缺血性腦卒中的治療【卒中單元治療腦卒中的經(jīng)濟學(xué)評價】

1、摘要隨著腦卒中發(fā)病率的增加，腦血管疾病的防治成為當(dāng)今一個重要課題。國內(nèi)外研究 表明，卒中單元模式比傳統(tǒng)模式治療腦卒中的效果更好，尤其是中西醫(yī)結(jié)合卒中單元，可以 發(fā)揮我國傳統(tǒng)中醫(yī)的優(yōu)勢。研究卒中單元的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)，探討對醫(yī)療費用的影響以及與療效 的關(guān)系具有重要的現(xiàn)實意義。本文總結(jié)近幾年國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。分析評價卒中單元模式 治療腦卒中的成本效益。關(guān)鍵詞卒中單元；腦卒中；經(jīng)濟學(xué)評價；成本效益中圖分類號 R743 R252 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 16721349（ 2012）080989031 卒中單元概述卒中單元 （stroke unite,SU） 模式是指具有診療指南和規(guī)范指導(dǎo)的、 有組織化

2、的多學(xué)科專 業(yè)人員共同參與治療和護理腦卒中患者的醫(yī)療綜合體模式。醫(yī)務(wù)工作者根據(jù)循證醫(yī)學(xué)公認的 卒中治療指南，在固定或不固定區(qū)域，以卒中小組為核心，通過高度組織化的形式為腦卒中 患者提供預(yù)防、 治療和康復(fù)服務(wù)。 這是一種以組織化形式管理住院卒中患者的新型醫(yī)療模式 , 不但匯集臨床多學(xué)科和多項技術(shù) , 而且把它們有條理地組織起來 , 發(fā)揮最大功效去治療腦卒中 患者 1。隨著循證醫(yī)學(xué)研究深入，國內(nèi)外學(xué)者開始通過卒中單元的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究來探討 卒中單元對醫(yī)療費用的影響以及與療效的關(guān)系，分析發(fā)現(xiàn)在目前所有缺血性腦血管疾病治療 中，最有效的方法是卒中單元，其次是溶栓、抗血小板和抗凝2。與傳統(tǒng)以藥物為主的治

3、療模式相比， 卒中單元模式并發(fā)癥發(fā)生率低， 住院時間短 , 再次住院率及病殘率低。 聯(lián)合卒中 單元亦可促進腦卒中患者的運動功能及日常生活能力的提高3。2 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方法衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究中主要有 3 種方法對方案進行分析評價 : 成本效益分析 （CBA） 、成本效果 分析（CEA）和成本效用分析（CUA）。CBA特點是產(chǎn)出評價用貨幣表示，是從社會經(jīng)濟發(fā)展的角度進行測量的一個綜合指標(biāo)。 CEA特點是產(chǎn)出評價使用能夠反映人民健康狀況變化的指標(biāo)，如發(fā)病率、死亡率、治愈率、 好轉(zhuǎn)率、人均期望壽命等，直觀反映客觀情況的變化，適宜于同一目標(biāo)不同衛(wèi)生活動方案之 間的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價。CUA特點是產(chǎn)出評價以生命

4、為指標(biāo)，以人們對生命質(zhì)量的滿意度為權(quán) 重，比較各備選方案的投入以及所獲得的效用值，主要指標(biāo)有質(zhì)量調(diào)整壽命年（QALY）和失能調(diào)整壽命年（DALY）兩種，在卒中領(lǐng)域中 QALY較常用。3 資料收集國外文獻通過 PubMed、 OVID、 Springger 等專業(yè)數(shù)據(jù)庫以“ stroke ”、 “stroke unite ” “ economic evaluation ”、 “ costeffectiveness ”、 “ costbenefit ”、 “costutility ”等為關(guān) 鍵詞檢索2001年一2011年相關(guān)文獻。國內(nèi)文獻通過中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CN

5、KI）以“卒中單元”、“腦卒中”、“腦卒中經(jīng)濟性”、“腦卒中成本效益”等 為關(guān)鍵詞檢索 2001 年2011 年相關(guān)中文文獻。本研究只收集卒中單元的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)文獻， 剔除綜述、會議摘要等，共計 12 篇。4 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀1 卒中單元模式療效及費用研究 日本 Yoneda 等4根據(jù)缺血性卒中患者入院時TOAST分型及嚴重程度分類， 比較各型患者住院時間、美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分、出院時改良Ran kin量表（mRS）評分、每人平均費用等，發(fā)現(xiàn)心源性栓塞患者入院時NIHSS評分較其他型高，進入NICU比例及每人平均費用較高， 但是出院時各型 mRS評分差異卻沒有顯著性。 提示心源

6、性栓塞患者神經(jīng)損傷更嚴重，住院時間更長，平均每人的費用更高。英國 LuengoFernandez 等 5通過 Logistic 回歸分析得出影響住院率的主要因素為 NIHSS評分和卒中類型中的原發(fā)性腦出血（PICH）和蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH ,影響住院時間的主要因素為入院時 NIHSS評分。統(tǒng)計一年的診療費用，按卒中嚴重程度調(diào)整后，發(fā)現(xiàn)影響 診療費用的主要因素為頸動脈狹窄程度；同樣如果按頸動脈狹窄程度調(diào)整后，發(fā)現(xiàn)影響診療 費用的主要因素為 NIHSS評分。同時，當(dāng) NIHSS評分w 18分時，診療費用與 NIHSS評分線性 相關(guān)且隨NIHSS評分升高而增加；當(dāng) NIHSS評分18分時，此時病死

7、率高且致殘率高，治療 費用則隨NIHSS評分升高而減少。因此卒中的嚴重程度即NIHSS評分是預(yù)測診療費用的重要獨立因素。2 不同卒中治療模式的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價1 卒中單元 澳大利亞 Cadilhac 等6進行卒中單元、 移動卒中單元、 普通病房診療差 別的SCOPE研究，證明卒中單元組接受全部15項診療項目比例和至少接收14項以上診療項目比例比其他兩組高，卒中單元組治療效果更好。Moodie等7 在SCOPE研究基礎(chǔ)上統(tǒng)計發(fā)病后 28周上述 3組患者實際接受全部 15項診療項目的比例、并發(fā)癥發(fā)生率和住院及康復(fù) 費用，提示移動卒中單元組平均費用最高，普通病房組平均費用最低。費用組成上，卒中單 元組

8、住院費用所占比例最低，康復(fù)費用所占比例最高。證明卒中單元是這三種卒中治療模式 中最經(jīng)濟的治療模式。法國 Launois 等 8通過建立 Markov 模型進行卒中單元和普通病房模式的成本效果分 析，預(yù)測卒中后 5年的費用和患者處于輕度失能狀態(tài)的天數(shù)。結(jié)果顯示與普通病房組相比， 卒中單元組平均處于輕度失能狀態(tài)的天數(shù)短， 5 年的總費用高，費用組成上住院費用低但是 康復(fù)費用高。按每多挽回一個QALY直費用在53 400法郎以下為評價一種治療模式是否經(jīng)濟的標(biāo)準，卒中單元組每多挽回一個 QALY值增加的費用為1 359法郎，因此卒中單元是比普通 病房模式更為經(jīng)濟的治療模式。安中平等 9、柯賢軍等 10

9、和高志嵩等 11分別進行了卒中單元對卒中患者療效 的成本效果分析。通過比較卒中單元組和對照組的住院時間、住院費用、感染率以及治療后 和出院時的NIHSS評分和Barthel評分（BI），顯示卒中單元組比對照組住院時間短，感染發(fā) 生率低，NIHSS評分每減少一分和 BI評分每增加五分花費得費用較少。卒中單元組的住院費用比對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 10， 11。高志嵩等 11的研究還包括了間接費用， 即用人力資本法計算患者及陪護人員的費用損失，結(jié)果表明卒中單元組住院費用高，但是患 者及陪護人員的費用損失低，提示卒中單元組預(yù)后較好，患者神經(jīng)功能改善和日常生活能力 提高。與上兩項結(jié)果不同，安中平等9的研究顯示，兩組的住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在費用組成