高血壓-小劑量小劑量受體阻斷劑受體阻斷劑 低血壓低血壓-擴(kuò)容擴(kuò)容&調(diào)整體位調(diào)整體位 3. 3. 對(duì)癥治療對(duì)癥治療& &預(yù)防治療預(yù)防治療 重癥病例重癥病例-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 治治 療療 定時(shí)翻身拍背，定時(shí)翻身拍背， 霧化吸入霧化吸入&吸痰，吸痰， 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 精選課件42 應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防治療墜積性肺炎治療墜積性肺炎&膿毒血癥膿毒血癥 穿長彈力襪預(yù)防深靜脈血栓形成穿長彈力襪預(yù)防深靜脈血栓形成

18、 小劑量肝素預(yù)防肺栓塞小劑量肝素預(yù)防肺栓塞 治治 療療 3. 3. 對(duì)癥治療對(duì)癥治療& &預(yù)防治療預(yù)防治療 保持床單平整保持床單平整&勤翻身勤翻身, 預(yù)防褥瘡預(yù)防褥瘡 精選課件43 尿潴留加壓按摩下腹部尿潴留加壓按摩下腹部&留置導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿 便秘用番瀉葉代茶便秘用番瀉葉代茶&肥皂水灌腸肥皂水灌腸 不能吞咽者取坐位鼻飼不能吞咽者取坐位鼻飼, 以免誤入氣管窒息以免誤入氣管窒息 治治 療療 3. 3. 對(duì)癥治療對(duì)癥治療& &預(yù)防治療預(yù)防治療 精選課件44 及早康復(fù)治療及早康復(fù)治療 肢體被動(dòng)肢體被動(dòng)&主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng), 防止攣縮防止攣縮 用夾板防止足下垂畸形用夾板防止足下垂畸形 針灸針灸按摩按摩理療理

19、療&步態(tài)訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練 治治 療療 3. 3. 對(duì)癥治療對(duì)癥治療& &預(yù)防治療預(yù)防治療 精選課件45 本病為本病為自限性，單相病程自限性，單相病程(monophase course) 經(jīng)數(shù)周經(jīng)數(shù)周&數(shù)月恢復(fù)數(shù)月恢復(fù) 70%75%的病人完全恢復(fù)的病人完全恢復(fù) 25%遺留輕微神經(jīng)功能缺損遺留輕微神經(jīng)功能缺損 5%死亡死亡, 常死于呼吸衰竭常死于呼吸衰竭 空腸彎曲菌感染者預(yù)后差空腸彎曲菌感染者預(yù)后差 高齡高齡起病急驟起病急驟輔助通氣者預(yù)后不良輔助通氣者預(yù)后不良 預(yù)預(yù) 后后 精選課件46 特發(fā)性面神經(jīng)麻痹特發(fā)性面神經(jīng)麻痹 Idiopathic Facial PalsyIdiopathic Facial

20、Palsy 概概 念念 亦稱面神經(jīng)炎（亦稱面神經(jīng)炎（facial neuritisfacial neuritis） 或貝爾麻痹（或貝爾麻痹（Bell palsyBell palsy） 是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致周圍性面癱。是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致周圍性面癱。 精選課件47 病毒感染病毒感染(帶狀皰疹帶狀皰疹) 自主神經(jīng)功能不穩(wěn)自主神經(jīng)功能不穩(wěn) Guillain-Barr綜合征脫髓鞘病變也可引起綜合征脫髓鞘病變也可引起 局部神經(jīng)營養(yǎng)血管痙攣局部神經(jīng)營養(yǎng)血管痙攣 神經(jīng)缺血水腫神經(jīng)缺血水腫 面神經(jīng)在骨性面神經(jīng)管受壓面神經(jīng)在骨性面神經(jīng)管受壓 病病 因因 精選課件48 嚴(yán)重者軸索變性，

21、以莖乳孔嚴(yán)重者軸索變性，以莖乳孔 和面神經(jīng)管內(nèi)部分尤為顯著和面神經(jīng)管內(nèi)部分尤為顯著 早期早期神經(jīng)水腫神經(jīng)水腫& &脫髓鞘脫髓鞘 病病 理理 精選課件49 1 1、任何年齡都可發(fā)生、任何年齡都可發(fā)生, , 男性略多男性略多 急性起病急性起病, , 癥狀數(shù)小時(shí)癥狀數(shù)小時(shí)&1&13d3d達(dá)高峰達(dá)高峰 病初可伴麻痹側(cè)乳突區(qū)病初可伴麻痹側(cè)乳突區(qū) 耳內(nèi)或下頜角疼痛耳內(nèi)或下頜角疼痛 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 50 2、 患側(cè)表情肌癱瘓患側(cè)表情肌癱瘓 額紋消失額紋消失 不能皺額蹙眉不能皺額蹙眉 眼裂變大眼裂變大 不能閉合不能閉合& &閉合不全閉合不全 BellBell征征( (閉眼時(shí)露出白色鞏膜閉眼時(shí)露出白色鞏膜)

22、) 鼻唇溝變淺鼻唇溝變淺 口角下垂口角下垂 示齒口角偏向健側(cè)示齒口角偏向健側(cè) 鼓腮鼓腮& &吹口哨漏氣吹口哨漏氣( (口輪匝肌癱瘓口輪匝肌癱瘓) ) 食物滯留病側(cè)齒頰間食物滯留病側(cè)齒頰間( (頰肌癱瘓頰肌癱瘓) ) 雙側(cè)見于雙側(cè)見于Guillain-Barr綜合征綜合征 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 精選課件51 鐙骨肌支前受損鐙骨肌支前受損: : 舌前舌前2/32/3味覺喪失味覺喪失& &聽覺過敏聽覺過敏 3. 3. 鼓索以上面神經(jīng)病變鼓索以上面神經(jīng)病變: : 同側(cè)舌前同側(cè)舌前2/32/3味覺喪失味覺喪失 膝狀神經(jīng)節(jié)病變膝狀神經(jīng)節(jié)病變(Hunt綜合征綜合征) 周圍性面癱周圍性面癱 舌前舌前2/3味覺障礙

23、味覺障礙 聽覺過敏聽覺過敏 患側(cè)乳突部疼痛患側(cè)乳突部疼痛 耳廓耳廓&外耳道感覺減退外耳道感覺減退 外耳道外耳道&鼓膜皰疹鼓膜皰疹(圖圖2-8) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 精選課件52 根據(jù)：急性起病的周圍性面癱根據(jù)：急性起病的周圍性面癱 診斷診斷& &鑒別診斷鑒別診斷 1 1、診斷、診斷 精選課件53 多為雙側(cè)性周圍性面癱多為雙側(cè)性周圍性面癱 四肢對(duì)稱性癱四肢對(duì)稱性癱 CSF蛋白蛋白-細(xì)胞分離細(xì)胞分離 (1) Guillain-Barr 綜合征綜合征 診斷診斷& &鑒別診斷鑒別診斷 2 2、鑒別診斷、鑒別診斷 精選課件54 (2) 耳源性面神經(jīng)麻痹耳源性面神經(jīng)麻痹 2 2、鑒別診斷、鑒別診斷 (3)

24、顱后窩腫瘤或腦膜炎引顱后窩腫瘤或腦膜炎引 起的面神經(jīng)麻痹起的面神經(jīng)麻痹 精選課件55 治療治療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 抗病毒藥物抗病毒藥物 維生素維生素B B族藥物族藥物 理療理療 護(hù)理護(hù)理 精選課件56 精選課件57 +急性脊髓炎是脊髓白質(zhì)脫髓鞘或壞死 所致的急性橫貫性損害。 +可分為感染后脊髓炎、疫苗接種后脊 髓炎、脫髓鞘性脊髓炎、壞死性脊髓 炎和副腫瘤脊髓炎等。 精選課件58 +病因不清，可能為病毒感染后誘發(fā)的 異常免疫應(yīng)答，而不是感染因素的直 接作用。故亦稱非感染性炎癥型脊髓 炎或急性橫貫性脊髓炎。 精選課件59 +可累及脊髓的任何節(jié)段，但以胸段 (T35)最為常見 +肉眼觀察受損節(jié)段

25、脊髓腫脹、軟脊膜 充血或有炎性滲出物 +鏡下可見軟脊膜和脊髓內(nèi)血管擴(kuò)張、 充血，白質(zhì)中髓鞘脫失、軸突變性， 病灶中可見膠質(zhì)細(xì)胞增生 精選課件60 主要臨床特點(diǎn)： +見于任何年齡，青壯年較常見 +病前數(shù)天或12周常有發(fā)熱、感染癥狀， 或有過勞、外傷及受涼等誘因 +急性起病，首先出現(xiàn)雙下肢麻木無力 +病變水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng) 功能障礙 精選課件61 +脊髓休克 受損平面以下的肢體癱瘓。急性期表現(xiàn)為 肌張力降低，腱反射減弱或消失，無病理 反射。脊髓休克期一般持續(xù)24周。 精選課件62 上升性脊髓炎(acute ascending myelitis) +脊髓受累節(jié)段呈上升性 +起病急驟，病變常

26、在12天甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)上升至延 髓 +癱瘓由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出現(xiàn) 吞咽困難、構(gòu)音不清、呼吸肌癱瘓，甚至可致死 亡 精選課件63 +血常規(guī)、腰穿腦脊液檢查 +電生理檢查 ：視覺誘發(fā)電位、體感 誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和肌電圖 +影像學(xué)檢查：脊柱X線、脊髓MRI 精選課件64 +急性起病 +病前感染病史 +迅速出現(xiàn)的脊髓橫貫性損害 +腦脊液檢查 精選課件65 +視神經(jīng)脊髓炎 +急性硬膜外膿腫 +脊柱結(jié)核及轉(zhuǎn)移性腫瘤 +脊髓出血 +可以導(dǎo)致四肢癱的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病： 急性脊髓炎、格林-巴利綜合征、周期 性麻痹、重癥肌無力、腦干血管性疾病 精選課件66 +藥物治療：腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫球

27、 蛋白、抗生素、B族維生素 +護(hù)理：預(yù)防各種并發(fā)癥 +康復(fù)治療：應(yīng)早期進(jìn)行 精選課件67 +通常36個(gè)月可基本恢復(fù) +肢體完全性癱瘓者發(fā)病6個(gè)月后EMG 仍為失神經(jīng)改變，MRI顯示病變范圍 廣泛者預(yù)后不良 +合并褥瘡、肺或泌尿系感染時(shí)常影響 病情恢復(fù)，部分病人可死于合并癥 +上升性脊髓炎預(yù)后較差，可在短期內(nèi) 死于呼吸循環(huán)衰竭 精選課件68 精選課件69 腦血管疾病腦血管疾病(cerebrovascular disease)(cerebrovascular disease) 又稱又稱腦卒中腦卒中(stroke)(stroke) 不同病因引起的腦部血管性疾病的總稱不同病因引起的腦部血管性疾病的總稱

28、 據(jù)病理性質(zhì)據(jù)病理性質(zhì) 缺血性缺血性 出血性出血性 精選課件70 腦血栓形成腦血栓形成 腦栓塞腦栓塞 腦血管疾病腦血管疾病 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦出血腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作 精選課件71 1 精選課件72 系指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，由多種原 因引起，發(fā)病率和死亡率均很高。約占腦 血管病的1030%. 精選課件73 高血壓合并動(dòng)脈硬化為最常見病因 先天性血管畸形、動(dòng)脈瘤 血液病 抗凝或溶栓治療 類淀粉樣血管病 腦腫瘤 精選課件74 共同特點(diǎn)： 1、年齡，5070歲多見，男性多于女性。 2、冬春季多發(fā)，常有高血壓病史。 3、在活動(dòng)中起病，無先兆。 4、病情進(jìn)展快，多有意

29、識(shí)障礙、眼球活動(dòng) 障礙、肢體癱瘓、失語。 5、常有頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀。 精選課件75 常見類型 +基底節(jié)區(qū)出血：這是腦出血最常見類型，占60%- 70% 表現(xiàn)突發(fā)對(duì)側(cè)肢體癱瘓、偏身感覺缺失和同 向性偏盲，主側(cè)半球病變可有失語，大量出血可 有意識(shí)障礙。 +小腦出血 占腦出血的10% 表現(xiàn)枕部劇痛、眩暈、頻繁嘔吐、無肢體癱瘓等 精選課件76 1.中老年人，有高血壓病史 2.多在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病 3.發(fā)病時(shí)常有反復(fù)嘔吐和頭痛 4.急速發(fā)生昏睡至昏迷、血壓明顯升高 5.發(fā)病快，在幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)偏癱、失語等 6.腦脊液可為血性和壓力增高（不作常規(guī)檢查） 7.頭顱CT見高密度影 精選課件

30、77 1.腦梗死 2.引起昏迷的全身中毒及代謝性疾病 3.外傷性顱內(nèi)血腫 4.老年人腦葉出血若無高血壓及其他原因，多為 淀粉樣血管病變所致 5.血液病及抗凝、溶栓治療引起的出血常有相應(yīng) 的病史或治療史 6.腫瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等 精選課件78 +頭顱CT 首選檢查 +頭顱MRI、腦血管造影 +血常規(guī)、凝血功能、肝功能等檢查 精選課件79 精選課件80 1.保持安靜 2.防止繼續(xù)出血 3.積極抗腦水腫，減輕顱內(nèi)壓 4.調(diào)整血壓 5.改善循環(huán) 6.防止并發(fā)癥 7 外科手術(shù)治療 精選課件81 +53歲男患，活動(dòng)時(shí)突感頭痛，左側(cè)肢體無 力伴語言不清3小時(shí)。查體：血壓 180/114mmHg。神情，

31、雙瞳等大、正圓、 3.5mm、光反應(yīng)可，左側(cè)中樞性面癱、伸舌 左偏。頸強(qiáng)2指，Kernig征及Brudzinki征 （+）。左側(cè)肢體肌力3級(jí)、左偏身痛覺減 退。頭顱CT提示：右側(cè)基底節(jié)見一高密度 影。該患的診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷， 進(jìn)一步檢查、治療原則？ 精選課件82 2 精選課件83 分為外傷性 自發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性 指血液破入蛛網(wǎng)膜下腔，占卒中的10%左右 精選課件84 最常見：先天性動(dòng)脈瘤，75% 其次：動(dòng)靜脈畸形、高血壓腦動(dòng)脈硬化梭 型動(dòng)脈瘤。Moyamoya病 其他 精選課件85 典型表現(xiàn)： 1、突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性 腦脊液。 2、發(fā)病前多有明顯誘因。 3、常見的伴

32、隨癥狀有短暫意識(shí)障礙、項(xiàng)背部 或下肢疼痛、畏光等 精選課件86 并發(fā)癥： 1.再出血 2.腦血管痙攣 3.腦積水 4.抽搐 精選課件87 1.發(fā)病急驟，青、中年多見 2.突然發(fā)生的劇烈頭痛和惡心、嘔吐 3.明顯的腦膜刺激征 4.腦脊液呈血性 5.頭顱CT在腦池、腦裂內(nèi)呈高密度影 精選課件88 1.腦出血 2.顱內(nèi)感染 3.瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移 精選課件89 +頭顱CT 首選診斷方法 +腦血管造影 明確病因 +腰穿腦脊液檢查-（頭顱CT陰性結(jié)果時(shí)強(qiáng) 烈建議腰穿） 精選課件90 精選課件91 1.防止繼續(xù)出血 絕對(duì)臥床休息 2.降顱壓減輕腦水腫 3.止血藥 4.防止繼發(fā)性血管痙攣、腦梗死 5.手術(shù)治療

33、是去除病因、防止復(fù)發(fā)的有效方法 精選課件92 30歲男患,勞動(dòng)中突感劇烈頭痛、嘔 吐，一度意識(shí)不清，醒后頸枕部疼痛，右 眼瞼下垂、瞳孔大，頸強(qiáng)（+），克氏征 （+）。該患的診斷、診斷依據(jù)及鑒別診 斷，進(jìn)一步檢查、治療原則？ 精選課件93 3 精選課件94 各種原因?qū)е履X動(dòng)脈一過性或短暫性的供血障礙， 導(dǎo)致供血區(qū)域局灶性神經(jīng)功能缺損或視網(wǎng)膜功能 障礙。 分為頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) 一般在30分鐘癥狀消失，但傳統(tǒng)的定義為24小時(shí) 內(nèi)癥狀完全消失，可以反復(fù)發(fā)作。目前認(rèn)為97% 的TIA患者在3小時(shí)內(nèi)癥狀緩解。 精選課件95 +微栓塞 +腦血管痙攣 +血液動(dòng)力學(xué)改變 +腦盜血綜合征、頸椎病等 精

34、選課件96 +好發(fā)于50-70歲。 +發(fā)作突然，歷時(shí)短暫，數(shù)秒至24小時(shí)，通 常5-20分。 +癥狀完全消失，不遺留后遺癥。 精選課件97 1.中老年多見 2.1 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn) 常見癥狀：對(duì)側(cè)肢體的無力或偏癱，大腦中動(dòng) 脈或大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈交界區(qū)域的缺血。 2.2 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的表現(xiàn) 常見癥狀：眩暈、平衡障礙常見，為腦干前庭 系統(tǒng)缺血，當(dāng)有耳鳴時(shí)，為內(nèi)聽動(dòng)脈缺血所致。 精選課件98 3.發(fā)作突然，歷時(shí)短暫，數(shù)秒至24小時(shí)， 通常5-20分。 4.癥狀完全消失，不遺留后遺癥。 5.常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀 符合一定血管供應(yīng)區(qū)的腦功能障礙。 精選課件99 1.局灶性癲

35、癇 2.梅尼埃病 3.心臟疾病 4.其他 精選課件100 +血壓、血糖、血脂 +TCD +頸動(dòng)脈彩超 基本檢查手段 +CT或MRI +DSA 評(píng)估顱內(nèi)外血管病變最為準(zhǔn)確 精選課件101 +病因治療 +藥物治療 抗血小板聚集藥：阿司匹林、氯吡格雷 抗凝(不作常規(guī)用) 鈣拮抗劑 中醫(yī)中藥 +外科治療 精選課件102 4 精選課件103 由于腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因?qū)е卵?增厚、血管管腔狹窄或閉塞，形成血栓， 導(dǎo)致局部血流減少或中斷，引起其供血范 圍內(nèi)的腦組織發(fā)生缺血、缺氧、軟化，而 產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 精選課件104 +腦動(dòng)脈粥樣硬化 最常見 +高血壓 +動(dòng)脈炎 +高凝狀態(tài) 精選課件10

36、5 +完全型 +進(jìn)展型 +緩慢進(jìn)展型 +可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損 精選課件106 1.大腦中動(dòng)脈閉塞 主干閉塞表現(xiàn)為上下肢均等的三偏征（偏癱、 偏身感覺障礙和同向性偏盲）。優(yōu)勢(shì)半球受損可 有失語。 皮層支閉塞 偏癱及偏身感覺障礙以面部及上肢為重，優(yōu) 勢(shì)半球有Wernicke失語。 深穿支閉塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，一般無感覺障礙 及偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受損可有失語。 精選課件107 2.大腦后動(dòng)脈閉塞 偏盲、丘腦綜合征、錐體 外系癥狀 3.椎-基底動(dòng)脈閉塞 出現(xiàn)眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、 吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓。 精選課件108 1.靜止時(shí)發(fā)作，大多無明顯頭痛和嘔吐。 2.常有前驅(qū)TIA發(fā)作 3.起

37、病緩慢，且逐漸進(jìn)展或呈階梯性進(jìn)行， 多有腦動(dòng)脈硬化及高血壓 4.意識(shí)清醒或輕度意識(shí)障礙 5.有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征 6.腦脊液正常 7.CT在24-48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶， MRI早期顯示病灶 精選課件109 精選課件110 1.腦出血 2.腦栓塞 3.顱內(nèi)占位性病變 精選課件111 +血壓、血糖、血脂 +CT或MRI +TCD +腦血管造影 精選課件112 （一）急性期治療方法 重視超早期溶栓和急性期處理。 個(gè)體化原則和整體化原則、防治并發(fā)癥。 1 超早期溶栓治療 2 抗凝治療 3 降纖治療 4 血液稀釋法 5 抗血小板聚集治療 6 外科治療 7一般處理 精選課件113

38、（二）恢復(fù)期治療 加強(qiáng)康復(fù)和二級(jí)預(yù)防 精選課件114 5 精選課件115 腦栓塞和腦血栓形成一樣，其主要病 理改變?yōu)槟X梗死，但腦栓塞引起的出血性 梗死更為常見。 精選課件116 根據(jù)栓子的來源 +心源性 各種心臟病導(dǎo)致的心房纖顫 +非心源性 +來源不明 精選課件117 年齡，不固定，以青壯年多見； 突發(fā)起病，數(shù)秒和數(shù)分鐘達(dá)高峰； 癥狀體征取決于栓塞的血管部位； 有不同程度的意識(shí)障礙，可以有癲癎 發(fā)作；原發(fā)疾病表現(xiàn)。 精選課件118 1.急驟發(fā)病，在幾秒或2-3分鐘達(dá)到頂峰 2.多數(shù)無腦部的前驅(qū)癥狀 3.一般意識(shí)清楚或有短暫性意識(shí)障礙 4.腦脊液一般清晰，若有紅細(xì)胞可考慮出血性梗死 5.有頸內(nèi)動(dòng)

39、脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征 6.栓子來源包括心源性和非心源性 7.腦CT或MRI發(fā)現(xiàn)缺血性梗死或出血性梗死 精選課件119 1.腦出血 2.腦血栓形成 精選課件120 +心電圖 +心臟彩超 +頸動(dòng)脈超聲 +頭顱CT或MRI 精選課件121 1.治療原發(fā)病 2.改善腦循環(huán) 3.減輕腦水腫 4.減少梗死面積 5.抗凝治療 精選課件122 +38歲女患，洗衣時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈。 查體：意識(shí)清，失語，二尖瓣區(qū)可聞雙期 雜音，心房纖顫，右側(cè)偏癱，右偏身痛覺 減退。該患的診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷， 進(jìn)一步檢查、治療原則？ 精選課件123 精選課件124 精選課件125 精選課件126 精選課件127 精選課件128 2.2.腦血管疾?。耗X血管疾?。杭s約101020%20%發(fā)生癲癇。發(fā)生癲癇