護理質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案-2016年修訂

1、護理質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務(wù)行為，滿足以患者為中心的護 理要求，提高護理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿 意度，進一步完善護理質(zhì)量監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，順利通過二屮評審特制訂 本方案。一、質(zhì)量管理的目的通過開展護理質(zhì)量控制管理工作，使護理人員在業(yè)務(wù)行為活動、思想、職業(yè) 道德等方面符合客觀的要求，促進內(nèi)涵建設(shè)，保證和提高護理質(zhì)量，滿足患者的 需求，同時有利于發(fā)現(xiàn)問題，進一步改進工作。二、質(zhì)量管理宗旨提高服務(wù)質(zhì)量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。三、質(zhì)量管理方針（-）“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，提高患 者滿

2、意度。（二）在護理實踐中，持續(xù)地改進護理服務(wù)過程和效果，不斷提高護理質(zhì)量, 保證醫(yī)療護理安全。四、護理質(zhì)量與安全管理指標(biāo)1、護理核心制度落實率100% （合格分90分）2、急救物品和藥品管理完好率100% （98分合格）3、分級護理合格率$90% （90分合格）4、危重患者護理合格率事95%（90分合格）5、護理安全管理合格率100% （90分合格）6、危重患者風(fēng)險評估率100%7、輸血操作合格率100% （98分合格）8、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100% （100分合格）9、護理文書書寫合格率395% （95分合格）10、護理技術(shù)操作合格率295% （85分合格）11、護理理論考核合格率$95

3、% （80分合格）12、病區(qū)管理及消毒隔離合格率$95% （90分合格）13、高危患者入院時跌倒、墜床風(fēng)險評估率$95%14、高?；颊呷朐簳r壓瘡風(fēng)險評估率$95%15、年壓瘡發(fā)生率（難免、帶入除外）016、健康教育合格率90% （90分合格）17、滿意度D90% （優(yōu)質(zhì)護理滿意度295%）五、護理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu)護理質(zhì)量管理組織實行三級質(zhì)控管理模式，即護理部質(zhì)控組、科護士長質(zhì) 控組、病區(qū)質(zhì)控組組成三級質(zhì)量控制體系。（一）成立了護理質(zhì)量與安全管理委員會組織結(jié)構(gòu)：主任漳志副主任：鄒國英委員：胡其紅許財鳳封小蓮熊國鳳吳衛(wèi)英姜小英解秀梅外科：大護理單元三級控制和管理，并設(shè)大（三）各級質(zhì)控組人員1、護理

4、部質(zhì)控:胡其紅鄒國英許財鳳封小蓮熊國鳳2、大科質(zhì)控:大內(nèi)科： 熊國鳳張國花曾淑華胡月華劉歡歡吳衛(wèi)英 大外科： 封小蓮章曉華江 虹解秀梅姜小英邱仙紅 特殊科室：許財鳳李 琴胡莉莉黃 芳付敬3、病區(qū)質(zhì)控內(nèi)一科：熊國鳳江文英張海燕內(nèi)二科：曾淑華付艷霞吳小鳳內(nèi)三科：胡月華朱雙雙感染科：劉歡歡姚秀華外一科：江虹黃紅英嚴(yán)才英外1二科:章曉華劉小婷黃曉蘭婦產(chǎn)科（產(chǎn)房）：封小蓮 姜小英游琪華 曾 珍劉延兒科：張國花張永紅徐玲新生兒：吳衛(wèi)英鄒燕群廖睿平手術(shù)室：解秀梅陳偉群羅紅英五官科：邱仙紅張金英章蘭花門急診科：許財鳳付敏黃興愛重癥科:胡莉莉胡美華供應(yīng)室：黃芳曾小英席永紅血透室：李琴黃財花六. 各級質(zhì)控小組職責(zé)

5、（一）護理部質(zhì)控管理小組職責(zé)特殊対曇皴釋蹲齬r護理工作計劃、工作重點提聽每月將護理質(zhì)控存在問題在全院護士長會議上進行反饋，并組織討論,改措施以促進全院護理質(zhì)量的提升。整改屛譜賢度在全院護士會議上反饋護理質(zhì)控工作情況（存在問題、原因分析、（二）大科護理質(zhì)控小組職責(zé)1、大科質(zhì)量控制小組由科護士長、各科護士長組成，科護士長為組長。?理部月JI戈黠現(xiàn)為 題進行分析，4、每月對片區(qū)檢查的問題有二級護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄，并上報護理部。、.心,5、對分管片區(qū)每周護理質(zhì)量檢查及行政查房中發(fā)現(xiàn)問題均進行整改后效果 跖O（三）病區(qū)質(zhì)控小組職責(zé)1、病區(qū)質(zhì)量控制小組曲護士長、責(zé)任組長或業(yè)務(wù)骨干等組成，護士長是科 室護

6、理質(zhì)量的第一責(zé)任人。2、根據(jù)護理部統(tǒng)一制定的各項工作制度，崗位職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、工作程 序等，定期對科室護理質(zhì)量進行監(jiān)控,并做好記錄。3、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對所在科室的危重病人護理、護理文書書寫、 急救物品、病房管理、醫(yī)院感染、健康宣教、護理制度和崗位職責(zé)落實執(zhí)行等 情況進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)和指正質(zhì)量中存在的問題,進行原因分析、總結(jié)，將意見或 建議及時反饋給護士長。4、每月召開質(zhì)控小組會議，分析科室護理質(zhì)量中存在的問題，提出修訂計 劃，以不斷提高科室護理質(zhì)量和水平。5、定期對科室發(fā)生的護理差錯進行討論、分析和鑒定，提出整改意見與 防范措施。七、各級質(zhì)量控制（-）護理部護理質(zhì)量控制：仃反項。翩

7、鶴交離翊訓(xùn)糠濰Bill壕II鱷 對誦siMsora塞瀑皆簪關(guān)輟轉(zhuǎn)?曲實情況（二）大科護理質(zhì)量控制：及時蜜磁現(xiàn)慟爾鐵邃在問題 冊臓碌!2（三）病區(qū)護理質(zhì)量控制:2、護士長每日分四個時段對本科護理工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時指正。八、護理質(zhì)量持續(xù)改進方案（-）不斷完善醫(yī)院、大科、病區(qū)的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。（二）不斷完善和修訂護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。（三）認(rèn)真組織對各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、并落實。（四）各級質(zhì)量控制小組應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，按計劃定期進行質(zhì)量檢查，將護士長LI標(biāo)管理的各項指標(biāo)進行量化，并用數(shù)據(jù)體現(xiàn)護理質(zhì)量。（五）加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和

8、改進。1、落實入院患者自理能力評分分級,制定護理級別，落實圧瘡、跌倒風(fēng)險、 管道脫落的評估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)主率，降低患者發(fā)生跌 倒、墜床、管道脫落等意外事件的發(fā)生。2、進行全院圍手術(shù)期護理的護理查房，保障手術(shù)患者的安全。3、落實各?？苹颊叩陌踩獿I標(biāo)管理。4、完善并修訂突發(fā)悄況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實行預(yù)警 報告。（六）病區(qū)質(zhì)量控制小組及時將檢查結(jié)果匯總后上報科護士長，科護士長將 大科護理質(zhì)控情況匯總上報護理部，護理部每月針對全院普遍存在及突出問題進 行原因分析，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改，效果跟蹤。（七）各級質(zhì)控組針對專項問題采取根本原因分析、運用PDCA等管理工具 進行專項改進。（八）鼓勵不良事件的主動上報。1、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)，實行多種渠道上報護理不良事件。2、建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對主動上報的護理隱患、缺陷進行獎 勵。3、每半年匯總各種護理不良事件并進行分析，為臨床護理工作提供參考, 避免類似錯誤的反復(fù)發(fā)生。（九）加強護理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。1、對護理人員儀表、語言、行為進行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。2、加大對服務(wù)不規(guī)范的護理人員