心電圖基礎(chǔ)知識

1、1 內(nèi) 容 w心臟及電生理概況 w心電圖及其導(dǎo)聯(lián)概念 w心電圖形成及正常心電圖 w常見異常心電圖 w判讀心電圖的注意事項 2 心臟及電生理概況 3 概 述 w心臟是通過心肌節(jié)律性地收縮和舒張，使血 液循環(huán)流動的動力裝置。 w心肌的收縮反應(yīng)是由肌膜的興奮和特殊的傳 導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生并傳播的。 w心肌細(xì)胞的生物電活動，是心肌興奮和傳導(dǎo) 的基礎(chǔ)。 4 心臟各腔形態(tài)結(jié)構(gòu) 5 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) w心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)是由特殊 分化的心肌細(xì)胞構(gòu)成， 產(chǎn)生并維持心臟正常的 節(jié)律，保證心房、心室 收縮和舒張的協(xié)調(diào)。 w心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房 結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、 希氏束、束支、蒲肯野 氏纖維。 6 竇房結(jié) 竇房結(jié)是正常心臟興奮

2、的起源，位于右心房的 上腔靜脈入口處、界嵴 上方的心外膜下1厘米， 呈扁橢圓形。 7 結(jié)間束 結(jié)間束是心房內(nèi)聯(lián)系竇 房結(jié)與房室結(jié)的特殊傳 導(dǎo)纖維。 結(jié)間束分為前結(jié)間束、 中結(jié)間束、后結(jié)間束。 8 房室結(jié) 房室結(jié)是心房與心室之間 激動傳導(dǎo)的連接部。 9 房室束 房室束又稱希氏束，是 心房與心室間正常傳導(dǎo) 激動的唯一途徑。 10 束支 LBB （左后束支）（左后束支） LBB （左前束支）（左前束支） RBB（右束支）（右束支） 11 心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象 w靜息狀態(tài)：細(xì)胞膜兩側(cè)呈極化狀態(tài)，膜內(nèi)電位比膜外低90mv。 w除極過程：在12ms內(nèi)，由于外來刺激，膜內(nèi)電位由90mv上升 至30mv,即膜

3、的極化倒轉(zhuǎn)。 w復(fù)極過程：細(xì)胞在除極后，經(jīng)過4個階段，恢復(fù)至靜息狀態(tài)。 w機(jī)制：離子在膜兩側(cè)濃度的不均勻，驅(qū)動相應(yīng)離子經(jīng)膜的特殊離 子通道跨膜擴(kuò)散。 12 心肌細(xì)胞的自動除極 w所有心肌細(xì)胞，尤其是傳導(dǎo) 系統(tǒng)細(xì)胞均具有自動除極能 力。 w心肌細(xì)胞自動除極能力自竇 房結(jié)向下依次減弱。 13 心電圖及其導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 14 體表心電圖的形成 w心電圖是心臟的電量變化，通過人體導(dǎo)電組 織和體液，在身體表面的反映。 w心電圖是將測量電極放置在人體表面的一定 部位，記錄出的心臟電活動的表現(xiàn)。 w心電圖反映心臟興奮的產(chǎn)生、傳導(dǎo)和恢復(fù)過 程中的生物電變化，與心臟的機(jī)械收縮活動 無直接關(guān)系。 15 電極 導(dǎo)聯(lián)線 測

4、量主機(jī) 16 心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系 w標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)： I、II、III w加壓肢體導(dǎo)聯(lián)： aVR、aVL、aVF w胸壁導(dǎo)聯(lián)：V1V6、V7V9 及 V3RV8R 17 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) 導(dǎo)聯(lián)I：左手正極, 右手負(fù)極 18 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) 導(dǎo)聯(lián)：左足正極,右手負(fù)極 19 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) 導(dǎo)聯(lián)：左足正極,左手負(fù)極 20 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián) aVR導(dǎo)聯(lián) aVL導(dǎo)聯(lián) aVF導(dǎo)聯(lián) 21 胸導(dǎo)聯(lián) 胸導(dǎo)聯(lián)電極位置 22 額面的導(dǎo)聯(lián) 23 額面的導(dǎo)聯(lián) 24 額面的導(dǎo)聯(lián) 25 橫面的導(dǎo)聯(lián) 26 橫面的導(dǎo)聯(lián) 27 心電圖的形成及正常心電圖 28 29 心電圖記錄紙 w縱軸代表電壓幅度，每小格相當(dāng)于0.1mV w橫軸代表時間。如記錄紙的移動速

5、度為 25mm/s，每小格相當(dāng)于0.04s 30 時間及振幅的測量 31 心率 w心率是心電圖PP或RR的距離 單位：次/分鐘（bpm） w心率計算方法 若間距為4個大格和1個小格 0.24 + 0.041 = 0.84s 心率為60/0.84 = 71.4，即71bpm 32 頻率與間期的相互換算 w頻率換算成間期（毫秒）： 60,000/頻率 (bpm) = 間期（毫秒） 例如： 60,000/100 bpm = 600 毫秒 w間期換算成頻率 (bpm): 60,000/間期（毫秒）= 頻率 (bpm) 例如：60,000/500 毫秒 = 120 bpm 33 心律 w正常心律： 在一

6、段時間內(nèi)心率大致勻齊相等，有P、 QRS、T波 心臟搏動由竇房結(jié)控制 34 心電圖的形成P波 35 心電圖的形成P波 36 P波 w反映左右心房的去極化過程 w正常人P波時間小于0.12s w波幅肢導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV ，胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.2mV w波形小而圓鈍 I、II、aVF絕大多數(shù)直立 aVR倒置 aVL有時直立，有時倒置 V1、V2可能直立，可能雙向 其它胸導(dǎo)聯(lián)小而直立 37 P波 38 心電圖的形成PR間期 39 心電圖的形成PR間期 40 PR間期 w12導(dǎo)聯(lián)中最先P波開始至下一組最先出現(xiàn)QRS波群開 始的時間 w正常竇性心律 PR間期介于0.120.20s 41 心電圖的形成QR

7、S波群 42 心電圖的形成QRS波群 43 QRS波 w左右兩心室去極化過程的電位變化 w第一個向下的波為Q波，而后高尖向上的波是R波， 最后向下的波是S波。 w振幅較小用小寫，如q、r、s；幅度較大用大寫，如 Q、R、S wQRS波歷時0.060.12s。 44 QRS波形態(tài) waVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波幾乎完全是向下的，如QS、rS、rSr型， RaVr一般不超過0.5mV wV1、V2多呈rS型， RV1一般不超過1.0mV， R/S1。 wV3、V4呈過渡 waVL、aVF變化大 wI、II、III導(dǎo)聯(lián)在沒有電軸偏移狀態(tài)下一般主波向上。 45 QRS波群 46 心電圖的形成ST段及T波 47

8、 ST段 w左右兩心室緩慢復(fù)極過程中的電位變化 w一般位于等電線上，下移不超過0.05mV，上抬在V1、 V2不超過0.3mV，在V3不超過0.3mV，在V4V6及肢導(dǎo) 聯(lián)不超過0.1mV 48 T波 w左右兩心室快速復(fù)極過程中的電位變化 w方向與QRS波群主波一致，在I、II、 V4V6向上， aVR向下，III、aVL、aVF、V1V3可向上、雙向或 向下。 w振幅一般不超過同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。 49 ST段及T波 50 平均心電軸 51 平均心電軸正常 52 平均心電軸左偏 53 平均心電軸右偏 54 常見異常心電圖 55 房室肥大 56 房室肥大的心電圖改變 w心肌細(xì)胞肥大、增粗造成

9、的電壓增高 w心腔擴(kuò)大、心肌細(xì)胞變型造成的傳導(dǎo)功能下降，心 肌激動總時間延長 w心室壁肥厚、勞損及相對供血不足造成的心肌復(fù)極 順序改變。 57 心房肥大右心房 1.、aVF導(dǎo)聯(lián)中P波異常高尖，電壓0.25mV； 2.V1、V2導(dǎo)聯(lián)中P波形態(tài)不定，多高尖聳立，振幅 0.15mV，少數(shù)呈現(xiàn)低平或雙向,； 3.P波時間仍在正常范圍內(nèi)。 58 心房肥大右心房 59 心房肥大右心房 60 心房肥大左心房 1.、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬，超過0.12秒； 2.P波多呈雙峰型，第二峰常較第一峰大，峰間距 大于0.04s； 3.V1導(dǎo)聯(lián)中P波電壓增高，呈雙向波，終末負(fù)向部 分明顯增寬，V1導(dǎo)聯(lián)中P波終末電勢

10、(PtfV1)增大， PtfV1 -0.04mVs。 61 心房肥大左心房 62 心房肥大左心房 63 心室肥大左心室 1.QRS波群電壓的改變 (1) RV5或RV6振幅超過2.5mV； (2) RV5+SV1綜合電壓4.0mV(女性3.5mV) (3) R1.5mV； (4) R+S綜合電壓2.5mV； (5) RaVL1.2mV或RaVF2.0mV 2.QRS間期及室壁激動時間的變化 (1) QRS間期延長超過0.10s，但一般1.0mV (2) RV1+SV5綜合電壓1.05mV（重癥1.2mV） (3) V1 R/S1，V5R/S0.5mV (7) aVR導(dǎo)聯(lián)R/S1 2.QRS間期

11、及室壁激動時間的變化 (1) QRS間期多正常，右室壁顯著肥厚者，QRS間期可超過 0.10秒； (2) V1室壁激動時間延長0.03s； 3.ST-T改變 (1) V1V3導(dǎo)聯(lián)中ST段下移超過0.05mV，T波倒置； (2) 、導(dǎo)聯(lián)亦多出現(xiàn)ST段下移及T波低平或倒置； (3) V5導(dǎo)聯(lián)ST段上移及T波高聳直立； 4.QRS電軸常顯示電軸右偏 68 心室肥大右心室 69 心室肥大右心室 70 心室肥大雙心室 兼有兩心室肥大的特點(diǎn) 71 心室肥大雙心室 72 73 心肌缺血及心肌梗死 的心電圖診斷 74 回旋支 前降支 心肌的供血 左主干 正面觀 右冠 1st & 2nd 對角支 1st & 2

12、nd 鈍緣支 75 心肌的供血 背面觀 冠狀靜脈竇 右側(cè)冠狀動脈 后降支 76 冠狀動脈病變造影圖 77 冠狀動脈病變造影圖 78 心肌缺血及損傷 w心內(nèi)膜下心肌缺血：T波高尖 w心外膜下心肌缺血：T波倒置 w心肌損傷：ST段壓低 79 心肌缺血及損傷 80 心肌缺血及損傷 81 心肌梗死的圖形演變 w超急性期：T波高聳， ST段抬高 （數(shù)分鐘至數(shù)小時） 82 心肌梗死的圖形演變 w急性期：T波降低， 出現(xiàn)異常Q波，ST段 弓背向上抬高，可形 成單向曲線 （數(shù)小時至數(shù)日、數(shù)周） 異常Q波：時間0.04s或振幅同導(dǎo)聯(lián)R 波1/4 83 心肌梗死的圖形演變 w亞急性期：以壞死和 缺血圖形為主ST段

13、 基本恢復(fù)，T波倒置 逐漸變淺。 （數(shù)周至數(shù)月） 84 心肌梗死的圖形演變 w陳舊期：ST段和T 波恢復(fù)正常或持續(xù)T 波低平、倒置，Q 波持續(xù)存在，也可 縮小或消失。 85 心肌梗死的定位 V1V2V3V4V5V6V7V8V9RLFIIIIII 前壁 前側(cè) 壁 前間 壁 高側(cè) 壁 下壁 正后 壁 * *+ 后側(cè) 壁 + 后下 壁 + * 表現(xiàn)為R波升高，ST高聳 86 額面的導(dǎo)聯(lián) 87 橫面的導(dǎo)聯(lián) 88 前間壁心肌梗死 89 前壁心肌梗死 90 下壁心肌梗死 91 后壁心肌梗死 92 下側(cè)壁心肌梗死 93 急性心肌缺血 1.一過性缺血性ST段偏移：ST段呈水平或下斜型壓低 2.一過性T波改變：

14、T波低平、雙向以致倒置；也可先異常高 大后倒置 3.其他一過性改變：期前收縮、陣發(fā)性心動過速、心房顫動、 房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯等 94 慢性心肌缺血 1.缺血性ST段改變：ST段呈水平或下斜型壓低 2.缺血性T波改變：T波低平、雙向以致倒置 3.房內(nèi)阻滯、束支阻滯及不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯等 4.出現(xiàn)各種期前收縮及房顫等異位心律 95 心肌梗死 1.初始0.03-0.04秒QRS向量異常: 在除aVR導(dǎo)聯(lián)和心臟呈垂直位時的aVL導(dǎo)聯(lián)外，任何導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波的深 度大于同一導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時間超過0.04s； 在右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)q波，不論其寬度和深度如何，若能除外右心室肥 大及左束支前分支阻滯

15、，則表示有心肌梗塞(多為室間隔左側(cè)心內(nèi)膜 下梗塞)； 在左束支傳導(dǎo)阻滯者，在、aVL、及V4-V6導(dǎo)聯(lián)R波之前出現(xiàn)Q波， 應(yīng)視為室間隔心肌梗塞或前壁心內(nèi)膜心肌梗塞； 2.ST向量的改變:心電圖上出現(xiàn)ST段移位，在不同的導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為ST段 上抬或下移，且呈單向曲線特征性變化. 3.平均T向量的改變:心電圖出現(xiàn)T波改變-早期呈為高尖T波，以后由直 立變?yōu)榈怪茫琓波無論直立或倒置均有以下特征: 升支及降支與基線所形成的角度，大致相等； 基底較窄； 頂點(diǎn)較尖； 4.QRS終末向量的改變:在出現(xiàn)壞死型Q波的導(dǎo)聯(lián)上，出現(xiàn)終末R波。 96 心律失常的心電圖診斷 97 心律失常的分類 心律失常 激動起源異 常

16、 竇性心律失 常 異位心律 被動性 逸搏及逸搏 心律 主動性 期前收縮 心動過速 撲動或顫動 激動傳導(dǎo)異 常 生理性傳導(dǎo) 障礙 病理性傳導(dǎo) 障礙 竇房阻滯 房內(nèi)傳導(dǎo)阻 滯 房室傳導(dǎo)阻 滯 室內(nèi)傳導(dǎo)阻 滯 其他 傳導(dǎo)途徑異 常 98 正常竇性心律診斷要點(diǎn) 1.P波的方向：呈直立型，P直立，PVR倒置，P、PV一 般也是直立的。 2.PR間期：在每個P波之后都繼有QRS波群，PR間期0.12 0.20s，而且在每個心搏是恒定的。小兒PR間期隨心率和 年齡的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。 3.PP間期：并不絕對勻齊，但PP間期的互差0.12s。 4.心房頻率：60100次/分。小兒不超

17、過正常相應(yīng)年齡組心 率95或不低于正常相應(yīng)年齡組的5。 99 正常的竇房結(jié)節(jié)律 100 竇性心動過速診斷要點(diǎn) 1.P波的方向：呈直立型，P直立，PVR倒置，P、V一般也是直立的。 2.PR間期：在每個P波之后都繼有QRS波群，PR間期0.120.20s，而且在 每個心搏是恒定的。小兒PR間期隨心率和年齡的不同而不同，不小于正 常的低限或大于正常高限。 3.P波頻率100160次/分，但甲亢的成人患者，P波頻率可大于180次/分。 小兒心率超過下列范圍：1歲以內(nèi)超過140次/分，16歲超過120次/分， 6歲以上超過100次/分。 4.心動過速時由于P電軸下移，P波的形態(tài)可發(fā)生某種程度的改變，心

18、率過 快時可與T波重疊，PR段及ST段可下降，T波平坦甚至倒置。 101 HR：100bpm 102 竇性心動過緩的診斷要點(diǎn) 1.P波的方向：呈直立型，P直立，PVR倒置，P、V一般也是直立的。 2.PR間期：在每個P波之后都繼有QRS波群，PR間期0.120.20s，而且在 每個心搏是恒定的。小兒PR間期隨心率和年齡的不同而不同，不小于正 常的低限或大于正常高限。 3.P波頻率60次/分，但很少0.12s，也有人以互差0.16s作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。 (1)呼吸性竇性心律不齊:PP間期的改變與呼吸有關(guān)，吸氣時PP間期逐漸縮 短，呼氣時PP間期逐漸延長，屏住呼吸時，PP間期變?yōu)閯螨R。 (2)非時相性竇

19、性心律不齊:PP間期的改變與呼吸無關(guān)，PP間期逐漸縮短與 PP間期逐漸延長也是交替出現(xiàn)，但其變化的周期較長。 (3)心室時相性竇性心律不齊:見于高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的患者，包含 QRS波群的PP間期短于不包QRS波群的PP間期，PP間期的互差一般 0.12s時間.形態(tài)正常，或呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)； 5.有突然發(fā)作與突然停止的歷史； 6.既可見于心臟病患者，也可見于健康人。 7.壓迫頸動脈竇可能使發(fā)作停止或無效。 111 陣發(fā)性房性心動過速 112 心房撲動的診斷要點(diǎn) 1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波； 2.F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，F(xiàn)F間隔規(guī)整； 3.F波的頻率一般為250350次/

20、分；小兒常在300次/分以 上； 4.F：R比例多為2：1，故心室率一般在140160次/分； 5.QRS波群時間、形態(tài)一般正常，也可呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)， 特別是在房室傳導(dǎo)比例為2：1與4：1交替出現(xiàn)時，出現(xiàn) 于長短周期的心搏易呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。 113 心房撲動 114 心房顫動的診斷要點(diǎn) 1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以f波； 2.f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，f波的頻率450600次/分； 3.RR間期絕對不整； 4.心室率一般增快，但通常 200 ms 或 0.2 s） 心房率正常，心室率正常，節(jié)律規(guī)則 QRS正常 P波存在 PR 間期異常 118 I度房室傳導(dǎo)阻滯 PR0.26s 11

21、9 II度房室傳導(dǎo)阻滯 - Mobitz I (Wenckebach) 1.PR間期逐漸延長，直至發(fā)生心室漏搏； 2.RR間期逐漸縮短； 3.長的PP間期短于兩個短PP間期之和； 4.QRS波群時間、形態(tài)一般正常(除非合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常)； 5.房室傳導(dǎo)比例一般2：1，比如3：2，4：3等。 120 II度房室傳導(dǎo)阻滯 - Mobitz I (Wenckebach) 121 II度房室傳導(dǎo)阻滯 - Mobitz II 1.在心室漏搏之前，PR間期恒定； 2.RR間期無明顯變化； 3.長的PP間期為短PP間期的整數(shù)倍； 4.房室傳導(dǎo)比例一般為2：1，3：1等。 122 II度房室傳導(dǎo)阻滯 - Mo

22、bitz II 123 III度房室傳導(dǎo)阻滯 1.P波與QRS波群無固定的時間關(guān)系，P波頻率快于QRS頻率， PP間隔與RR間隔各有其固定規(guī)律，PR間期無固定關(guān)系； 2.心房多在竇房結(jié)控制之下，故常可見到竇性P波，也可能為 心房纖顫或心房撲動等； 3.QRS波群時間、形態(tài)與頻率，取決于心室節(jié)律點(diǎn)的位置-如 心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束分叉以上，QRS波群時間、形態(tài)正常， 心室率3550次/分；當(dāng)心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束之下，QRS 波群呈寬大畸形，心室率35次/分以下。 124 III度房室傳導(dǎo)阻滯 125 束支阻滯 126 右束支阻滯 127 右束支阻滯 1.QRS時間延長，成人大于或等于0.12s，年

23、長小兒大于0.10s， 嬰兒等于或大于0.09秒； 2.V1呈RSR型或R波寬鈍、錯折，V5的S波寬鈍、錯折而不深。 導(dǎo)聯(lián)及aVR導(dǎo)聯(lián)S寬鈍、錯折； 3.ST-T的方向與QRS波的主波方向相反； 4.右室壁激動時間延長，成人大于0.06s，小兒大于0.05s； 5.常見電軸右偏； 6.不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：有以上QRS波群的特點(diǎn)，但QRS 波群時間成人在0.080.12秒，小兒在0.080.10秒。 128 右束支阻滯 129 左束支阻滯 130 左束支阻滯 1.QRS時間延長，成人大于或等于0.12s，年長小兒大于0.10s， 嬰兒等于或大于0.09s。 2.V5呈R型，R波寬鈍、錯折，一

24、般無Q波及S波，V1導(dǎo)呈QS型 或rS型，R波極小，S波寬鈍、錯折。 3.STT的方向與QRS波的主波方向相反； 4.左室壁激動時間延長，成人大于0.06s，小兒大于0.04s； 5.不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：內(nèi)有以上QRS波群的特點(diǎn)，但 QRS波群時間成人在0.080.12s，小兒在0.080.10s。 131 左束支阻滯 132 陣發(fā)性室上性心動過速 當(dāng)QRS波群時間、形態(tài)正常，心室率160220 次/分，看不清明顯的心房活動時，統(tǒng)稱之為陣發(fā)性 室上性心動過速。壓迫頸動脈竇可能使發(fā)作停止。 133 陣發(fā)性室上性心動過速 134 預(yù)激綜合征 135 預(yù)激綜合征 1P-R間期短，0.12s， 小兒0.10s，T波與QRS波群的方向相反； 2.早搏之前無與其相關(guān)的P波； 3.逆行性P波可能位于QRS波群之后，RP0.20s； 4.早搏的QRS波群形態(tài)在同一導(dǎo)聯(lián)相同，且配對時間相 等，為單源性室性早搏；如早搏的QRS波群形態(tài)為固 定的23種類型，且配對時間不等，則屬于多源性室 性早搏，多見于器質(zhì)性心臟病患者。 5.代償期呈完全性。 139 室性早搏 140 室性心動過速 1.室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上； 2.QRS波群呈寬大畸形，心室率140180次/分，很少超 過180次/分；但小兒可在200次/以上。 2.RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過0.03s 者； 3.逆行性P波