COPD護(hù)理查房記錄

1、呼吸內(nèi)科護(hù)理查房記錄XXX 57 床 男性 81 歲診斷： 1，慢性阻塞性肺病急性加重期2，高血壓， 3 級(jí)極高危3，腔隙性腦梗塞病情概述：主訴：患者因“反復(fù)咳嗽，氣促 10 年，加重伴頭昏 1周” 現(xiàn)病史：入院前 10 年，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀。以咳 出白色泡沫痰為主，以后秋冬季節(jié)，季節(jié)變換時(shí)期加重，間斷治療， 伴氣促，以活動(dòng)后明顯。 1周前，患者因受涼后， 上訴癥狀復(fù)發(fā)加重， 伴頭昏，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉癥狀， 患者無(wú)發(fā)熱、畏寒、 寒顫、無(wú)咯血、胸悶、胸痛癥狀。為求診治入我院?；颊呋疾∫詠?lái)， 精神、食欲、睡眠尚可，體重?zé)o明顯變化，大小便無(wú)明顯異常。 既往史：否認(rèn)“肝炎

2、”、“結(jié)核”病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否 認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)糖尿病、冠心病史，預(yù)防接種史不詳。既 往“高血壓” 8+年。個(gè)人史：生于原籍，久居本地，未到過(guò)疫區(qū)，偶吸煙飲酒，無(wú)不良嗜 好。適齡結(jié)婚，育有一子女，身體康健。家族史：否認(rèn)家中有類(lèi)似疾病，否認(rèn)家中有遺傳疾病。體格檢查：T:36.5度，P:92次/分，R:20次/分，BP:98/86。發(fā)育好， 營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，語(yǔ)晰，對(duì)答扣題。存在的護(hù)理問(wèn)題及措施：1、氣體交換受損：與氣道阻塞、氣道炎癥、支氣管痙攣、通氣不足、呼吸肌疲勞，分泌物過(guò)多，肺泡呼吸面積減少有關(guān)護(hù)理措施：（ 1）休息與活動(dòng)，采取舒適體位，視病情安排適量活動(dòng)（

3、2）病情觀察，觀察咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥?析和水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況（3）氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氧療。鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/min 每天持續(xù) 15 小時(shí)以上。（4）呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸，膈式或腹式呼吸。2、清理呼吸道無(wú)效：與分泌物增多而粘稠，氣道濕度減低和無(wú)效咳 嗽有關(guān)。護(hù)理措施：（1）指導(dǎo)病人多飲水，濕化氣道，達(dá)到稀釋痰液的目 的。（2）藥物霧化吸入。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用止咳、祛痰藥物。3、睡眠障礙：與心累氣促夜間咳嗽咳痰，影響睡眠質(zhì)量有關(guān) 護(hù)理措施：（1）指導(dǎo)病人就寢前咳嗽排痰有利于病人睡眠（ 2）保持病房環(huán)境安靜，治療、護(hù)理動(dòng)作輕拿輕

4、放，減少 噪音（3）睡眠障礙嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)囑保證病人的精力和睡眠質(zhì)量4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲降低，攝入減少，腹脹，呼吸困難，痰液增多有關(guān)護(hù)理措施：（1）改善病人飲食結(jié)構(gòu)，少量多餐，飲食要以高蛋白高維生素 清淡宜消化補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)為主（ 2）機(jī)體消耗增多，告知病人攝取足夠飲食保證熱量，能吃則吃（3）遵醫(yī)囑用藥，改善胃口、增進(jìn)食欲（4）家屬用心搭配飲食，按照病人喜好選擇合適的飲食5、活動(dòng)無(wú)耐力：與疲勞，呼吸困難，氧供與氧耗失衡有關(guān)。 護(hù)理措施：（1）根據(jù)病人病情制定個(gè)體化鍛煉計(jì)劃，合理休息，適度 運(yùn)動(dòng)。（2）矚患者臥床休息，堅(jiān)持氧療，防止二氧化碳潴留，改 善氣促，減少氧耗。（3）高蛋白高維生素飲

5、食，保證足夠熱量6、潛在并發(fā)癥：感染性休克、低氧血癥、中毒性腸麻痹，高血壓急 癥。護(hù)理措施： （1）密切觀察生命體征及意識(shí)狀況；（2）密切觀察皮膚、黏膜狀況有無(wú)發(fā)紺、肢端濕冷；（3）如出現(xiàn)生命體征等異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)處 理。7、焦慮：與健康狀況的改變、病情危重有關(guān) 護(hù)理措施： （1）關(guān)心體貼病人（2）與病人和家屬共同制定和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，消除誘因， 定期進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉， 合理用藥，減輕癥狀增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心8、疼痛：頭痛 與血壓升高有關(guān) 護(hù)理措施：減少引起或加重頭痛的因素：為病人提供安靜、溫暖、舒 適的環(huán)境，頭痛時(shí)臥床休息，抬高床頭，改變體位的動(dòng)作要慢。9、有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈、視力模糊、意識(shí)改變或發(fā)生直立性低血 壓有關(guān)。護(hù)理措施：（1）避免受傷：定時(shí)測(cè)量血壓及時(shí)記錄，有與頭暈、視力 模糊、意識(shí)改變等癥狀時(shí)，應(yīng)囑病人臥床休息。（2）直立性低血壓的預(yù)防和處理。遵醫(yī)囑用藥，告知病人 避免久站。10、知識(shí)缺乏：與病員及家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān) 護(hù)理措施：（1）講解慢性阻塞性