殘疾人康復(fù)服務(wù)檔案

1、SL6 編號:殘疾人康復(fù)服務(wù)檔案(2006 2010 年)姓名廣東省 省深圳市 地、市區(qū)、縣(市)街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn) 社區(qū)、村全國殘疾人康復(fù)工作辦公室編制1、使用說明2、康復(fù)需求調(diào)查表3、康復(fù)服務(wù)記錄4、康復(fù)服務(wù)評估使用說明殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”，既是我國政府提出的奮斗目標(biāo)，也是殘疾 人的迫切需求。在基層使用統(tǒng)一規(guī)范、適合各類殘疾人的康復(fù)服務(wù)檔案，是掌 握殘疾人康復(fù)需求，提供有針對性服務(wù)，確?？祻?fù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是科學(xué) 推進社區(qū)康復(fù)工作的重要措施之一。依據(jù)中國殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”評 價指標(biāo)體系的要求，各地應(yīng)為有康復(fù)需求的殘疾人普遍建立康復(fù)服務(wù)檔案。為 此，全國殘疾人康復(fù)工作辦公室組織有關(guān)成

2、員單位和中國殘疾人康復(fù)協(xié)會相關(guān) 專家，并征求了地方意見，編制了 “殘疾人康復(fù)服務(wù)檔案”（2006年-2010年） 該檔案包括：康復(fù)需求調(diào)查表、康復(fù)服務(wù)記錄、康復(fù)服務(wù)評估三個部分，現(xiàn)就 使用及填寫方法說明如下：一、康復(fù)需求調(diào)查表此表由社區(qū)居民委員會、村民委員會在康復(fù)需求調(diào)查的基礎(chǔ)上負責(zé)組織填 寫，保存在社區(qū)居民委員會、村民委員會或委托的社區(qū)康復(fù)站。其內(nèi)容包括殘 疾人及其家庭的基本情況和各類殘疾人的基本康復(fù)需求。填寫人員根據(jù)殘疾人的實際情況在相應(yīng)的中劃或填寫文字?！捌渌枨蟆睓谥刑顚懕颈砦窗ǖ?康復(fù)需求內(nèi)容。二、康復(fù)服務(wù)記錄康復(fù)服務(wù)記錄由提供康復(fù)服務(wù)的人員于每次服務(wù)后如實填寫?！胺?wù)情況”主要填

3、寫提供服務(wù)的項目、方式、康復(fù)進展情況及下一步康復(fù)服務(wù)計劃等。服 務(wù)人員于每次服務(wù)后簽名，并交回社區(qū)居民委員會、村民委員會或委托的社區(qū) 康復(fù)站。三、康復(fù)服務(wù)評估康復(fù)服務(wù)評估于每年第四季度進行。內(nèi)容包括“殘疾人康復(fù)服務(wù)滿意程 度”、“服務(wù)效果評估”和“下年度康復(fù)服務(wù)建議”三方面?！皻埣踩丝祻?fù)服務(wù)滿意程度”由殘疾人或其監(jiān)護人在相應(yīng)劃并簽名；“服務(wù)效果評估”和“下 年度康復(fù)服務(wù)建議”由評估負責(zé)人分別在相應(yīng)劃和文字描述；評估后由評 估負責(zé)人簽名并交回社區(qū)居民委員會、村民委員會或委托的社區(qū)康復(fù)站?？祻?fù)需求調(diào)查表精品文檔交流身份證號監(jiān)護人姓家庭人口戶籍所在地婚姻狀況文化程度性別男女出生日期年 月曰民族與殘疾

4、人關(guān)系聯(lián)系電話殘疾證號配偶父母兄弟姐妹祖父母鄰里其它其中與本人共同生活、居住的成員:家庭年收入街道社區(qū)未婚已婚離異喪街道社區(qū)就業(yè)未就業(yè)務(wù)農(nóng)退休文盲小學(xué)初中高中（專）大學(xué)（專）大學(xué)以上主要生活個人所得 家庭供養(yǎng) 不定期社會救助 享受最低生活保障享受五保供養(yǎng)（農(nóng)村）社會供養(yǎng)醫(yī)療保障享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 享受農(nóng)村合作醫(yī)療得到醫(yī)療、康復(fù)救助 有其它醫(yī)療保險 費用完全自理生活自理完全自理 需他人部分幫助 完全依賴他人幫助致殘原因：遺傳 先天 疾病 藥物中毒 創(chuàng)傷或意外損傷有害環(huán)境原因不明圍產(chǎn)期因素致殘原因接受熱輻射（桑拿、睡熱炕等） 噪聲 其它致殘時間： 年月（精神病首次發(fā)病時間:年 月）精品文檔交

5、流個人康復(fù)受到護理照料能夠戶外活動看書看報看電視上學(xué)獲得工作 口愿望學(xué)習(xí)技能生活愉快受到安養(yǎng)得到經(jīng)濟資助口康復(fù) 需 求康復(fù)醫(yī)療醫(yī)療診斷 殘疾評定 白內(nèi)障復(fù)明手術(shù) 人工耳蝸植入肢體矯治手術(shù) 理療 傳統(tǒng)醫(yī)療 醫(yī)療、康復(fù)護理精神病服藥家庭病床 住院 轉(zhuǎn)診功能訓(xùn)練視 力：盲人定向行走訓(xùn)練 日常生活技能訓(xùn)練 社會適應(yīng)訓(xùn)練低視力視功能訓(xùn)練 其它聽力語言：聽覺言語能力訓(xùn)練 言語矯治雙語訓(xùn)練手語指導(dǎo)其它 肢體：運動功能訓(xùn)練 生活自理訓(xùn)練 社會適應(yīng)訓(xùn)練 其它 智力：運動能力訓(xùn)練 感知能力訓(xùn)練 認知能力訓(xùn)練其它生活自理能力訓(xùn)練語言交流訓(xùn)練社會適應(yīng)能力訓(xùn)練其它 精神：工（農(nóng)）療社會適應(yīng)訓(xùn)練作業(yè)治療娛（體）療其它輔助

6、器具視力：助視器盲杖盲人書寫用具盲人報時用具盲人電腦用具 聽力語言：助聽器 人工耳蝸語言訓(xùn)練器具會話交流用具智力：認知圖片認知玩具啟智用具肢 體：生活自助器具輔助坐、臥、翻身、站立器具拐杖及助行器具輪椅、手搖三輪車等代步工具 防褥瘡墊集尿器具坐便器具閱讀書寫器具操作電腦輔助器具 裝配假肢裝配矯形器其它器具精神：文體用品其它服務(wù)：購買 租借 咨詢 信息 維修服務(wù)家居環(huán)境無障礙改造 指導(dǎo)制作輔助器心理服務(wù)心理咨詢 心理治療 家庭成員心理支持 其它知識普及培訓(xùn)殘疾人 培訓(xùn)親友 家長學(xué)校 普及讀物 知識講座公益活動社會宣傳 其他教育康復(fù)幼兒園 普通學(xué)校 特殊學(xué)校 機構(gòu)早期干預(yù)社區(qū)干預(yù) 送教上門 其他職

7、業(yè)康復(fù)職業(yè)評定職業(yè)咨詢職業(yè)訓(xùn)練職業(yè)指導(dǎo)職業(yè)再設(shè)計其它轉(zhuǎn)介服務(wù)康復(fù)醫(yī)療 功能訓(xùn)練 輔助器具 心理服務(wù) 信息服務(wù)知識普及 文化教育 職業(yè)培訓(xùn) 勞動就業(yè) 生活保障家庭無障礙改造 參與社會生活 其它其他需求安養(yǎng)居家服務(wù)備注醫(yī)生（調(diào)查人）:填表日期：年月 日填表說明：在選擇項目前的內(nèi)打V康復(fù)服務(wù)記錄服務(wù)日期服務(wù)情況服務(wù)人員年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日（可另加頁）精品文檔交流康復(fù)服務(wù)評估2006年度殘疾人康復(fù)服務(wù)滿意程度：非常滿意口滿意不滿意殘疾人或監(jiān)護人（簽名）：服務(wù)效果：優(yōu)良口般口較差口下年度康復(fù)服務(wù)建議（文字描述）評估人（簽名）：2007年度殘疾人康復(fù)服務(wù)滿意程度：非常滿意口滿意不滿意殘疾人或監(jiān)護人（簽名）：服務(wù)效果：優(yōu)良口般口較差口下年度康復(fù)服務(wù)建議（文字描述）評估人（簽名）：2008年度殘疾人康復(fù)服務(wù)滿意程度：非常滿意口滿意不滿意殘疾人或監(jiān)護人（簽名）：服務(wù)效果：優(yōu)良口般口較差口下年度康復(fù)服務(wù)建議（文字描述）評估人（簽名）：2009年度殘疾人康復(fù)服務(wù)滿意程度：非常滿意口滿意口不滿意殘疾人或監(jiān)護人（簽名）：服務(wù)效果：優(yōu)良口一般口較差口下年度康復(fù)服務(wù)建議（文字描述）評估人（簽名）：2010年度殘疾人