心房顫動(dòng)的心律控制和心率控制

1、心房顫動(dòng)（AF）的臨床危害 死亡：獨(dú)立危險(xiǎn)因素，死亡率增加一倍 卒中：AF引起的卒中占20%，更高致殘率 住院：占因心律失常住院者1/3，原因包括ACS、 心衰加重、血栓栓塞、心律失常本身等 認(rèn)知障礙：包括血管性癡呆 左室功能受損：從無改變直至心動(dòng)過速性心肌病 生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力：明顯降低 與AF有關(guān)聯(lián)的心血管疾病 衰老：衰老：40-50歲歲0.5%0.5%，8080歲以上者歲以上者5-15%5-15% 高血壓：高血壓：AFAF發(fā)生及發(fā)生及AFAF相關(guān)并發(fā)癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素相關(guān)并發(fā)癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素 癥狀性心力衰竭：癥狀性心力衰竭：30%30%的的AFAF患者患者NYHANYHA-級(jí)級(jí) 心動(dòng)過速性心肌

2、?。簾o其他器質(zhì)性心臟病依據(jù)時(shí)心動(dòng)過速性心肌?。簾o其他器質(zhì)性心臟病依據(jù)時(shí) 心臟瓣膜病心臟瓣膜病 心肌?。杭s心肌?。杭s10%10%的的AFAF可能是少見的心肌病可能是少見的心肌病 先心病先心病 冠心病、冠心病、COPDCOPD、糖尿病、甲亢等、糖尿病、甲亢等 AF的電生理學(xué)機(jī)制 觸發(fā)因素(trigger)+維持基質(zhì)（substrate） 局灶機(jī)制(focal mechanism)：肺靜脈內(nèi)以及前庭 部位心肌細(xì)胞不應(yīng)期短，肌纖維排列紊亂，在陣 發(fā)AF，快速電活動(dòng)多位于肺靜脈內(nèi)及前庭部位 多子波學(xué)說：AF 維持依靠多個(gè)獨(dú)立運(yùn)行的除極波 來完成，其相互碰撞、抵消或融合。在持續(xù)或永 久AF，擁有較高自主頻

3、率的部位廣泛分布在整個(gè) 心房 遺傳易感性：心臟離子通道病、家族性AF等，編 碼心房肽的基因變異 肺靜脈內(nèi)環(huán)狀電極 肺靜脈電圖 肺靜脈電圖 AF的臨床分型 -2011年ESC指南 新診斷AF：首次發(fā)現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間并不確定 陣發(fā)性AF：指48小時(shí)內(nèi)自行終止的AF 持續(xù)性AF：指AF發(fā)作持續(xù)7天以上或需要藥物、 直流電進(jìn)行復(fù)律才能終止者 長期持續(xù)性或持久性AF：持續(xù)時(shí)間1年且決定 采取心律控制策略者 永久性AF：指轉(zhuǎn)復(fù)竇律失敗或復(fù)律后短期內(nèi)又復(fù) 發(fā)的患者，或患者及醫(yī)師均接受其存在者 附加：無癥狀性AF AF的類型圖解 AF引起的血流動(dòng)力學(xué)改變 心房協(xié)同收縮功能喪失 心室率過快 心室率不規(guī)整 心肌血流降

4、低 二尖瓣返流 心房心室重構(gòu)致心動(dòng)過速性心肌病 AF患者的臨床評(píng)估 -心電圖檢查 心律：證實(shí)AF 左室肥厚 P波時(shí)限、形態(tài)、顫動(dòng)波等 預(yù)激 束支阻滯 陳舊性心梗 其他房性心律失常 QRS、QT間期的測量等 AF的臨床評(píng)估 -經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查 有無心瓣膜病 左心房和右心房大小 左室大小、功能 肺動(dòng)脈壓 左室肥厚程度 左心房血栓（靈敏度低） 心包疾病 經(jīng)食道心超以及電生理檢查 檢測左心房血栓（左心耳部），指導(dǎo)AF轉(zhuǎn)復(fù) 電生理檢查：澄清寬QRS波心動(dòng)過速機(jī)制， 鑒別易于誘發(fā)的心律失常如房撲或室上速，尋 找消融靶點(diǎn)或改良房室結(jié) AF的初步治療 緩解癥狀：控制心室率或復(fù)律 與AF相關(guān)危險(xiǎn)評(píng)估：癥狀嚴(yán)重

5、度，從無癥狀到 活動(dòng)受限，卒中危險(xiǎn)，CHA2DS2VASc評(píng)分， 尋找AF促發(fā)因素或疾病（如體育鍛煉、飲酒、 外科手術(shù)、高血壓、冠心病、心衰等），心律 失常的并發(fā)癥 急性期心率控制藥物 I.V異搏定：適于心室率過快，不伴預(yù)激，無嚴(yán)重 心衰、慢-快綜合癥，可鑒別AF、AFL或SVT I.V-受體阻斷劑：適于心室率過快，美托洛爾 2.5-5mg，低血壓、急性心衰、SSS、二度及以 上AVB者禁用 I.V洋地黃：適合心室率過快伴心衰或血壓偏低者 I.V胺碘酮：適合心室率過快伴心衰或血壓偏低以 及預(yù)激綜合癥患者 急性期心室率過慢處理 阿托品 異丙腎上腺素 緊急電復(fù)律：R波同步 置入臨時(shí)起搏器 新發(fā)AF

6、的藥物復(fù)律治療 -2010年ESC指南 優(yōu)點(diǎn)：無須催眠或麻醉，有利于后續(xù)藥物治療 缺點(diǎn)：成功率低，需心電監(jiān)護(hù)，藥物副作用 藥物致心律失常作用：獲得性QT延長（Torsade de pointes），竇性停搏，AVB 優(yōu)先考慮藥物復(fù)律且無器質(zhì)性心臟病時(shí)，建議使 用氟卡因或心律平（類推薦） 伴有器質(zhì)性心臟病者推薦胺碘酮（類推薦） 無器質(zhì)性心臟病者，部分可使用單次較高劑量氟 卡因（200-300mg）或心律平口服（450-600mg ）（a類推薦） 有關(guān)直流電（DCC）復(fù)律的建議 -2010年ESC房顫治療指南 伴有進(jìn)行性心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛或 心衰的心室率過快AF患者，對(duì)藥物治療不能快速

7、 應(yīng)答，即刻R波同步DCC（類推薦） 對(duì)預(yù)激伴AF患者，若心室率過快或血流動(dòng)力學(xué)不 穩(wěn)定，即刻R波同步DCC（類推薦，B級(jí)證據(jù)） 直流電（DCC）復(fù)律的建議（續(xù)） 對(duì)擬行長期心律控制治療的AF患者，應(yīng)考慮擇期 DCC（a類推薦，B級(jí)證據(jù)） 為增加DCC的成功率及預(yù)防AF復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮先給 予胺碘酮、氟卡因、心律平、依布利特或索他洛 爾治療（a類推薦，B級(jí)證據(jù)） 對(duì)癥狀明顯而其他治療無效者，可考慮重復(fù)DCC （b類推薦，C級(jí)證據(jù)） DCC禁用于洋地黃中度患者（類建議） AF的長期治療內(nèi)涵（2010年ESC指南） 預(yù)防血栓栓塞：目前唯一能降低死亡率措施 緩解癥狀 對(duì)伴隨心血管疾病的最優(yōu)化治療 心率控

8、制：主要采用藥物，個(gè)別導(dǎo)管消融+植入起 搏器 心律控制：抗心律失常藥物、導(dǎo)管消融、直流電 復(fù)律（單一或聯(lián)合）（個(gè)體化目標(biāo)） 有關(guān)心率控制和心律控制的建議 -2010年ESC房顫指南（類推薦） 對(duì)老年人AF且癥狀輕微者，初始治療應(yīng)為控制心 室率（A級(jí)證據(jù)） 在心律控制治療（維持竇律）期間也應(yīng)給予控制 心室率藥物（A級(jí)證據(jù)） 盡管予以充分控制心率治療仍有明顯癥狀者，建 議心律控制治療（B級(jí)證據(jù)） 有關(guān)心率控制和心律控制的建議（續(xù)） -2010年ESC房顫指南（a類推薦） 對(duì)AF以及AF相關(guān)的心衰患者采用心律控制主要目 的是改善癥狀（B級(jí)證據(jù)） 對(duì)年輕且有癥狀的患者如未排除導(dǎo)管消融治療， 心律控制應(yīng)

9、作為初始治療手段（C級(jí)證據(jù)） 對(duì)繼發(fā)于某些已得到糾正的觸發(fā)因素（如缺血、 甲亢）AF患者，應(yīng)考慮心律控制治療（C級(jí)證據(jù) ） 維持竇律的可能獲益 緩解癥狀、改善生活質(zhì)量 心功能改善 阻斷AF引起的心臟重構(gòu) 血栓栓塞的危險(xiǎn)降低 死亡率影響：尚不確定 長期用AAD控制心律的原則 指南認(rèn)為治療的動(dòng)機(jī)是減少與AF相關(guān)的癥狀 AAD維持竇律的效果僅為中等 減少而非消除AF復(fù)發(fā)也是臨床AAD治療成功 當(dāng)一種AAD無效時(shí)，另一種藥物可能會(huì)有臨床可 接受的反應(yīng) 藥物誘發(fā)的致心律失常作用或心外副作用常見 選擇AAD時(shí)首先考慮安全性，而非療效 長期心率控制的建議（歐洲指南） 無論陣發(fā)、持續(xù)、永久性AF均可應(yīng)用藥物控

10、制心 率，品種和劑量應(yīng)個(gè)體化，避免心動(dòng)過緩（類 推薦） 如活動(dòng)中出現(xiàn)AF相關(guān)癥狀，應(yīng)調(diào)整劑量，既有生 理性變時(shí)反應(yīng)，又無心動(dòng)過緩（類推薦） 在預(yù)激合并AF患者，應(yīng)選擇心律平或胺碘酮（ 類推薦） 長期心率控制的建議（續(xù)） 心率控制初始，采用較為寬松目標(biāo)（休息心率 110bpm）是合理的（a類推薦） 對(duì)癥狀持續(xù)或有心動(dòng)過速心肌病表現(xiàn)，采用更為 嚴(yán)格心率控制策略（休息80bpm，中等運(yùn)動(dòng)時(shí) 110bpm）是合理的（a類推薦） 應(yīng)用決奈達(dá)龍控制非永久性AF心室率是合理的， 除外NYHA -級(jí)或不穩(wěn)定心衰患者（a類推 薦） 對(duì)伴心衰以及左室功能不全患者，以及不宜活動(dòng) 者應(yīng)該使用洋地黃（a類推薦） 心率控

11、制臨床藥物（口服維持劑量） -受體阻斷劑：美托洛爾緩釋片100-200mgQ.D ，比索洛爾2.5-10mg,心得安10-40mg tid, 卡維地洛3.125-25mg BiD. 非二氫吡定類鈣拮抗劑：異搏定40mgbid到360mg; 地爾硫卓60mg-360mg.QD 洋地黃：地高辛，0.125mg-0.5mg,Q.D。 胺碘酮：100-200mg,qd 決奈達(dá)龍：400mg,BiD ATHENA研究 -決奈達(dá)龍對(duì)AF患者心血管事件的作用 出處：N Engl J Med, 2009; 360: 668-78 研究目的：評(píng)估決奈達(dá)龍400mg Bid(口服) 預(yù)防AF、AFL患者因心血管病

12、住院以及全因死亡的 療效 安慰劑對(duì)照、雙盲、平行組試驗(yàn) ATHENA研究入選標(biāo)準(zhǔn) 陣發(fā)AF或持續(xù)性AF、AFL 伴有一項(xiàng)血栓栓塞危險(xiǎn)因素：年齡70歲， 高血壓，糖尿病，以往卒中或TIA史，全 身栓塞史，左房內(nèi)徑50mm,LVEF40% ATHENA研究排除標(biāo)準(zhǔn) 永久性AF 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（4周內(nèi)有失代償性心衰史） NYHA級(jí)CHF 準(zhǔn)備接受大型手術(shù) 急性心肌炎 心動(dòng)過緩（心率0.28s,或竇 房結(jié)功能不全史 嚴(yán)重非心臟疾病致預(yù)期壽命1年 妊娠期女性 GFR10ml/min ATHENA研究結(jié)果 達(dá)到復(fù)合終點(diǎn)事件率：決奈達(dá)龍組有31.9%（ 734例），安慰劑組有39.4%（917例）， p0

13、.001, CI 0.69-0.84, HR 0.76 心血管病死亡：決奈達(dá)龍組有2.7%，安慰劑組 有3.9%，p=0.03, CI 0.51-0.98, HR 0.71 因心血管病住院：決奈達(dá)龍組有29.3%，安慰 劑組有36.9%，p0.001, CI 0.67-0.82, HR 0.74 心律失常性死亡：決奈達(dá)龍組有1.1%，安慰劑 組有2.1%，p=0.01, CI 0.34-0.88, HR 0.55 結(jié)論 決奈達(dá)龍能夠降低陣發(fā)或持續(xù)性AF、AFL患者死 亡或住院的危險(xiǎn)，主要源于減少因AF住院，全因 死亡率未能降低 決奈達(dá)龍的副作用比安慰劑多見，主要有心動(dòng)過 緩、QT延長、腹瀉、惡

14、心、皮疹以及血清肌酐升 高 決奈達(dá)龍的電生理作用 與臨床療效 抑制L型鈣通道、鈉內(nèi)流、多種鉀離子流 抗交感作用 AF復(fù)律效果不及胺碘酮：DIONSOS研究的結(jié)果 顯示，在持續(xù)性AF患者治療12個(gè)月時(shí)AF復(fù)發(fā)或 提早終止治療者，在決奈達(dá)龍組和胺碘酮組分別 為75.1%和58.8%，p30天 年齡18歲 LVEF40%，或NYHA-級(jí) 以往有AF消融史 左房有血栓 6個(gè)月內(nèi)曾應(yīng)用胺碘酮治療 2個(gè)月內(nèi)有心梗史，或12個(gè)月內(nèi)行CABG手術(shù)史 有AAD治療或抗凝治療禁忌 左房直徑達(dá)到50mm ThermoCool研究終點(diǎn) 和分組 無AF復(fù)發(fā)、無治療方案改變 RFCA組：105例，雙側(cè)肺靜脈電隔離（ent

15、rance block） AAD治療組：60例，研究者可任選包括多非利特 、氟卡因、心律平、索他洛爾和奎尼丁中的一種 ThermoCool研究結(jié)果 達(dá)到研究終點(diǎn)者：達(dá)到研究終點(diǎn)者：9個(gè)月隨訪結(jié)束，個(gè)月隨訪結(jié)束，RFCA組和組和 AAD治療組分別有治療組分別有66%和和16%，p0.001, 0.001, HR0.30HR0.30 癥狀性癥狀性AFAF未復(fù)發(fā)者：未復(fù)發(fā)者：RFCARFCA組和組和AADAAD治療組治療組分別有分別有 70%和和19%，p0.001, HR0.240.001, HR0.24 ThermoCool研究結(jié)論 在對(duì)一種藥物無效的陣發(fā)AF復(fù)發(fā)預(yù)防方面導(dǎo)管消 融比其他藥物更有

16、效 適合治療導(dǎo)管消融者：應(yīng)為年齡較輕、無明顯結(jié) 構(gòu)異常、經(jīng)適當(dāng)藥物治療仍反復(fù)發(fā)作的有癥狀陣 發(fā)AF患者 局限性：患者年齡較輕，伴隨心血管病比例偏低 ，未包括心衰和持續(xù)性AF患者，隨訪時(shí)間不夠長 ，未觀察治療方案對(duì)死亡、卒中、心衰和AF進(jìn)展 等的影響 心律控制和心率控制治療對(duì)比 -AF和CHF試驗(yàn) 前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究 由加、美、歐、巴西、阿根廷、以色列多個(gè)中心 參與 研究目的：探索維持竇律和控制心室率對(duì) LVEF35%、有CHF癥狀以及AF史的患者生存的 影響 出處：N Engl J Med.2008; 358: 2667-77 患者入選標(biāo)準(zhǔn) 1376例患者入選 CHF：LVEF35%

17、；6個(gè)月內(nèi)曾有CHF病史（ NYHA-級(jí))，或LVEF25% AF史（心電圖證實(shí)）：指6個(gè)月內(nèi)有持續(xù)6h 以上 AF發(fā)作史或需要電復(fù)律；或6個(gè)月內(nèi)有持續(xù)10min 以上AF發(fā)作且以往有AF電復(fù)律史 排除：12個(gè)月以上的持續(xù)性AF；48h內(nèi)曾有失代 償HF；、度AVB；QT延長史；6個(gè)月內(nèi)擬行 心臟移植；預(yù)期壽命不足一年；腎衰需要透析； 18歲以下 入選患者一般情況 病因：48%為冠心病，36-39%為非缺血性心肌病 心功能：LVEF276%，左房內(nèi)徑497mm AF類型：陣發(fā)AF30-33%，持續(xù)性AF70-67% 研究方案 心律控制組：682例，入組6周內(nèi)未轉(zhuǎn)復(fù)者給予電 復(fù)律，如AF復(fù)發(fā)，可

18、重復(fù)電復(fù)律；82%采用胺碘 酮治療；有心動(dòng)過緩者可植入起搏器（期間有 21%轉(zhuǎn)至心率控制組，原因?yàn)榫S持竇律失?。?心率控制組：694例，主要采用-受體阻斷劑和 地高辛治療，治療期間有10%的患者轉(zhuǎn)至心律控制 組，原因主要是心衰惡化 研究結(jié)果 隨訪時(shí)間：3719個(gè)月 一級(jí)終點(diǎn)：即心血管病死亡，心律控制組27%， 心率控制組25%， p=0.53 次要終點(diǎn)：即心血管病死亡+卒中+心衰惡化，兩 組比較也無差異 隨訪期間兩組患者AF占比 研究結(jié)論 心律控制策略未能降低CHF伴AF患者心血管病死 亡率 心率控制策略使重復(fù)電復(fù)律和入院治療的必要性 降低，因而應(yīng)作為CHF伴AF患者的基本治療方法 研究結(jié)果分

19、析 研究者提醒：該結(jié)論不能推廣到LVEF正常的CHF 伴AF患者 心律控制未獲益的可能原因：在嚴(yán)重心衰患者AF 預(yù)測死亡率的價(jià)值降低；心律控制組并非均為竇 律，心率控制組患者有相當(dāng)比例的竇律患者；維 持竇律的益處可能被AAD的不良作用抵消 AF伴充血性心衰（CHF）患者的RFCA 治療 出處：N Engl J Med, 2004, 351(23): 2373-83 研究目的：采用導(dǎo)管消融（RFCA）恢復(fù)并維持 竇律對(duì)AF伴CHF患者左室功能的影響 研究對(duì)象 AF伴CHF組：58例，DCM占55%，NYHA- 級(jí)，LVEF45%，非陣發(fā)AF占91%，兩種以上AAD治 療無效。LVEF357%，左

20、室內(nèi)徑608mm，左房 507mm. 對(duì)照組：58例心功能正常行RFCA治療AF患者，年 齡、性別、AF類型均與CHF組匹配，LVEF667%。 隨訪1、3、6、12個(gè)月。 結(jié)果 維持竇律療效：術(shù)后127個(gè)月隨訪后CHF組和 對(duì)照組分別有78%和84%維持竇律（p=0.34）,不 用AAD維持竇律者分別為69%和71%。接受二次 手術(shù)率分別為50%和47%。 左室功能：心衰組LVEF2113%(p0.001)， 72%的患者達(dá)到顯著改善標(biāo)準(zhǔn)（LVEF20%）， 左室擴(kuò)張減輕，左室內(nèi)徑66mm(p=0.03). 其它指標(biāo)：CHF組患者運(yùn)動(dòng)能力、癥狀和生活質(zhì) 量均明顯改善。 心衰組患者消融術(shù)后心功

21、能改變 研究結(jié)論與分析 結(jié)論：不使用AAD，采用RFCA方法恢復(fù)并維持 竇律，使CHF伴AF患者心功能、運(yùn)動(dòng)能力和生活 質(zhì)量均明顯改善。 本組患者心動(dòng)過速性心肌病的比例比較高。 維持竇律的建議 -2011ACCF/AHA/HRS房顫治療指南 在開始AAD治療之前，先治療AF促發(fā)因素或引起 AF的可逆因素（類推薦，C級(jí)證據(jù)） 在有經(jīng)驗(yàn)的中心，對(duì)經(jīng)選擇的患者，導(dǎo)管消融對(duì) 于維持竇律是有用的，即癥狀明顯、AAD治療無 效、心房正?；蜉p度擴(kuò)大、左室功能正?；蜉p度 降低的陣發(fā)AF、無嚴(yán)重肺部疾病者（類推薦， A級(jí)證據(jù)） 維持竇律的建議(續(xù)) -2011ACCF/AHA/HRS房顫治療指南 藥物治療對(duì)AF

22、患者維持竇律及預(yù)防心動(dòng)過速性心 肌病是有用的（a 類推薦，C級(jí)證據(jù)） AAD治療后AF僅偶發(fā)且可較好耐受，是成功的， 合理的（a 類推薦，C級(jí)證據(jù)） 對(duì)無相關(guān)心臟病的AF患者，若藥物可耐受，在門 診給予AAD治療是合理的（a 類推薦，C級(jí)證據(jù) ） 對(duì)竇性心律、無心臟病且陣發(fā)AF易于發(fā)病的門診 患者，若未校正的QT間期40%）且無相關(guān)癥狀的持 續(xù)性AF，嚴(yán)格控制心室率（即靜息時(shí)80bpm 或6 分鐘步行時(shí)110bpm）比靜息心率110bpm無更多 益處 小 結(jié) 心率控制是AF治療的基礎(chǔ)，心率達(dá)標(biāo)趨于寬松 心律控制可以明顯改善運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，降低 死亡率依據(jù)不足 AAD藥物治療是心率控制的主要手段，維持竇律療 效一般 決奈達(dá)龍?jiān)诰S持竇律方面有一定效果 導(dǎo)管消融治療AF地位逐步提升，成為部分有癥狀陣 發(fā)AF患者的有效治療手段 AF的電生理學(xué)機(jī)制 觸發(fā)因素(trigger)+維持基質(zhì)（